Pupil Argyll Robertson

Sekilas pandang

Poin penting penyakit ini

• Pupil Argyll Robertson (AR) adalah kelainan pupil dengan tiga tanda utama: miosis, hilangnya refleks cahaya, dan refleks akomodasi yang dipertahankan (disosiasi cahaya-akomodasi).
• Penyebab klasik adalah neurosifilis (tabes dorsalis), namun saat ini sering terkait dengan diabetes, penyakit serebrovaskular, dan penyakit demielinasi.
• Biasanya bilateral, disertai kelainan bentuk pupil (tidak bundar).
• Disosiasi cahaya-dekat tanpa miosis dibedakan sebagai “pupil AR pseudo”.
• Tidak responsif terhadap pilokarpin konsentrasi rendah (0,1%) merupakan poin penting untuk membedakan dari pupil Adie.
• Tes serologi sifilis (TPHA, RPR) wajib untuk diagnosis.
• Pengobatan ditujukan pada penyakit penyebab (neurosifilis, diabetes, multiple sclerosis, dll.), dan perbaikan temuan pupil biasanya sulit.

1. Apa itu pupil Argyll Robertson?

Pupil Argyll Robertson (AR) adalah konsep penyakit dasar yang ditandai dengan miosis, hilangnya refleks cahaya, namun konstriksi pupil terhadap respons dekat masih dipertahankan (disosiasi cahaya-dekat)^1,5). Sering disertai kelainan bentuk pupil (tidak bundar). Biasanya bilateral, dan tidak disertai gangguan jaras penglihatan¹⁾.

Nama penyakit ini berasal dari dokter mata Skotlandia Douglas Moray Cooper Lamb Argyll Robertson, yang pertama kali mendeskripsikannya pada tahun 1869 pada pasien neurosifilis²⁾. Saat itu, ini dianggap sebagai temuan mata penting pada tabes dorsalis.

Perbedaan konseptual dari pupil AR pseudo: Jika hanya terdapat disosiasi cahaya-dekat tanpa miosis, disebut “pupil Argyll Robertson pseudo” dan digunakan sebagai salah satu konsep penyakit yang menunjukkan kelainan neurologis. Penyebab dan patofisiologi berbeda antara pupil AR sejati dan pseudo, sehingga diferensiasi diagnostik penting^3,5).

Q Apakah pupil AR selalu terjadi bilateral?

A

Biasanya bilateral, tetapi tergantung penyakit penyebab, dapat asimetris pada tahap awal. Pada neurosifilis klasik, bilateral adalah tipikal dan menjadi salah satu dasar diagnostik penting.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Diagnosis pupil AR didasarkan pada konfirmasi tiga serangkai utama berikut.

Tiga serangkai utama (temuan klinis)

1. Miosis Menunjukkan pupil kecil bilateral bahkan di tempat gelap. Miosis berat merupakan ciri khas, pupil terus-menerus mengecil terlepas dari pencahayaan. Kombinasi disosiasi cahaya-dekat dan miosis menjadi dasar untuk membedakan pupil AR dari penyakit disosiasi cahaya-dekat lainnya.

2. Hilangnya refleks cahaya Refleks cahaya langsung dan tidak langsung (konvergensi) keduanya hilang atau sangat berkurang. Tidak ada respons pupil pada pemeriksaan cahaya biasa dengan senter.

3. Terpeliharanya respons dekat Konstriksi pupil saat konvergensi dan akomodasi tetap ada. Saat pasien diminta melihat objek dekat, pupil dapat terlihat mengecil, dan kontras dengan hilangnya refleks cahaya (disosiasi cahaya-dekat) menjadi dasar diagnosis.

Temuan tambahan

• Kelainan bentuk pupil: Sering berbentuk tidak bulat
• Bilateral: Biasanya lesi bilateral simetris atau asimetris
• Ketajaman penglihatan: Umumnya terpelihara (tanpa gangguan jaras penglihatan)

Perbedaan dengan pupil AR semu

Temuan	Pupil AR sejati	Pupil AR semu
Diameter pupil	Miosis (pupil kecil)	Normal hingga midriasis ringan
Refleks cahaya	Hilang	Hilang
Refleks akomodasi	Normal	Normal
Penyebab klasik	Neurosifilis, diabetes melitus	Pupil tektal, sindrom Parinaud

Q Apakah penglihatan tetap normal meskipun terdapat pupil AR?

A

Pupil AR sendiri tidak mengganggu jaras penglihatan (saraf optik, radiasi optik, korteks visual), sehingga penglihatan biasanya tetap normal. Namun, jika penyakit penyebab (neurosifilis, diabetes melitus, multiple sclerosis, dll.) mengenai saraf optik, dapat terjadi gangguan penglihatan.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Lesi yang bertanggung jawab untuk pupil AR diyakini berada di mesensefalon dorsal, khususnya area pretectal. Lesi di area ini secara selektif mengganggu jaras refleks cahaya.

Penyebab Klasik

Neurosifilis (tabes dorsalis, paralisis umum) secara historis merupakan penyebab paling terkenal dan hampir identik dengan pupil AR ^1,2). Pada tabes dorsalis, terjadi demielinasi pada kolumna posterior dan akar posterior, dan area pretectal mesensefalon terganggu sebagai bagian dari lesi sistem saraf pusat yang menyertai tabes dorsalis ²⁾. Pada era sebelum antibiotik, neurosifilis sering berakhir fatal, dan pupil AR merupakan tanda fisik yang penting.

Penyebab Modern

Dalam beberapa tahun terakhir, penyebab selain neurosifilis semakin sering ditemukan.

• Diabetes melitus: Pupil seperti AR (AR-like pupil) dapat muncul sebagai bagian dari neuropati otonom diabetik.
• Gangguan serebrovaskular: Infark atau perdarahan di sekitar mesensefalon yang merusak area pretectal
• Penyakit demielinasi: Lesi demielinasi seperti multiple sclerosis (MS) yang meluas ke mesensefalon

Temuan Khusus pada Kasus Lanjut

Pada kasus lanjut seperti paralysis progresif, ketika lesi meluas ke ventral dari lesi yang bertanggung jawab atas pupil AR, jalur refleks akomodasi juga terganggu. Akibatnya, baik refleks cahaya maupun refleks akomodasi menghilang, dan dapat terjadi “spastik miosis” (spastic miosis). Temuan ini menunjukkan perluasan lesi ke ventral dan memiliki signifikansi prognostik.

Q Apakah pupil AR dapat terjadi selain akibat sifilis?

A

Di era modern, diabetes, gangguan serebrovaskular, dan penyakit demielinasi (seperti multiple sclerosis) menjadi penyebab utama. Meskipun sifilis dicurigai sebagai penyebab, bahkan jika tes serologi sifilis negatif, pencarian penyebab lain tetap diperlukan.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Dalam diagnosis pupil AR, konfirmasi miosis dan disosiasi refleks cahaya-akomodasi, serta pencarian penyakit penyebab sangat penting.

Pemeriksaan Wajib

1. Pemeriksaan pupil

   • Pengukuran diameter pupil di ruang terang dan gelap
   • Konfirmasi refleks cahaya langsung dan tidak langsung (metode senter pena)
   • Konfirmasi refleks akomodasi (tes konvergensi: fiksasi objek dekat dan amati konstriksi pupil)

2. Tes serologi sifilis (TPHA, RPR): Pemeriksaan wajib pada semua kasus yang dicurigai pupil AR

3. Gula darah dan HbA1c: Untuk menyingkirkan atau mengevaluasi diabetes melitus

4. MRI (otak dan otak tengah): Evaluasi tumor, demielinasi, dan lesi vaskular di sekitar akuaduktus serebri dan area pretectal

Diagnosis Farmakologis (Tes Pilokarpin Konsentrasi Rendah)

Tes pilokarpin konsentrasi rendah berguna untuk membedakan pupil AR dan pupil Adie (tonik pupil)³⁾.

• Pupil AR: Tidak menunjukkan miosis terhadap tetes pilokarpin 0,1%³⁾
• Pupil Adie: Mengalami miosis dengan tetes pilokarpin 0,1% (karena hipersensitivitas denervasi)³⁾

Catatan Diagnostik

Pada tonik pupil (pupil Adie), terjadi hipersensitivitas denervasi, sehingga miosis terjadi dengan obat parasimpatomimetik konsentrasi rendah (pilokarpin 0,1% atau mekolil 2,5%) yang secara fisiologis tidak menimbulkan efek farmakologis. Pupil AR tidak menunjukkan respons farmakologis seperti ini, yang merupakan poin diferensiasi penting.

Diagnosis Banding

Berikut adalah perbandingan penyakit representatif yang menunjukkan disosiasi refleks cahaya-akomodasi.

Pupil AR

Lesi: Area pretectal otak tengah

Diameter pupil: Miosis, bilateral

Refleks cahaya: Hilang

Refleks akomodasi: Terjaga

Pilokarpin konsentrasi rendah: Tidak responsif

Komplikasi: Sifilis, diabetes, demielinasi

Pupil Adie (Pupilotonus)

Lesi: Ganglion siliaris (perifer)

Diameter pupil: Midriasis, sering unilateral

Refleks cahaya: Hilang atau melemah

Refleks akomodasi: Terjaga (tonik, lambat)

Pilokarpin konsentrasi rendah: Miosis (hipersensitif)

Komplikasi: Hilangnya refleks tendon

Pupil Tektal

Lesi: Area pretectal mesensefalon ~ komisura posterior

Diameter pupil: Midriasis sedang, bilateral

Refleks cahaya: Hilang

Refleks akomodasi: Terjaga

Pilokarpin konsentrasi rendah: Tidak ada respons

Komplikasi: Sering sindrom Parinaud

Pupil Argyll Robertson terjadi akibat lesi dorsal otak tengah seperti tumor kelenjar pineal atau multiple sclerosis. Berbeda dengan pupil AR, tidak disertai miosis tetapi midriasis sedang, dan sering disertai gangguan gerakan mata (sindrom Parinaud seperti paralisis tatap ke atas).

Pupil Adie adalah gangguan ganglion siliaris (perifer), umumnya unilateral dengan midriasis, dan hipersensitivitas terhadap pilokarpin konsentrasi rendah (denervasi hipersensitivitas) menjadi dasar diagnosis banding.

Q Apa perbedaan pupil AR dan pupil Adie?

A

Tiga poin utama perbedaan: diameter pupil (miosis vs midriasis), lateralitas (bilateral vs unilateral), dan respons terhadap pilokarpin konsentrasi rendah (tidak responsif vs miosis). Lokasi lesi juga berbeda: pupil AR sentral (area pretectal mesensefalon), pupil Adie perifer (ganglion siliaris).

5. Metode Pengobatan Standar

Tidak ada terapi langsung untuk pupil AR itu sendiri, prinsip dasarnya adalah mengobati penyakit penyebab.

Pengobatan Berdasarkan Penyebab

Pada kasus neurosifilis Terapi standar adalah penisilin G dosis tinggi intravena. Perawatan dilakukan di rumah sakit dengan kerja sama dokter saraf dan penyakit infeksi. Perjalanan sifilis dapat dihentikan, namun perbaikan temuan pupil sulit diharapkan.

Pada kasus diabetes Kontrol gula darah ketat menghambat progresi neuropati otonom diabetik. Penting untuk melanjutkan pengobatan sesuai target HbA1c.

Pada kasus penyakit demielinasi (misalnya multiple sclerosis) Pada eksaserbasi akut, digunakan terapi steroid dosis tinggi; pada manajemen jangka panjang, digunakan obat modifikasi penyakit (DMT: interferon beta, fingolimod, dll). Kerja sama dengan dokter saraf sangat penting.

Hal Penting dalam Pengobatan

Meskipun pengobatan penyakit penyebab dapat mencegah progresi lesi, temuan pupil yang muncul sebagai pupil AR (miosis, hilangnya refleks cahaya) sering menetap setelah pengobatan. Penting untuk memberi tahu pasien sebelumnya bahwa “pupil sulit kembali normal meskipun diobati”.

Q Apakah pupil akan kembali normal setelah pengobatan?

A

Pengobatan penyakit penyebab dapat mencegah progresi lesi, namun miosis dan hilangnya refleks cahaya akibat pupil AR biasanya tidak pulih. Bahkan setelah pengobatan neurosifilis (penisilin G), temuan pupil sering menetap, dan normalisasi temuan pupil tidak realistis sebagai target terapi.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Untuk memahami mekanisme terjadinya pupil Argyl Robertson, penting untuk memahami latar belakang anatomi jalur refleks cahaya dan jalur reaksi dekat.

Jalur Refleks Cahaya

Sirkuit saraf refleks cahaya mengikuti jalur berikut:

Retina → Nervus optikus → Kiasma optikum → Traktus optikus → Nukleus pretectal (pretectal nucleus) di otak tengah → Nukleus Edinger-Westphal (EW) → Ganglion siliaris → Nervus siliaris posterior pendek → Muskulus sfingter pupil

Dalam jalur ini, transmisi sinyal dari nukleus pretectal ke nukleus EW merupakan titik relay sentral refleks cahaya.

Jalur Reaksi Dekat

Jalur reaksi dekat (miosis yang menyertai konvergensi dan akomodasi) berjalan dari korteks serebri (korteks visual dan lobus frontal) menuju otak tengah, tetapi jalur desendensnya berjalan sedikit lebih ventral dari nukleus pretectal untuk mencapai nukleus EW.

Mekanisme Terjadinya Pupil Argyl Robertson

Lesi yang bertanggung jawab untuk pupil Argyl Robertson terletak di bagian dorsal otak tengah dan area pretectal. Lesi ini menyebabkan perubahan berikut:

Mekanisme Hilangnya Refleks Cahaya Karena sinyal dari nukleus pretectal ke nukleus EW terputus, nukleus EW tidak teraktivasi oleh rangsangan cahaya, sehingga sfingter pupil tidak berkontraksi ^2,3).

Mekanisme Miosis Pada saat yang sama, serat inhibisi supranuklear yang menuju nukleus EW juga rusak. Biasanya, inhibisi supranuklear dari korteks serebri dan lainnya mengatur aktivitas nukleus EW, tetapi ketika inhibisi ini hilang, nukleus EW menjadi terus-menerus tereksitasi, menyebabkan kontraksi terus-menerus sfingter pupil → timbul miosis ²⁾.

Alasan Reaksi Dekat Tetap Ada Jalur reaksi dekat berjalan sedikit lebih ventral dari area pretectal, sehingga terhindar dari lesi area pretectal. Oleh karena itu, sinyal ke nukleus EW yang menyertai konvergensi dan akomodasi tetap terjaga, sehingga miosis mungkin terjadi sebagai respons terhadap rangsangan dekat ^2,5).

Mekanisme Miosis Spastik

Ketika lesi meluas ke ventral pada kasus seperti paralisis progresif, jalur reaksi dekat juga terganggu. Baik refleks cahaya maupun reaksi dekat hilang, dan hanya gangguan inhibisi supranuklear pada nukleus EW yang tersisa → timbul miosis persisten (miosis spastik).

Mekanisme Pupil Mirip AR Diabetik

Pada pupil mirip AR yang terkait dengan neuropati otonom diabetik, selain gangguan luas pada saraf otonom perifer, disfungsi sistem saraf otonom pusat juga diduga berperan. Derajat miosis seringkali lebih ringan.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau tingkat laporan kasus, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk pengembangan medis di masa depan.

Perhatian Kembali pada Pupil AR Seiring Peningkatan Sifilis

Dalam beberapa tahun terakhir, peningkatan sifilis telah dilaporkan secara global, dan seiring dengan itu, kasus pupil AR yang disebabkan oleh neurosifilis kembali menjadi perhatian ^1,4). Dibandingkan dengan era ketika sifilis dianggap menurun, signifikansi diagnostik pupil AR bagi dokter mata dan saraf modern sedang dievaluasi kembali. Lemarie dkk. (2019) melaporkan kasus seorang pria berusia 57 tahun yang didiagnosis histeria dengan gangguan berjalan selama 5 tahun, kemudian mengalami paraplegia, nyeri neuropatik, dan luka tekan, dan didiagnosis pasti dengan neurosifilis setelah ditemukan pupil AR mata kiri, menunjukkan bahwa penyakit ini masih mudah terlewatkan di era modern ⁴⁾.

Neuropati Otonom Diabetik dan Pupil Mirip AR

Konsep pupil mirip AR yang terkait dengan neuropati otonom diabetik sedang diorganisir. Patofisiologinya mungkin berbeda dari pupil AR klasik, dan penetapan kriteria evaluasi sistematis untuk gangguan pupil otonom pada diabetes merupakan tantangan.

Perlunya Diferensiasi Sistematis Pupil AR Palsu

Diperlukan pengembangan algoritma diferensiasi sistematis untuk penyakit yang menunjukkan pupil AR palsu seperti lesi otak tengah, pupil tektal, dan sindrom Parinaud ^2,3). Kombinasi dengan pencitraan diagnostik untuk deteksi dini tumor pineal, tumor sel germinal, dll. sangat penting, dan penyusunan pedoman diagnostik di masa depan diharapkan.

---

8. Referensi

1. Dichter SL, Khan Suheb MZ, Shubert GS. Argyll Robertson Pupil. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [Updated 2024 Jan 31]. PMID: 30725864. Bookshelf ID: NBK537179.

2. Thompson HS, Kardon RH. The Argyll Robertson pupil. J Neuroophthalmol. 2006;26(2):134-138. PMID: 16845316. doi:10.1097/01.wno.0000222971.09745.91

3. Kawasaki AK. Diagnostic Approach to Pupillary Abnormalities. Continuum (Minneap Minn). 2014;20(4 Neuro-ophthalmology):1008-1022. PMID: 25099106. PMCID: PMC10563972. doi:10.1212/01.CON.0000453306.42981.94

4. Lemarie B, Matt M, Deconinck L, Perronne C, Dinh A, Davido B. All eyes on him: Argyll Robertson pupil in late syphilis. Int J Infect Dis. 2019;83:1-2. PMID: 30904677. doi:10.1016/j.ijid.2019.03.023

5. Thompson HS. Light-near dissociation of the pupil. Ophthalmologica. 1984;189(1-2):21-23. PMID: 6472802.