El glioma del nervio óptico (glioma de la vía óptica) es un tipo de glioma que se origina en el nervio óptico. En sentido estricto, se refiere a gliomas que ocurren en el nervio óptico anterior al quiasma óptico. En sentido amplio, incluye gliomas que surgen en cualquier lugar a lo largo de toda la vía óptica, incluso posterior al quiasma.
Histológicamente, la mayoría son astrocitomas pilocíticos benignos (grado I de la OMS). Sin embargo, se han reportado algunos casos malignos. Aproximadamente el 70% ocurre en la infancia, lo que lo convierte en una enfermedad rara que representa aproximadamente el 0.5–5% de los tumores cerebrales pediátricos.
Existe una fuerte asociación con la neurofibromatosis tipo 1 (NF1, enfermedad de von Recklinghausen), y aproximadamente el 20–30% de los casos de glioma del nervio óptico se asocian con NF1. Por el contrario, el glioma del nervio óptico es la lesión orbitaria más común en pacientes con NF1.
Tipo localizado en el nervio óptico intraorbitario
Forma de presentación más frecuente. Los síntomas principales son pérdida visual unilateral y proptosis.
Localizado en el nervio óptico intraorbitario; la observación es el manejo básico. Se ha reportado regresión espontánea en casos asociados con NF1.
Tipo de infiltración quiasmática
Tipo que infiltra el quiasma óptico.
Causa deterioro visual bilateral y su manejo es complejo. Ocurre con frecuencia a edades tempranas; se debe evaluar la extensión al hipotálamo.
Tipo de vía óptica/hipotalámico
Tipo que se extiende desde detrás del quiasma hasta el hipotálamo.
Puede asociarse con anomalías endocrinas (trastornos del crecimiento, pubertad precoz, etc.). Se requiere coordinación con neurocirugía y endocrinología para el tratamiento.
La clasificación según antecedentes genéticos incluye el tipo asociado a NF1 (aproximadamente el 30% de todos los casos) y el tipo esporádico (aproximadamente el 70%). En el tipo asociado a NF1 también se observa afectación bilateral.
Los niños pequeños no se quejan de pérdida de visión por sí mismos. Por lo tanto, los padres o cuidadores a menudo notan estrabismo (especialmente esotropía) y llevan al niño al oftalmólogo por primera vez.
La pérdida de visión unilateral sin estrabismo es aún más difícil de detectar. En algunos casos, ya hay atrofia óptica en la primera visita.
Los gliomas ópticos bilaterales son más comunes en niños de edad temprana. Se detectan por primera vez debido a movimientos oculares anormales o comportamientos de “no ver”, y la discapacidad visual puede ser grave.
La proptosis no es evidente y no hay dolor.
En el glioma óptico, los niños pequeños no pueden percibir ni quejarse de pérdida de visión, por lo que el estrabismo (especialmente la esotropía) a menudo es el síntoma inicial que lleva a la consulta oftalmológica. Para los niños diagnosticados con estrabismo, especialmente el estrabismo unilateral, es importante considerar el glioma óptico y realizar una evaluación completa que incluya agudeza visual, fondo de ojo y estudios de imagen.
El examen de fondo de ojo a menudo revela los siguientes hallazgos:
En casos asociados a NF1 (neurofibromatosis tipo 1), se presentan los siguientes hallazgos sistémicos:
Hallazgos en TC:
Hallazgos en RM (requiere evaluación detallada):
Los pacientes con NF1 tienen un riesgo significativamente mayor de glioma óptico, y el 20-30% de todos los casos de glioma óptico se asocian con NF11). Tras el diagnóstico de NF1, se recomienda un seguimiento oftalmológico periódico como cribado de glioma óptico. Por el contrario, cuando se descubre un glioma óptico en un niño, es importante comprobar si se cumplen los criterios diagnósticos de NF1 en todos los casos.
A continuación se muestran los principales ítems de los criterios diagnósticos de NF1 (neurofibromatosis tipo 1)2).
| Hallazgo | Criterio |
|---|---|
| Manchas café con leche | ≥6 (niños: diámetro mayor ≥5 mm; después de la pubertad: diámetro mayor ≥15 mm) |
| Neurofibromas | ≥2 (cualquier tipo) o ≥1 neurofibroma plexiforme |
| Nódulos de Lisch en el iris | ≥2 |
| Lesiones óseas características | Displasia del ala del esfenoides o adelgazamiento de la cortical de huesos largos |
| Glioma óptico | ≥1 |
| Efélides axilares o inguinales | Presentes |
| Familiar de primer grado | Con diagnóstico confirmado de NF1 |
El diagnóstico confirmado de NF1 requiere cumplir al menos 2 de los criterios anteriores.
La RM es superior a la TC para evaluar la extensión del tumor y es esencial para un examen completo.
| Hallazgo | Detalle |
|---|---|
| Imagen potenciada en T1 | Muestra hipointensidad |
| Realce con Gd-DTPA | Agrandamiento uniforme con fuerte realce |
| acodamiento hacia abajo | Característico en casos asociados a NF1 (acodamiento hacia abajo del nervio óptico) |
| Evaluación de extensión intracraneal | Confirmar la extensión intracraneal a través del conducto óptico y la presencia de tumor en el quiasma óptico y el hipotálamo |
Meningioma de la vaina del nervio óptico
Diagnóstico diferencial más importante.
Común en mujeres adultas, puede asociarse a NF2. La TC/RM muestra un signo de vía de tranvía característico, útil para diferenciar del glioma óptico.
Neuritis óptica
A menudo de inicio agudo, con dolor al movimiento ocular.
La RM muestra realce del nervio óptico, pero el aumento de tamaño es leve. Suele mejorar con tratamiento con esteroides.
Otros diagnósticos diferenciales:
El glioma óptico muestra aumento uniforme y curvatura hacia abajo (downward kinking), que se puede distinguir claramente del signo de la vía del tranvía (tram-track sign) del meningioma de la vaina del nervio óptico.
El glioma óptico es un tumor benigno (astrocitoma pilocítico) común en niños, a menudo asociado con NF1. La TC/RM muestra un aumento uniforme del nervio óptico y curvatura hacia abajo. El meningioma de la vaina del nervio óptico es más común en mujeres adultas, a veces asociado con NF2, y se diferencia por el signo de la vía del tranvía (calcificación o realce a lo largo de la vaina del nervio óptico) en TC/RM.
Dado que el tumor es benigno y común en niños, si está confinado al nervio óptico intraorbitario, no se realiza resección quirúrgica ni radioterapia en principio. La observación cuidadosa con imágenes periódicas (RM cada 3-6 meses) es la política básica.
Antes se realizaba cirugía, pero debido al alto riesgo de ceguera irreversible, ahora se tiende a evitar la resección quirúrgica. En casos asociados con NF1, se ha informado regresión espontánea, por lo que se realiza una observación especialmente cuidadosa.
Cuando se produce deterioro visual o progresión tumoral, la quimioterapia combinada con carboplatino y vincristina (terapia CV) se utiliza como tratamiento de primera línea estándar3)4).
Régimen estándar de terapia CV (p. ej., COG A9952):
La tasa de respuesta objetiva (remisión parcial más estabilización) de la terapia CV se informa en 60-80%4).
Opciones de segunda línea:
Se considera en casos progresivos resistentes a quimioterapia. Sin embargo, en niños, existe preocupación por el riesgo de cáncer secundario, disfunción endocrina (irradiación cercana al hipotálamo) y efectos cognitivos, por lo que se tiende a evitarla en la medida de lo posible.
Actualmente, se tiende a evitar la resección quirúrgica agresiva.
Situaciones en las que se puede considerar la cirugía:
El hallazgo histopatológico del glioma óptico es el astrocitoma pilocítico (WHO Grado I) benigno. Es fundamentalmente diferente de los gliomas de alto grado como el glioblastoma multiforme (WHO Grado IV).
Las células tumorales muestran una morfología característica con prolongaciones celulares bipolares y contienen fibras de Rosenthal. Se originan a partir de las células gliales (astrocitos) del nervio óptico y comprimen y reemplazan el nervio óptico desde el interior.
Los gliomas de la vía óptica asociados a la neurofibromatosis tipo 1 (NF1) son causados por mutaciones en el gen NF1 (cromosoma 17q11.2).
En los astrocitomas pilocíticos esporádicos (no asociados a NF1), se observa con frecuencia el gen de fusión BRAF-KIAA1549. Este gen de fusión también activa la vía MAPK y promueve el crecimiento tumoral.
Algunos casos presentan la mutación BRAF V600E, y los casos con esta mutación tienden a tener un mayor grado de malignidad6).
La mayoría de los gliomas de la vía óptica son de bajo grado y muestran un crecimiento lento. El tumor agranda el nervio óptico desde el interior y provoca una angulación (angulación hacia abajo) del nervio óptico dentro de la órbita. El agrandamiento uniforme y la angulación hacia abajo en la RM son puntos clave para el diagnóstico por imagen.
Casos limitados a la órbita:
Casos con infiltración quiasmática/hipotalámica:
Pronóstico vital:
Pronóstico funcional:
El pronóstico visual no es uniforme; coexisten casos progresivos y estables, por lo que se requiere una evaluación longitudinal de la función visual además del tamaño tumoral. Algunos casos muestran deterioro visual a pesar de hallazgos estables en RM, y los casos asociados a NF1 pueden presentar regresión espontánea. 1, 8, 9)
Se ha informado la eficacia de los inhibidores de MEK para gliomas de bajo grado asociados a NF1.
En el ensayo SPRINT (Fase II), selumetinib mostró una tasa de respuesta objetiva del 66% para gliomas de bajo grado progresivos asociados a NF1 (neurofibromas plexiformes) 7). Se está investigando su aplicación en gliomas de bajo grado asociados a NF1, incluidos los gliomas de la vía óptica.
Para gliomas de bajo grado pediátricos con mutación BRAF V600E, se está evaluando la terapia combinada de dabrafenib + trametinib en ensayos clínicos 6). En casos con fusión BRAF-KIAA1549 positiva, la eficacia de los inhibidores de BRAF es limitada.
Con la llegada de los inhibidores de MEK y BRAF, se está produciendo un cambio desde la quimioterapia convencional (régimen CV) hacia un tratamiento personalizado basado en perfiles moleculares 8). En el futuro, la selección del tratamiento basada en perfiles de mutaciones genéticas (fusión BRAF, BRAF V600E, mutación NF1, etc.) podría estandarizarse.
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