Pupila de Argyll Robertson

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• La pupila de Argyll Robertson (AR) es una anomalía pupilar caracterizada por la tríada de miosis, pérdida del reflejo a la luz y conservación del reflejo de cerca (disociación luz-cerca).
• La causa clásica es la neurosífilis (tabes dorsal), pero en la actualidad a menudo se asocia con diabetes, enfermedad cerebrovascular y enfermedades desmielinizantes.
• Generalmente bilateral, con forma irregular de la pupila.
• La disociación luz-cerca sin miosis se distingue como “pupila AR pseudo”.
• La falta de respuesta a la pilocarpina en baja concentración (0.1%) es un punto importante de diferenciación con la pupila de Adie.
• La serología de sífilis (TPHA, RPR) es esencial para el diagnóstico.
• El tratamiento se dirige a la enfermedad subyacente (neurosífilis, diabetes, esclerosis múltiple, etc.), y la recuperación de los hallazgos pupilares suele ser difícil.

1. ¿Qué es la pupila de Argyll Robertson?

La pupila de Argyll Robertson (AR) es una entidad clínica caracterizada por miosis, pérdida del reflejo luminoso y preservación del reflejo de acomodación (disociación luz-cerca)^1,5). A menudo se acompaña de forma irregular de la pupila. Generalmente es bilateral y no se asocia con defectos de la vía visual¹⁾.

El nombre de la enfermedad proviene del oftalmólogo escocés Douglas Moray Cooper Lamb Argyll Robertson, quien la describió por primera vez en 1869 en pacientes con neurosífilis²⁾. En ese momento, se reconoció como un signo ocular importante de la tabes dorsal.

Distinción conceptual de la pupila AR pseudo: Los casos que muestran disociación luz-cerca sin miosis se denominan “pupila de Argyll Robertson pseudo” y se utilizan como uno de los conceptos de enfermedad que indican anomalías neurológicas. La pupila AR verdadera y la pupila AR pseudo difieren en las causas subyacentes y la fisiopatología, por lo que el diagnóstico diferencial es importante^3,5).

Q ¿La pupila AR siempre ocurre en ambos ojos?

A

Generalmente es bilateral, pero puede presentarse asimétricamente al inicio dependiendo de la enfermedad subyacente. En la neurosífilis clásica, la bilateralidad es típica y es un criterio diagnóstico importante.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

El diagnóstico de la pupila AR se basa en la confirmación de los siguientes tres signos principales.

Tres signos principales (hallazgos clínicos)

1. Miosis Pupilas pequeñas bilateralmente incluso en penumbra. La miosis marcada es característica, con constricción pupilar persistente independientemente de la iluminación. La combinación de disociación luz-cerca y miosis distingue la pupila AR de otros trastornos de disociación luz-cerca.

2. Pérdida del reflejo fotomotor Tanto el reflejo fotomotor directo como el indirecto (de convergencia) están ausentes o marcadamente disminuidos. No se observa respuesta pupilar con una linterna durante la prueba de luz habitual.

3. Preservación del reflejo de near La constricción durante la convergencia y la acomodación se conserva. Cuando el paciente fija un objeto cercano, la pupila se contrae, y esta disociación entre el reflejo fotomotor y el de near (disociación luz-cerca) sirve como criterio diagnóstico.

Hallazgos adicionales

• Anomalía de la forma pupilar: A menudo irregularmente redonda
• Bilateralidad: Generalmente afectación bilateral simétrica o asimétrica
• Agudeza visual: Generalmente preservada (sin afectación de la vía visual)

Diferencias con la pupila AR pseudo

Hallazgo	Pupila AR verdadera	Pupila AR pseudo
Tamaño pupilar	Miosis (pupila pequeña)	Normal a midriasis leve
Reflejo fotomotor	Ausente	Ausente
Reflejo de acomodación	Conservado	Conservado
Causas típicas	Neurosífilis, diabetes mellitus	Pupila tectal, síndrome de Parinaud

Q ¿La visión es normal incluso con una pupila AR?

A

La pupila AR en sí misma no daña la vía visual (nervio óptico, radiación óptica, corteza visual), por lo que la visión generalmente se conserva. Sin embargo, si la enfermedad subyacente (neurosífilis, diabetes, esclerosis múltiple, etc.) afecta el nervio óptico u otras estructuras, puede ocurrir deterioro visual.

3. Causas y factores de riesgo

Se cree que la lesión responsable de la pupila AR se encuentra en el mesencéfalo dorsal, particularmente en el área pretectal. Las lesiones en esta área dañan selectivamente la vía del reflejo luminoso.

Causas clásicas

La neurosífilis (tabes dorsal, parálisis general progresiva) es históricamente la causa más famosa y es casi sinónimo de pupila AR ^1,2). En el tabes dorsal, se produce desmielinización de los cordones posteriores y raíces posteriores, y como parte de las lesiones del sistema nervioso central asociadas con el tabes dorsal, se afecta el área pretectal del mesencéfalo ²⁾. En la era anterior a los antibióticos, la neurosífilis a menudo tenía resultados graves, y la pupila AR era un signo físico importante.

Causas modernas

En los últimos años, las causas distintas a la neurosífilis se han vuelto más comunes.

• Diabetes mellitus: Como parte de la neuropatía autonómica diabética, puede aparecer una pupila similar a la AR.
• Trastornos cerebrovasculares: Infarto o hemorragia alrededor del mesencéfalo que daña el área pretectal
• Enfermedades desmielinizantes: Lesiones desmielinizantes como la esclerosis múltiple (EM) que afectan el mesencéfalo

Hallazgos especiales en casos avanzados

En parálisis progresiva, si la lesión se extiende ventralmente más allá de la lesión responsable de la pupila de Argyll Robertson, la vía del reflejo de cerca también puede dañarse. Como resultado, tanto el reflejo fotomotor como el reflejo de cerca desaparecen, y puede presentarse “miosis espástica” (spastic miosis). Este hallazgo indica extensión ventral de la lesión y tiene importancia pronóstica.

Q ¿Puede ocurrir pupila de Argyll Robertson por causas distintas a la sífilis?

A

En la actualidad, la diabetes, los trastornos cerebrovasculares y las enfermedades desmielinizantes (como la esclerosis múltiple) son las causas principales. Aunque la sífilis es ciertamente sospechosa como etiología, incluso si la serología para sífilis es negativa, es necesario buscar otras enfermedades causales.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

En el diagnóstico de la pupila de Argyll Robertson, es importante confirmar la miosis y la disociación fotomotor-reflejo de cerca, así como buscar la enfermedad subyacente.

Exploraciones esenciales

1. Examen pupilar

   • Medición del diámetro pupilar en habitación iluminada y oscura
   • Evaluación del reflejo fotomotor directo y consensual (prueba con linterna)
   • Evaluación del reflejo de cerca (prueba de convergencia: hacer que el paciente fije un objeto cercano y observar la constricción pupilar)

2. Serología para sífilis (TPHA, RPR): Prueba esencial en todos los casos sospechosos de pupila de Argyll Robertson

3. Glucosa en sangre y HbA1c: Para descartar o evaluar diabetes

4. RMN (cerebro, mesencéfalo): Evaluación de tumores, desmielinización y lesiones vasculares alrededor del acueducto cerebral y el área pretectal

Diagnóstico farmacológico (prueba de pilocarpina a baja concentración)

La prueba de pilocarpina a baja concentración es útil para diferenciar entre la pupila AR y la pupila de Adie (pupila tónica)³⁾.

• Pupila AR: No muestra miosis con la instilación de pilocarpina al 0.1%³⁾
• Pupila de Adie: Miosis con la instilación de pilocarpina al 0.1% (debido a hipersensibilidad por denervación)³⁾

Nota diagnóstica

En la pupila tónica (pupila de Adie) se observa hipersensibilidad por denervación, y se produce miosis con concentraciones bajas de agentes parasimpaticomiméticos (pilocarpina al 0.1% o mecolil al 2.5%) que fisiológicamente no tienen efecto farmacológico. La pupila AR no muestra esta respuesta farmacológica, lo que constituye un punto importante de diferenciación.

Diagnóstico diferencial

A continuación se comparan las enfermedades representativas que presentan disociación luz-cerca.

Pupila AR

Lesión: Área pretectal del mesencéfalo

Tamaño pupilar: Miosis, bilateral

Reflejo fotomotor: Ausente

Reflejo de acomodación: Conservado

Pilocarpina a baja concentración: Sin respuesta

Complicaciones: Sífilis, diabetes, desmielinización

Pupila de Adie (pupila tónica)

Lesión: Ganglio ciliar (periférico)

Tamaño pupilar: Midriasis, a menudo unilateral

Reflejo fotomotor: Ausente o disminuido

Reflejo de acomodación: Conservado (tónico, lento)

Pilocarpina de baja concentración: Miosis (hipersensibilidad)

Complicaciones: Ausencia de reflejos tendinosos

Pupila tectal

Lesión: Área pretectal del mesencéfalo hasta la comisura posterior

Tamaño pupilar: Midriasis moderada, bilateral

Reflejo fotomotor: Ausente

Reflejo de acomodación: Conservado

Pilocarpina de baja concentración: Sin respuesta

Complicaciones: A menudo asociado con síndrome de Parinaud

La pupila de Argyll Robertson ocurre en lesiones dorsales del mesencéfalo como tumores pineales o esclerosis múltiple. A diferencia de la pupila AR, presenta midriasis moderada en lugar de miosis, y a menudo se acompaña de trastornos del movimiento ocular (síndrome de Parinaud como parálisis de la mirada hacia arriba).

La pupila de Adie es un trastorno del ganglio ciliar (periférico), generalmente unilateral con midriasis, y la hipersensibilidad a la pilocarpina en baja concentración (hipersensibilidad por denervación) es la base para el diagnóstico diferencial.

Q ¿En qué se diferencia la pupila AR de la pupila de Adie?

A

Los tres puntos principales de diferenciación son el tamaño pupilar (miosis vs midriasis), la lateralidad (bilateral vs a menudo unilateral) y la respuesta a la pilocarpina en baja concentración (sin respuesta vs constricción). Las lesiones también difieren: la pupila AR es central (área pretectal del mesencéfalo), mientras que la pupila de Adie es periférica (ganglio ciliar).

5. Tratamiento estándar

No existe un tratamiento directo para la pupila AR en sí; el enfoque básico es tratar la enfermedad subyacente.

Tratamiento según la causa

Para neurosífilis La penicilina G intravenosa en dosis altas es el tratamiento estándar. El tratamiento hospitalario se realiza en colaboración con neurología e infectología. El tratamiento puede detener la progresión de la sífilis, pero es poco probable que los hallazgos pupilares se recuperen.

Para diabetes El control glucémico estricto suprime la progresión de la neuropatía autonómica diabética. Es importante continuar el tratamiento según el objetivo de HbA1c.

Para enfermedades desmielinizantes (p. ej., esclerosis múltiple) Terapia con altas dosis de esteroides para exacerbaciones agudas y terapias modificadoras de la enfermedad (TME: interferón beta, fingolimod, etc.) para el manejo a largo plazo. La colaboración con neurología es esencial.

Puntos importantes en el tratamiento

El tratamiento de la enfermedad subyacente puede prevenir la progresión de la lesión, pero los hallazgos pupilares (miosis, pérdida del reflejo luminoso) que se presentan como pupila AR a menudo persisten después del tratamiento. Al explicar a los pacientes, es importante transmitir de antemano que “la pupila es difícil de recuperar incluso con tratamiento”.

Q ¿La pupila volverá a la normalidad con el tratamiento?

A

El tratamiento de la enfermedad subyacente puede prevenir la progresión de la lesión, pero la miosis y la pérdida del reflejo luminoso que ocurren como pupila AR generalmente no se recuperan. Incluso después del tratamiento para neurosífilis (penicilina G), los hallazgos pupilares a menudo persisten, y no es realista establecer la normalización de los hallazgos pupilares como objetivo del tratamiento.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado

Para comprender la patogenia de la pupila de AR, es importante conocer el trasfondo anatómico de la vía del reflejo luminoso y la vía del reflejo de cerca.

Vía del reflejo luminoso

El circuito neural del reflejo luminoso sigue la siguiente vía.

Retina → Nervio óptico → Quiasma óptico → Tracto óptico → Núcleo pretectal del mesencéfalo → Núcleo de Edinger-Westphal (EW) → Ganglio ciliar → Nervios ciliares cortos posteriores → Músculo esfínter de la pupila

En esta vía, la transmisión de señales desde el núcleo pretectal al núcleo de EW constituye el punto de relevo central del reflejo luminoso.

Vía del reflejo de cerca

El circuito del reflejo de cerca (miosis asociada con convergencia y acomodación) va desde la corteza cerebral (corteza visual y lóbulo frontal) hasta el mesencéfalo, pero su vía descendente discurre ligeramente ventral al núcleo pretectal para alcanzar el núcleo de EW.

Patogenia de la pupila de AR

La lesión responsable de la pupila de AR se localiza en el mesencéfalo dorsal y el área pretectal. Esta lesión provoca los siguientes cambios.

Mecanismo de pérdida del reflejo luminoso Debido a que se bloquea la señal del núcleo pretectal al núcleo de EW, el núcleo de EW no se activa con la estimulación luminosa y el músculo esfínter de la pupila no se contrae^2,3).

Mecanismo de la miosis Al mismo tiempo, también se dañan las fibras inhibitorias supranucleares hacia el núcleo de EW. Normalmente, la inhibición supranuclear desde la corteza cerebral regula la actividad del núcleo de EW, pero al eliminarse esta inhibición, el núcleo de EW se excita de forma continua, provocando una contracción sostenida del músculo esfínter de la pupila, lo que resulta en miosis²⁾.

Razón de la preservación del reflejo de cerca La vía del reflejo de cerca discurre ligeramente ventral al área pretectal, por lo que se libra de las lesiones en el área pretectal. Por lo tanto, las señales al núcleo de EW asociadas con la convergencia y la acomodación se conservan, permitiendo la miosis en respuesta a estímulos de cerca^2,5).

Mecanismo de la miosis espástica

Cuando la lesión se extiende ventralmente, como en la parálisis general progresiva, la vía del reflejo de cerca también se daña. Tanto el reflejo luminoso como el reflejo de cerca se pierden, y solo persiste la alteración de la inhibición supranuclear sobre el núcleo de EW, lo que resulta en una miosis sostenida (miosis espástica).

Mecanismo de la pupila similar a AR diabética

En la pupila similar a AR asociada con neuropatía autonómica diabética, además del daño extenso de los nervios autónomos periféricos, se cree que están involucradas anomalías funcionales del sistema nervioso autónomo central. El grado de miosis suele ser más leve.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)

Para pacientes: Léalo atentamente

El siguiente contenido se encuentra actualmente en etapa de investigación o a nivel de informes de casos, y no es un tratamiento estándar disponible en hospitales generales. Es información de referencia para el desarrollo médico futuro.

Renovada atención a la pupila de AR debido al resurgimiento de la sífilis

En los últimos años, se ha informado un resurgimiento mundial de la sífilis y, con ello, los casos de pupila de AR causada por neurosífilis están atrayendo una atención renovada ^1,4). En comparación con la época en que se pensaba que la sífilis estaba en declive, el significado diagnóstico de la pupila de AR está siendo reevaluado por los oftalmólogos y neurólogos modernos. Lemarie et al. (2019) informaron el caso de un hombre de 57 años que había sido diagnosticado con histeria durante cinco años debido a un trastorno de la marcha, pero luego presentó paraplejía, dolor neuropático y úlceras por presión, y fue diagnosticado definitivamente con neurosífilis desencadenada por una pupila de AR izquierda, lo que indica que esta enfermedad aún se pasa por alto fácilmente en la actualidad ⁴⁾.

Neuropatía autonómica diabética y pupila similar a AR

El concepto de pupila similar a AR asociada con neuropatía autonómica diabética se está organizando. Puede diferir patológicamente de la pupila de AR clásica, y el establecimiento de criterios de evaluación sistemáticos para la neuropatía autonómica pupilar en la diabetes es un desafío.

Necesidad de diferenciación sistemática de la pseudo pupila de AR

Se requiere el desarrollo de algoritmos de diagnóstico diferencial sistemático para enfermedades que presentan pseudo pupila de AR, como lesiones del mesencéfalo, pupila tectal y síndrome de Parinaud ^2,3). En particular, la combinación con diagnóstico por imágenes para la detección temprana de tumores pineales, tumores de células germinales, etc., es importante, y se espera el desarrollo de futuras guías de diagnóstico.

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8. Referencias

1. Dichter SL, Khan Suheb MZ, Shubert GS. Argyll Robertson Pupil. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [Updated 2024 Jan 31]. PMID: 30725864. Bookshelf ID: NBK537179.

2. Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-138. PMID: 16845316. doi:10.1097/01.wno.0000222971.09745.91

3. Kawasaki AK. Diagnostic Approach to Pupillary Abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-1022. PMID: 25099106. PMCID: PMC10563972. doi:10.1212/01.CON.0000453306.42981.94

4. Lemarie B, Matt M, Deconinck L, Perronne C, Dinh A, Davido B. All eyes on him: Argyll Robertson pupil in late syphilis. Int J Infect Dis. 2019;83:1-2. PMID: 30904677. doi:10.1016/j.ijid.2019.03.023

5. Thompson HS. Light-near dissociation of the pupil. Ophthalmologica. 1984;189(1-2):21-23. PMID: 6472802.