Pupil Adie (Pupil Tonik)

Poin Penting Sekilas

Pupil Adie adalah gangguan pada ganglion siliaris sistem saraf parasimpatis, yang menyebabkan refleks cahaya menghilang atau melemah, namun refleks akomodasi tetap terjaga.
Sekitar 80% kasus bersifat unilateral, dan lebih sering terjadi pada wanita muda (20-40 tahun).
Paralisis segmental sfingter iris yang menyebabkan “gerakan seperti ulat” dan disosiasi refleks cahaya-akomodasi merupakan kunci diagnosis.
Tes tetes pilokarpin konsentrasi rendah (0,125%) menunjukkan miosis, dan positif pada sekitar 80% kasus.
Penyakit jinak, dan jika tidak ada fotofobia berat, observasi adalah dasar penanganan.
Jika disertai hilangnya refleks tendon dalam, didiagnosis sebagai sindrom Holmes-Adie, dan jika disertai gangguan berkeringat, didiagnosis sebagai sindrom Ross.
Paralisis akomodasi dapat membaik dalam beberapa bulan hingga tahun, namun pemulihan refleks cahaya biasanya tidak diharapkan.

1. Apa itu Pupil Adie?

Pupil tonik Adie (Adie tonic pupil) adalah penyakit akibat denervasi parasimpatis, di mana refleks cahaya pada pupil yang terkena menghilang atau melemah, sementara refleks akomodasi (dekat) menunjukkan miosis yang baik dan tonik.

Nama penyakit ini berasal dari William John Adie, dan dilaporkan secara independen hampir bersamaan pada tahun 1931 oleh Adie, Morgan, Symons, dan Holmes. Prevalensi adalah 2 per 1000 orang, rasio jenis kelamin 2,6:1 (sekitar 70% perempuan), dan usia rata-rata onset 32 tahun. Sekitar 80% unilateral, dan perkembangan menjadi bilateral terjadi pada tingkat 4% per tahun.

Sindrom terkait berikut ini penting:

Sindrom Holmes-Adie: Pupil Adie disertai hilangnya atau melemahnya refleks tendon dalam. Dianggap sebagai bentuk lengkap.
Sindrom Ross: Gangguan sistem saraf otonom perifer langka yang meliputi pupil Adie, hilangnya refleks tendon, ditambah hipotensi ortostatik dan gangguan berkeringat. Hanya sekitar 60 kasus telah dilaporkan dalam literatur³⁾.

Q Apakah pupil Adie hanya terjadi pada satu mata?

Sekitar 80% kasus bersifat unilateral. Namun, perkembangan menjadi bilateral terjadi pada 4% per tahun, sehingga selama observasi perlu diperhatikan perubahan pupil pada mata kontralateral.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Foto klinis pupil Adie. Menunjukkan midriasis, penurunan refleks cahaya, miosis saat akomodasi, dan miosis setelah pilokarpin encer.

Penney DC, et al. Abnormal pupils at the bedside: rapid recognition of neurologic and systemic emergencies in acute care settings. Int J Emerg Med. 2026. Figure 2. PMCID: PMC13015004. License: CC BY.

Empat foto klinis membandingkan midriasis saat istirahat, penurunan respons terhadap cahaya, miosis saat akomodasi, dan miosis setelah pilokarpin encer. Gambar ini memudahkan pemahaman visual tentang disosiasi refleks cahaya-akomodasi dan hipersensitivitas denervasi yang khas pada pupil Adie.

Gejala subjektif

Fotofobia (silau): Karena refleks cahaya terganggu, timbul ketidaknyamanan di lingkungan terang.
Penglihatan kabur, kelelahan mata, kesulitan kerja dekat: Sering disertai kelumpuhan akomodasi, menyebabkan penurunan penglihatan saat melihat dekat atau berganti fokus.
Anisokoria: Pasien menyadarinya sendiri di cermin atau diberi tahu orang lain, tidak jarang menjadi alasan kunjungan.
Kesulitan adaptasi gelap: Karena midriasis pada mata yang terkena, adaptasi terhadap perubahan pencahayaan melambat.

Temuan klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Midriasis sedang dan bentuk tidak bulat: Anisokoria menjadi jelas di tempat terang. Kelumpuhan segmental sfingter iris menyebabkan pupil berbentuk tidak teratur.
Gerakan seperti ulat: Temuan khas yang diamati dengan slit-lamp. Kontraksi segmental sfingter yang masih sehat menyebabkan iris bergelombang seperti ulat merayap.
Disosiasi refleks cahaya-akomodasi: Refleks cahaya melemah atau hilang, tetapi refleks akomodasi (miosis konvergensi) tetap ada. Saat dilatasi setelah refleks akomodasi, respons pupil tonik paling mudah diamati.
Respons tonik: Setelah miosis, diperlukan waktu lama untuk dilatasi, dan miosis bertahan lama. Inilah asal nama “tonik”.
Perubahan kronis: Awalnya midriasis menonjol, tetapi pada fase kronis, seiring dengan perkembangan regenerasi abnormal, pupil mata yang terkena cenderung menjadi lebih kecil sebaliknya.

Q Apa yang terjadi pada pupil ketika menjadi kronis?

Awalnya, pupil mata yang terkena melebar dan anisokoria dengan sisi kontralateral jelas, tetapi dalam perjalanan kronis, pupil yang terkena cenderung mengecil sebaliknya. Hal ini dianggap karena serabut saraf parasimpatis dari badan siliaris mengendalikan sfingter pupil akibat regenerasi abnormal.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Sebagian besar bersifat idiopatik (penyebab tidak diketahui), dan lesi yang bertanggung jawab adalah ganglion siliaris perifer dan nervus siliaris brevis posterior.

Penyebab yang dapat diidentifikasi meliputi:

Infeksi: Infeksi virus (herpes zoster, cacar air, influenza, dll.), infeksi bakteri (sifilis neurologis)
Trauma/Bedah: Operasi mata, trauma orbita
Komorbiditas dengan penyakit sistemik: Sindrom Fisher, ensefalitis, degenerasi serebelar spinal, diabetes, penyakit kolagen, sklerosis multipel
Lainnya: Vasospasme akibat migrain, tumor (tumor orbita, paraneoplastik)

Mengenai etiologi sindrom Ross, telah diajukan teori bahwa faktor genetik ditambah faktor lingkungan (seperti infeksi virus) berperan. Ada laporan sindrom Ross pada kembar identik dan kasus onset setelah infeksi sitomegalovirus, menunjukkan bahwa faktor genetik dan infeksi mungkin terlibat ³⁾.

Mengenai pupil tonik setelah infeksi COVID-19, sejak pandemi COVID-19, beberapa kasus onset dengan mekanisme imun telah dilaporkan, dan diakui sebagai komplikasi neuro-oftalmologis pasca infeksi ^{1, 2)}.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Jika gejala khas (paralisis segmental, gerakan seperti cacing, disosiasi refleks cahaya-akomodasi) ada, diagnosis mudah ditegakkan.

Diagnosis Farmakologis

Tes tetes pilokarpin konsentrasi rendah adalah yang paling banyak digunakan.

Konsentrasi: 0,125% (dibuat dengan mengencerkan larutan 1% dengan saline steril) atau 0,1%
Penilaian: Periksa ada tidaknya miosis 30-60 menit setelah tetes
Prinsip: Karena denervasi supersensitivitas, konsentrasi rendah yang tidak bereaksi pada mata normal menyebabkan miosis pada mata yang terkena
Sensitivitas: Positif pada sekitar 80% kasus

Diagnosis Banding

Perlu dibedakan dengan penyakit yang menunjukkan disosiasi refleks cahaya-akomodasi.

Pupil Adie

Lesi: Ganglion siliaris (perifer)

Diameter pupil: Midriasis sedang, tidak bulat

Lateralitas: Sering unilateral (sekitar 80%)

Tonisitas: Ada (miosis berlangsung lama)

Respons pilokarpin: Miosis pada konsentrasi rendah

Pupil Argyll Robertson

Lesi: Area pretektal mesensefalon (sifilis)

Diameter pupil: Miosis berat bilateral

Lateralitas: Bilateral

Tonisitas: Tidak ada

Respons pilokarpin: Tidak ada respons pada konsentrasi rendah

Pupil Tektal

Lesi: Dorsal mesensefalon (tumor pineal dll.)

Diameter pupil: Midriasis sedang

Lateralitas: Bilateral

Sindrom Parinaud: Sering menyertai

Tonisitas: Tidak ada

Diagnosis banding lainnya termasuk: regenerasi saraf abnormal setelah kelumpuhan saraf okulomotor, trauma atau tumor orbita, infeksi varicella zoster, sindrom Fisher, penyakit Charcot-Marie-Tooth, sarkoidosis neurosarcoidosis.

Pemeriksaan serologi sifilis (RPR) dan riwayat diabetes, trauma, atau penyakit neurologis membantu diagnosis. Jika dicurigai sindrom Ross, gunakan tes Minor (tes yodium-pati) untuk mendeteksi area anhidrosis ³⁾.

Q Apakah pupil Adie dapat disingkirkan jika tes tetes pilokarpin negatif?

Tidak dapat disingkirkan. Pada fase akut, denervasi hipersensitivitas belum terbentuk, sehingga hasil bisa negatif. Jika temuan klinis (gerakan seperti ulat, paralisis segmental) tipikal, pupil Adie dapat didiagnosis secara klinis meskipun tes negatif. Pemeriksaan ulang berkala juga berguna.

5. Terapi Standar

Pupil Adie adalah penyakit dengan perjalanan jinak. Pada sebagian besar pasien, penjelasan bahwa ini penyakit jinak dan observasi merupakan dasar penatalaksanaan.

Penanganan fotofobia: Pada fotofobia berat, tetes pilokarpin 0,125-0,25% topikal dapat mengurangi gejala. Fisostigmin topikal juga merupakan pilihan. Kacamata hitam atau lensa kontak berwarna juga berguna untuk meredakan fotofobia.
Penanganan paralisis akomodasi: Pada pasien dengan paralisis akomodasi persisten, penggunaan kacamata baca atau lensa bifokal kaca buram membantu.
Pada kasus sindrom Adie (dengan arefleksia tendon): Pada sindrom Holmes-Adie dengan arefleksia tendon, pertimbangkan rujukan ke neurologi.
Jika ada penyakit sistemik yang mendasari: Jika penyakit penyebab (misalnya diabetes, sifilis) teridentifikasi, prioritaskan pengobatan penyakit tersebut.

Tentang perjalanan penyakit: Paralisis akomodasi dapat membaik dalam beberapa bulan hingga tahun. Di sisi lain, refleks pupil terhadap cahaya biasanya tidak pulih. Prognosis pada kasus dengan penyakit sistemik belum tentu baik, dan manajemen penyakit primer penting.

Terapi hiperhidrosis kompensasi pada sindrom Ross: Glikopirolat topikal, krim aluminium klorida, dan injeksi toksin botulinum digunakan. Pada kasus berat yang menginginkan operasi, simpatektomi toraks juga merupakan pilihan ³⁾.

Q Apakah penglihatan membaik meskipun tanpa pengobatan?

Penglihatan kabur dan kesulitan melihat dekat akibat paralisis akomodasi dapat membaik dalam beberapa bulan hingga tahun. Namun, refleks cahaya biasanya tidak pulih, sehingga normalisasi respons pupil terhadap cahaya tidak diharapkan. Seringkali tidak menyebabkan gangguan penglihatan berat, dan merupakan penyakit jinak yang dapat diamati dengan aman.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Dua mekanisme utama berperan dalam patogenesis pupil Adie: “denervasi supersensitivitas” dan “regenerasi abnormal”.

Latar Belakang Anatomi Parasimpatis: 95% serabut parasimpatis dari nukleus Edinger-Westphal (EW) saraf okulomotor menuju ke otot siliaris (terlibat dalam akomodasi), dan 5% menuju ke sfingter pupil (terlibat dalam refleks cahaya). Rasio sel saraf yang terlibat dalam refleks cahaya dan akomodasi di ganglion siliaris adalah 3:97, yang menunjukkan bahwa serabut untuk refleks cahaya pada awalnya sedikit.

Perkembangan patogenesis berlangsung dalam urutan berikut:

Kerusakan ganglion siliaris: Ganglion siliaris atau saraf siliaris pendek posterior rusak akibat infeksi virus, trauma, atau idiopatik.
Terjadinya denervasi supersensitivitas: Setelah kerusakan, terjadi upregulasi reseptor pascasinaps, menyebabkan hipersensitivitas terhadap obat kolinergik dosis rendah. Ini menjadi dasar diagnosis farmakologis.
Regenerasi abnormal: Ketika serabut parasimpatis yang rusak beregenerasi, serabut yang seharusnya menuju otot siliaris (mayoritas) malah mempersarafi sfingter pupil. Karena jumlah serabut ke otot siliaris sekitar 30 kali lipat dari ke iris, setelah regenerasi abnormal, serabut dari otot siliaris mendominasi pupil → terjadi miosis kuat saat stimulus dekat, sementara refleks cahaya tidak pulih. Ini adalah mekanisme disosiasi refleks cahaya-akomodasi.

Penjelasan neuroanatomi disosiasi refleks cahaya-akomodasi: Serabut supranuklear ke nukleus EW untuk refleks akomodasi berjalan lebih ventral daripada serabut aferen refleks cahaya yang melewati area pretektal mesensefalon dan komisura posterior. Oleh karena itu, lesi di area pretektal (sentral) juga dapat menyebabkan disosiasi serupa, tetapi pada pupil Adie, lesi berada di ganglion siliaris (perifer), yang menjadi kunci diferensiasi.

Mekanisme terkait COVID-19: Pada pupil tonik pasca infeksi SARS-CoV-2, tiga mekanisme telah diusulkan: invasi saraf langsung virus, disfungsi endotel, dan neurotoksisitas akibat peradangan berlebihan dan pelepasan sitokin¹⁾.

Patofisiologi sindrom Ross: Neuron ganglion akar dorsal dan sistem parasimpatis diyakini memiliki asal usul yang sama dari sel krista neuralis, yang menjelaskan hilangnya refleks tendon pada sindrom Ross³⁾.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Pupil Tonik Pasca Infeksi COVID-19

Sejak pandemi COVID-19, laporan kasus pupil tonik sebagai komplikasi neuro-oftalmologi pasca infeksi terus bermunculan.

Quijano-Nieto dkk. (2021) melaporkan kasus seorang wanita berusia 36 tahun yang mengalami pupil tonik bilateral 17 hari setelah terinfeksi COVID-19 (PCR positif)¹⁾. MRI otak, tes darah, dan analisis cairan serebrospinal semuanya normal. Miosis kuat pada kedua mata dikonfirmasi dengan tetes pilokarpin 0,125%. Mekanisme imunologis diduga sebagai penyebabnya.

Gopal dkk. (2021) melaporkan kasus seorang wanita berusia 37 tahun yang mengalami pupil tonik pada mata kanan 3 minggu setelah infeksi COVID-19²⁾. Diameter pupil mata kanan 5,5 mm, terlihat gerakan seperti cacing dan kontraksi segmental. Miosis dikonfirmasi dengan tetes pilokarpin 0,1%. MRI otak dan orbita tidak menunjukkan temuan signifikan, dan respons imun pasca infeksi diduga sebagai penyebabnya.

Sindrom Ross dan Sinukleinopati

Ahmad dkk. (2022) melaporkan dua kasus sindrom Ross yang didiagnosis di fasilitas yang sama dalam waktu satu bulan³⁾. Kasus 1 (wanita 24 tahun) menunjukkan triad: pupil tonik kiri, hilangnya refleks tendon Achilles kanan, dan anhidrosis segmental hingga level T4. Kasus 2 (wanita 42 tahun) adalah “Ross syndrome plus” dengan pupil tonik bilateral, hilangnya refleks tungkai bawah, dan sindrom Horner yang menyertai.

Sindrom Ross diduga merupakan sinukleinopati seperti penyakit Parkinson, demensia tubuh Lewy, dan atrofi sistem multipel³⁾. Selain itu, sindrom Ross, sindrom Holmes-Adie, dan sindrom Harlequin mungkin merupakan fenotipe berbeda dari proses penyakit yang sama, sehingga integrasi konsep penyakit di masa depan diharapkan.

8. Referensi

Quijano-Nieto BA, Córdoba-Ortega CM. Tonic pupil after COVID-19 infection. Arch Soc Esp Oftalmol. 2021;96(7):353-355.
Gopal M, Ambika S, Padmalakshmi K. Tonic Pupil Following COVID-19. J Neuroophthalmol. 2021;41:e764-e766.
Ahmad R, Saurabh K. Two Cases of Tonic Pupil: Ross and Ross Syndrome Plus. Cureus. 2022;14(2):e22305.