Defecto Pupilar Aferente Relativo (RAPD)

Puntos clave de un vistazo

El RAPD no es una “enfermedad” independiente, sino un “signo clínico” detectado mediante la prueba de luz oscilante.
Indica la presencia de daño unilateral o asimétrico en la retina o el nervio óptico (anterior al cuerpo geniculado lateral) de un lado.
Las opacidades de los medios transparentes como las cataratas no producen RAPD positivo, y en principio, las lesiones posteriores al quiasma óptico tampoco lo producen.
Dado que la tasa de discordancia entre examinadores en la prueba manual alcanza el 39%, la evaluación objetiva con un pupilómetro digital es útil para mejorar la precisión.
No existe un tratamiento específico para el RAPD en sí mismo; el tratamiento se dirige a la enfermedad causal.
En el síndrome compartimental orbitario, que requiere urgencia, un RAPD positivo es un criterio de indicación para descompresión de emergencia.

1. ¿Qué es el Defecto Pupilar Aferente Relativo (RAPD)?

El defecto pupilar aferente relativo (relative afferent pupillary defect; RAPD) es un signo clínico detectado mediante la prueba de la linterna oscilante (Swinging flashlight test), en la que se estimula alternativamente cada ojo con luz. Se usa casi como sinónimo de pupila de Marcus Gunn. Es un hallazgo importante que indica la presencia de daño unilateral o asimétrico en la retina o el nervio óptico (anterior al cuerpo geniculado lateral) de un lado.

El RAPD es una de las pruebas oftalmológicas más básicas realizadas por neurólogos, oftalmólogos y optometristas, y es útil para el diagnóstico temprano de muchas enfermedades importantes como la neuritis óptica y la esclerosis múltiple. El diagnóstico erróneo de la enfermedad del nervio óptico en etapas tempranas puede conducir a una pérdida irreversible de la visión.

A continuación se muestran los principios importantes.

Los casos bilaterales y simétricos no son RAPD: El daño igual en ambos lados no produce asimetría, resultando en un APD bilateral.
Las opacidades de los medios transparentes no producen RAPD positivo: Las lesiones que bloquean la entrada de luz, como cataratas o hemorragia vítrea, no producen RAPD positivo si la vía aferente pupilar no está directamente dañada.
Las lesiones posteriores al quiasma óptico generalmente no producen RAPD positivo: Sin embargo, debido a que el tracto óptico contiene más fibras cruzadas que no cruzadas, las lesiones del tracto óptico pueden causar un RAPD leve en el ojo contralateral.

Q ¿La presencia de cataratas afecta el resultado de la prueba de RAPD?

Las opacidades de los medios transparentes como las cataratas reducen la cantidad de luz que ingresa al ojo, pero no dañan directamente la vía aferente pupilar, por lo que el RAPD no es positivo. Si el RAPD es positivo incluso con cataratas severas, existe una alta probabilidad de que haya una enfermedad subyacente del nervio óptico o la retina.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

El RAPD no es un “síntoma” que el paciente perciba, sino un “signo” que el médico detecta mediante la exploración. Lo que el paciente percibe son síntomas causados por la enfermedad subyacente, que comúnmente incluyen los siguientes.

Disminución de la agudeza visual: Ocurre en neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica, etc.
Dolor ocular o dolor con el movimiento ocular: Presente en aproximadamente el 60% de los casos de neuritis óptica.
Defectos del campo visual: Escotoma central, escotoma centrocecal, etc.
Anomalías de la visión cromática: Especialmente embotamiento del rojo (característico de la neuritis óptica).

Signos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en la exploración)

Dilatación pupilar durante la prueba de luz alternante: La pupila se dilata (o el grado de constricción se reduce) a pesar de que se ilumina el ojo afectado. Este es el hallazgo esencial de un RAPD positivo.
Reflejo fotomotor directo disminuido: En el lado afectado, la velocidad de constricción pupilar se enlentece y la amplitud de la respuesta disminuye.
No se produce anisocoria: Debido a que la anomalía está en la vía aferente, las respuestas directa y consensual son casi iguales en condiciones de apertura binocular, por lo que no se produce anisocoria en reposo.
Diferenciación de trastornos de la vía eferente: En trastornos de la vía eferente como la parálisis del nervio oculomotor, el ojo afectado está constantemente dilatado y no se contrae al iluminarlo. En el RAPD, ambos ojos se contraen cuando se ilumina el ojo sano (porque la vía eferente es normal).

3. Causas y factores de riesgo

Causas del nervio óptico

Neuritis óptica desmielinizante: Más común en EM, NMOSD y MOGAD.

Neuropatía óptica isquémica: NA-AION, arteritis de células gigantes.

Neuropatía óptica compresiva: Enfermedad tiroidea ocular, tumores orbitarios, lesiones hipofisarias.

Glaucoma: Cuando hay daño asimétrico severo.

Retiniana y otras causas

Enfermedades retinianas isquémicas: CRVO, CRAO, etc.

Desprendimiento de retina: Desprendimiento macular o que afecta dos o más cuadrantes.

Tumores intraoculares: Lesiones metastásicas, melanoma.

Ambliopía: Casos severos (agudeza visual 20/400 o peor).

Las causas del nervio óptico son las más comunes. Las enfermedades representativas se muestran a continuación.

Neuritis óptica desmielinizante: Edad de aparición 15–45 años, más común en mujeres.
- Neuritis óptica asociada a MOG-IgG (MOGAD): Dolor ocular con movimiento 86%, edema del disco óptico 86%. La pérdida visual es severa pero la recuperación es buena (mal pronóstico con agudeza visual 20/200 o peor en 5–14%) ²⁾.
- Neuritis óptica con anticuerpos anti-AQP4 positivos: Aproximadamente el 10% de las neuritis ópticas idiopáticas. Proporción mujer:hombre 9:1. Resistente a esteroides y mal pronóstico.
Neuropatía óptica metastásica: Metástasis orbitaria de cáncer de mama, etc. La metástasis del nervio óptico representa el 4.5% de las metástasis oculares. La aparición ocurre en promedio 4.5–6.5 años después del diagnóstico primario ¹⁾.
Síndrome compartimental orbitario: RAPD positivo es un criterio de indicación para descompresión de emergencia. En un caso de hematoma del recto lateral posparto, el RAPD positivo motivó cantotomía lateral y evacuación del hematoma, con mejoría de la agudeza visual de no percepción de luz (NPL) a 6/6 ³⁾.
Tuberculoma coroideo: Las lesiones intraoculares asociadas con tuberculosis miliar también pueden causar RAPD ⁴⁾.
Neuropatía óptica inducida por fármacos: Causada por etambutol, etc. La RM con contraste no muestra realce del nervio óptico.
Neuropatía óptica nutricional: Deficiencia de vitamina B12 y B1.

Q ¿El RAPD será positivo incluso si ambos ojos tienen el mismo grado de enfermedad retiniana?

En la enfermedad retiniana bilateral simétrica, el RAPD no aparece. Si no hay diferencia en la entrada de luz entre los ojos izquierdo y derecho, no se produce dilatación pupilar durante la prueba de luz alternante. Es importante entender que el RAPD es una prueba que detecta la “diferencia (asimetría) entre izquierda y derecha”.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Prueba de luz alternante (Swinging flashlight test)

Se puede realizar con una linterna de bolsillo. No requiere equipo especial, es simple, rápido y de alto valor diagnóstico.

Detalles del procedimiento:

Realizar en una habitación con poca luz después de la adaptación a la oscuridad.
Haga que el paciente fije la vista en un objeto lejano.
Con una linterna brillante (o lámpara de hendidura portátil), ilumine alternativamente cada ojo desde abajo durante aproximadamente 2 segundos.
Observe solo la pupila del ojo que está siendo iluminado.
Normal: Al moverse rápidamente al otro ojo, se observa una constricción adecuada similar.
RAPD positivo: Cuando la luz se mueve al ojo afectado, no se produce el reflejo de luz y ambos ojos se dilatan (o el grado de constricción se reduce claramente).

Nota: Es importante dirigir la fuente de luz desde el mismo ángulo (preferiblemente desde el frente) para ambos ojos. La iluminación oblicua puede causar fácilmente falsos positivos.

Limitaciones de la prueba

La tasa de discordancia entre examinadores en la evaluación manual alcanza el 39%. La detección de diferencias sutiles entre los ojos se vuelve difícil en casos de color de iris oscuro, anisocoria, pupilas pequeñas o trastornos de la vía eferente.

Cuantificación del RAPD

Método del filtro de densidad neutra (ND): Realice la prueba de la linterna oscilante con un filtro ND colocado frente al ojo sano, y cuantifique el RAPD por la densidad del filtro en la que desaparece. También es útil para evaluar la respuesta al tratamiento.
Clasificación subjetiva: Clasificación basada en la constricción inicial y la redilatación posterior de cada pupila. Se considera que tiene una precisión de cuantificación equivalente al método del filtro ND.

Pupilografía digital

La evaluación objetiva y cuantitativa mediante dispositivos de video infrarrojo es posible, compensando las limitaciones de la evaluación manual. Se utiliza un marco mecánico que aísla completamente cada ojo, con estimulación LED de color completo y grabación en tiempo real de ambos segmentos anteriores con una cámara de alta resolución. Se puede obtener información detallada como la velocidad de dilatación y el área pupilar, que no se puede medir a simple vista. Los dispositivos disponibles en Japón incluyen el Iriscorder Dual C-10641 (selección de dos longitudes de onda: azul 470 nm y rojo 635 nm, registro binocular simultáneo) y el ET-200 (dos cámaras, LED multicolor de tres colores).

Diagnóstico diferencial

La diferenciación de los trastornos de la vía eferente (parálisis del nervio oculomotor, midriasis traumática) es la más importante. En los trastornos de la vía eferente, el ojo afectado está siempre dilatado, e incluso con la estimulación luminosa indirecta del ojo sano, el ojo afectado no se contrae. En el RAPD, ambos ojos se contraen cuando se estimula el ojo sano, lo que es una diferencia clave.
Pupila de Argyll Robertson: Presenta disociación luz-cerca pero es bilateral y severamente miótica.
Pupila tónica (pupila de Adie): Reflejo de luz disminuido o ausente, reflejo de cerca conservado y reacción tónica. Muestra hipersensibilidad por denervación a la pilocarpina al 0.125%.

Q ¿Se puede cuantificar el grado de RAPD?

La cuantificación es posible mediante el método del filtro ND. Se expresa por la densidad del filtro a la que desaparece el RAPD cuando se coloca frente al ojo sano (por ejemplo, 0.3 unidades logarítmicas), y también se puede utilizar para monitorear la evolución del tratamiento. La pupilografía digital permite una cuantificación objetiva utilizando múltiples parámetros como la velocidad de dilatación y el área pupilar.

5. Tratamiento estándar

No existe un tratamiento específico para el RAPD en sí. El tratamiento se dirige a la enfermedad causal. El pronóstico depende de la enfermedad subyacente.

Neuritis óptica idiopática (neuritis óptica típica)

Se espera recuperación visual en más del 90% de los casos. Incluso sin tratamiento, la mejoría comienza dentro de las 3 semanas del inicio en aproximadamente el 80% de los casos.

Terapia de pulso de esteroides: Metilprednisolona 1,000 mg/día por vía intravenosa durante 3 días.
No se administra prednisona oral después del pulso (terapia de mantenimiento) (contraindicado debido al aumento de la tasa de recaídas).
La monoterapia oral con corticosteroides no se realiza porque aumenta la posibilidad de recurrencia de la neuritis óptica.
Si la respuesta es insuficiente: considerar un segundo pulso después de un intervalo de 4 a 5 días.
Excluir infecciones como hepatitis B antes de la administración sistémica de esteroides.
Si la agudeza visual corregida es relativamente buena: la administración oral de mecobalamina 1,500 μg/día (fuera de indicación) y observación es una opción.

Neuritis óptica con anticuerpos anti-AQP4 positivos

Alta resistencia al tratamiento con esteroides. Se maneja como parte del trastorno del espectro de la NMDA, requiriendo colaboración con neurología.

Neuritis óptica asociada a MOG-IgG (MOGAD) ²⁾

Fase aguda: Metilprednisolona intravenosa (IVMP), seguida de reducción gradual de prednisona oral (1 a 3 meses).
Si IVMP es ineficaz: plasmaféresis o IVIG.
Inmunoterapia a largo plazo: Limitada a casos recurrentes. Rituximab, azatioprina, micofenolato de mofetilo, o IVIG mensual (puede tener el mayor efecto de reducción de recaídas).
Alrededor de la mitad recurren, pero la recuperación visual es generalmente buena (mal pronóstico de 20/200 o peor en 5–14%).

Neuritis Óptica Infecciosa

Para la sífilis y otras infecciones, se priorizan los antibióticos sobre los esteroides.

Síndrome Compartimental Orbitario³⁾

RAPD positivo más pérdida visual es indicación de descompresión urgente. Se realiza cantotomía lateral y cantólisis inferior. Si el hematoma es localizado, puede ser necesario drenaje quirúrgico guiado por imagen.

Q ¿Existe un medicamento para tratar el RAPD en sí?

El RAPD no es una enfermedad en sí misma, sino un “signo” que refleja el grado de daño del nervio óptico o la retina; por lo tanto, no existe un tratamiento específico para el RAPD en sí. El principio es diagnosticar la causa subyacente y proporcionar el tratamiento correspondiente (p. ej., terapia de pulso de esteroides para la neuritis óptica).

6. Fisiopatología y Mecanismos Detallados

Circuito Neural del Reflejo Pupilar a la Luz

Vía aferente: Retina → nervio óptico → quiasma óptico (se bifurca a lados ipsilateral y contralateral) → abandona la vía visual principal antes del cuerpo geniculado lateral → núcleo pretectal del mesencéfalo → núcleos de Edinger-Westphal (EW) bilaterales
Vía eferente: Núcleo EW → nervio oculomotor → ganglio ciliar → nervios ciliares cortos → músculo esfínter de la pupila → miosis

Mecanismo del RAPD

Si la cantidad de constricción pupilar al estimular un ojo es menor que al estimular el otro ojo, indica una diferencia en la entrada visual entre ambos ojos. Dado que las respuestas directa y consensual son casi iguales, no se produce anisocoria bajo visión binocular. La diferencia en la respuesta entre el lado afectado y el sano solo se hace evidente con la estimulación alternante.

Relación del quiasma y el tracto óptico

En el quiasma óptico, las fibras cruzadas (aproximadamente 53%) superan en número a las no cruzadas. Las lesiones del tracto óptico pueden causar RAPD leve en el ojo contralateral. En la hemianopsia homónima debida a daño del tracto óptico, el RAPD ocurre en el ojo con pérdida del campo visual temporal (retina nasal = campo visual temporal = fibras cruzadas).

Disociación de la respuesta de cerca

Las fibras supranucleares para la respuesta de cerca hacia el núcleo de Edinger-Westphal discurren más ventralmente que las fibras aferentes del reflejo luminoso. La proporción de neuronas para el reflejo luminoso y la acomodación en el ganglio ciliar es de 3:97, por lo que incluso si el reflejo luminoso está alterado, la constricción pupilar debida a la respuesta de cerca tiende a conservarse.

Fisiopatología de cada enfermedad causal (resumen)

Neuritis óptica desmielinizante: La destrucción de la vaina de mielina altera la conducción nerviosa en el nervio óptico.
Neuritis óptica anti-AQP4 positiva: Los anticuerpos más el complemento atacan a los astrocitos. Los astrocitos del nervio óptico y el quiasma expresan altamente AQP4.
MOGAD: MOG-IgG se dirige a la glicoproteína de la mielina de oligodendrocitos ²⁾.
Neuropatía óptica isquémica: Degeneración axonal debido a la alteración del flujo sanguíneo al nervio óptico.
Neuropatía óptica compresiva: Daño axonal y lesión de la mielina por compresión física.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Avances en la pupilometría digital

La pupilografía digital mediante dispositivos de video infrarrojo elimina las limitaciones de la prueba manual tradicional (sesgo del examinador, subjetividad, reproducibilidad) y proporciona una cuantificación objetiva, registro y mejora cualitativa del seguimiento del RAPD. Con el desarrollo de sistemas basados en computadoras personales, la medición precisa de la pupila, antes solo posible en instituciones especializadas, está estando disponible en la práctica clínica general.

Esclarecimiento de la enfermedad asociada a MOG-IgG (MOGAD)²⁾

La MOGAD se está estableciendo como una entidad patológica independiente de la EM y la NMOSD con anticuerpos anti-AQP4 positivos. La neuritis óptica es el síntoma inicial más común en adultos, y el dolor de cabeza precede a los ataques en aproximadamente la mitad de los casos. La positividad persistente de MOG-IgG puede ser un factor predictivo de recaída, pero la positividad transitoria conlleva un bajo riesgo de recaída. La inmunoterapia óptima a largo plazo no está establecida, y continúan los estudios prospectivos internacionales.

8. Referencias

Shahrudin NFH, Muhammed J, Wan Hitam WH. Infiltrative Optic Neuropathy in Advanced Breast Carcinoma. Cureus. 2023;15(12):e50994.
Leishangthem L, Beres S, Moss HE, Chen JJ. A Tearfully Painful Darkness. Surv Ophthalmol. 2021;66(3):543-549.
Hurley DJ, Murphy R, Farrell S. Spontaneous postpartum lateral rectus haemorrhage. BMJ Case Rep. 2022;15:e248133.
Jojo V, Singh P, Samanta RP, Ahmad R. Unilateral Choroidal Granuloma and a Pupillary Abnormality in a Case of Miliary Tuberculosis: A Dilemma for the Physician. Cureus. 2022;14(9):e28713.