مردمک آدی
ضایعه: گانگلیون مژگانی (محیطی)
قطر مردمک: میدریاز متوسط، نامنظم
طرفیت: اغلب یکطرفه (حدود 80%)
تونیک: وجود دارد (میوز طولانی مدت)
واکنش به پیلوکارپین: میوز با غلظت کم
مردمک آدی (مردمک تونیک)
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. مردمک آدی چیست؟
Section titled “1. مردمک آدی چیست؟”مردمک تونیک آدی (Adie tonic pupil) یک بیماری است که در اثر عصبزدایی پاراسمپاتیک، رفلکس نوری مردمک مبتلا از بین رفته یا کاهش مییابد، در حالی که رفلکس نزدیک (نزدیک بینی) میوز خوب و تونیک را نشان میدهد.
نام این بیماری از ویلیام جان آدی گرفته شده است و در سال 1931 توسط آدی، مورگان، سایمونز و هولمز تقریباً همزمان و به طور مستقل گزارش شد. شیوع آن 2 نفر در هر 1000 نفر است، نسبت زن به مرد 2.6:1 (حدود 70٪ زن) و میانگین سن شروع 32 سال است. حدود 80٪ موارد یکطرفه هستند و پیشرفت به دوطرفه با نرخ 4٪ در سال رخ میدهد.
سندرمهای مرتبط زیر مهم هستند:
- سندرم هولمز-آدی: مردمک آدی همراه با از بین رفتن یا کاهش رفلکسهای عمقی تاندون. به عنوان نوع کامل در نظر گرفته میشود.
- سندرم راس: یک اختلال نادر سیستم عصبی خودمختار محیطی که با مردمک آدی، از بین رفتن رفلکس تاندون، افت فشار خون ارتواستاتیک و اختلال تعریق همراه است. تاکنون حدود 60 مورد در文献 گزارش شده است3).
Q
آیا مردمک آدی فقط در یک چشم رخ میدهد؟
A
حدود 80٪ موارد یکطرفه هستند. با این حال، پیشرفت به دوطرفه شدن با نرخ سالانه 4٪ رخ میدهد، بنابراین در طول پیگیری باید به تغییرات مردمک چشم مقابل نیز توجه کرد.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
Penney DC, et al. Abnormal pupils at the bedside: rapid recognition of neurologic and systemic emergencies in acute care settings. Int J Emerg Med. 2026. Figure 2. PMCID: PMC13015004. License: CC BY.
چهار تصویر بالینی، گشادی مردمک در حالت استراحت، کاهش واکنش به تحریک نوری، انقباض در نزدیکبینی و انقباض پس از پیلوکارپین رقیق شده را مقایسه میکند. این تصاویر به درک بصری جدایی واکنش نوری-نزدیک و حساسیت بیش از حد عصبزدایی مشخصه مردمک آدی کمک میکند.
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- فوتوفوبیا (حساسیت به نور): به دلیل اختلال در رفلکس نوری، ناراحتی در محیطهای روشن ایجاد میشود.
- تاری دید، خستگی چشم و مشکل در کارهای نزدیک: اغلب با فلج تطابقی همراه است و در دید نزدیک یا تغییر فواصل، کاهش بینایی رخ میدهد.
- آنیزوکوری (عدم تقارن مردمک): بیمار ممکن است خود در آینه متوجه شود یا توسط دیگران مطلع شده و مراجعه کند.
- مشکل در تطابق با تاریکی: به دلیل گشادی مردمک چشم مبتلا، سازگاری با تغییرات نور و تاریکی به تأخیر میافتد.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”- گشادی متوسط مردمک و نامنظمی: در محیط روشن، آنیزوکوری آشکار میشود. به دلیل فلج قطعهای اسفنکتر عنبیه، مردمک شکل نامنظم پیدا میکند.
- حرکت کرممانند: یافته مشخصهای که با میکروسکوپ اسلیت لمپ مشاهده میشود. به دلیل انقباض بخشهای سالم باقیمانده اسفنکتر، عنبیه حرکات موجدار مانند حرکت کرم از خود نشان میدهد.
- جدایی واکنش نوری-نزدیک (light-near dissociation): رفلکس نوری کاهش یافته یا از بین رفته است، اما واکنش نزدیک (انقباض همگرایی) حفظ میشود. در هنگام گشاد شدن پس از واکنش نزدیک، واکنش تونیک مردمک به بهترین شکل قابل مشاهده است.
- واکنش تونیک: پس از انقباض، گشاد شدن مردمک زمان میبرد و حالت انقباض برای مدت طولانی حفظ میشود. این منشأ نام «تونیک» است.
- تغییرات مرحله مزمن: در مراحل اولیه، گشادی مردمک چشم بارز است، اما در مرحله مزمن با پیشرفت بازسازی غیرطبیعی، مردمک چشم مبتلا تمایل به کوچک شدن دارد.
Q
در صورت مزمن شدن، مردمک چشم چه تغییری میکند؟
A
در مراحل اولیه، مردمک چشم مبتلا گشاد شده و عدم تقارن مردمکی با چشم مقابل آشکار است، اما در سیر مزمن، مردمک مبتلا تمایل به کوچک شدن دارد. این به دلیل بازسازی غیرطبیعی فیبرهای پاراسمپاتیک از جسم مژگانی است که عضله اسفنکتر مردمک را عصبدهی میکنند.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”بیشتر موارد ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص) هستند و ضایعه مسئول در گانگلیون مژگانی محیطی و اعصاب مژگانی کوتاه خلفی قرار دارد.
علل قابل شناسایی شامل موارد زیر است:
- عفونتها: عفونتهای ویروسی (هرپس زوستر، آبله مرغان، آنفولانزا و غیره)، عفونتهای باکتریایی (نوروسیفلیس)
- تروما و جراحی: جراحی چشم، تروما به حدقه چشم
- همراهی با بیماریهای سیستمیک: سندرم فیشر، آنسفالیت، دژنراسیون مخچهای-نخاعی، دیابت، کلاژنوز، مولتیپل اسکلروزیس
- سایر: اسپاسم عروقی ناشی از میگرن، تومور (تومور حدقه، پارانئوپلاستیک)
در مورد اتیولوژی سندرم راس، نظریهای مطرح است که عوامل محیطی (مانند عفونت ویروسی) به زمینه ژنتیکی اضافه میشوند. گزارش سندرم راس در دوقلوهای همسان و موارد بروز پس از عفونت سیتومگالوویروس وجود دارد که نشاندهنده نقش عوامل ژنتیکی و عفونی است3).
در مورد مردمک تونیک پس از عفونت COVID-19، از زمان همهگیری کووید-19 موارد متعددی از بروز با مکانیسم ایمنی-واسطه گزارش شده است و به عنوان عارضه نورو-افتالمولوژیک پس از عفونت شناخته میشود1, 2).
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”اگر علائم معمولی (فلج قطعهای، حرکت کرممانند، تفکیک واکنش نوری و نزدیک) وجود داشته باشد، تشخیص آسان است.
تشخیص دارویی
Section titled “تشخیص دارویی”تست قطرهچشانی پیلوکارپین با غلظت پایین بیشترین استفاده را دارد.
- غلظت: 0.125% (تهیه شده با رقیقسازی محلول 1% با سالین استریل) یا 0.1%
- ارزیابی: 30 تا 60 دقیقه پس از قطره، وجود یا عدم وجود میوز (انقباض مردمک) بررسی میشود.
- اصل: به دلیل حساسیت بیش از حد عصبکشی (denervation supersensitivity)، حتی غلظت پایینی که در چشم طبیعی واکنش نشان نمیدهد، در چشم مبتلا باعث میوز میشود.
- حساسیت: در حدود 80% موارد مثبت است.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”تشخیص افتراقی عمدتاً با بیماریهایی که تفکیک واکنش نوری و نزدیک را نشان میدهند، ضروری است.
مردمک آرگیل رابرتسون
ضایعه: ناحیه پرهتکتال مغز میانی (سیفلیس)
قطر مردمک: میوز شدید دوطرفه
طرفیت: دوطرفه
تونیک: ندارد
واکنش به پیلوکارپین: بدون واکنش در غلظت کم
مردمک تکتال
ضایعه: پشتی مغز میانی (مانند تومور پینهآل)
قطر مردمک: میدریاز متوسط
طرفیت: دوطرفه
سندرم پارینود: همراهی شایع
تونیک: ندارد
سایر تشخیصهای افتراقی شامل بازسازی غیرطبیعی عصب پس از فلج عصب حرکتی چشم، ترومای اربیتال یا تومور، عفونت واریسلا زوستر، سندرم فیشر، بیماری شارکو-ماری-توث، و سارکوئیدوز عصبی است.
آزمایش سرولوژی سیفلیس (RPR)، بررسی سابقه دیابت، تروما و بیماریهای عصبی به تشخیص کمک میکند. در صورت مشکوک بودن به سندرم راس، با تست ماینر (تست ید-نشاسته) مناطق بدون تعریق شناسایی میشود 3).
Q
آیا اگر تست قطره چشمی پیلوکارپین منفی باشد، میتوان مردمک آدی را رد کرد؟
A
نمیتوان رد کرد. در مرحله حاد، حساسیت زدایی هنوز ایجاد نشده است، بنابراین ممکن است منفی باشد. اگر یافتههای بالینی (حرکت کرممانند، فلج قطعهای) معمولی باشند، حتی با تست منفی نیز میتوان از نظر بالینی مردمک آدی را تشخیص داد. انجام مجدد آزمایش به صورت دورهای نیز مفید است.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”مردمک آدی یک بیماری خوشخیم است و برای اکثر بیماران، توضیح کافی در مورد «خوشخیم بودن بیماری» و پیگیری به عنوان رویکرد اصلی است.
- مدیریت فوتوفوبیا: در صورت فوتوفوبی شدید، تجویز موضعی قطره چشمی پیلوکارپین ۰٫۱۲۵ تا ۰٫۲۵٪ میتواند علائم را کاهش دهد. تجویز موضعی فیزوستیگمین نیز گزینهای است. استفاده از عینک آفتابی یا لنزهای تماسی رنگی نیز برای کاهش فوتوفوبی مفید است.
- مدیریت فلج تطابقی: برای بیمارانی که فلج تطابقی پایدار دارند، استفاده از عینک مطالعه یا لنزهای دوکانونی مات کمککننده است.
- در صورت سندرم آدی (همراه با فقدان رفلکس تاندونی): در سندرم هولمز-آدی همراه با فقدان رفلکس تاندونی، ارجاع به متخصص مغز و اعصاب در نظر گرفته شود.
- در صورت وجود بیماری زمینهای سیستمیک: در صورت شناسایی بیماری زمینهای (دیابت، سیفلیس و غیره)، درمان آن بیماری در اولویت است.
درباره سیر بیماری: فلج تطابقی ممکن است طی چند ماه تا چند سال بهبود یابد. با این حال، واکنش مردمک به نور (رفلکس نوری) معمولاً بهبود نمییابد. پیشآگهی در موارد همراه با بیماری سیستمیک لزوماً خوب نیست و مدیریت بیماری زمینهای مهم است.
درمان هیپرهیدروز جبرانی در سندرم راس: از گلیکوپیرولات موضعی، کرم کلرید آلومینیوم و تزریق سم بوتولینوم استفاده میشود. در موارد شدید که بیمار تمایل به جراحی دارد، سمپاتکتومی قفسه سینه نیز گزینهای است 3).
Q
آیا بدون درمان بینایی بهبود مییابد؟
A
تاری دید و اختلال دید نزدیک ناشی از فلج تطابقی ممکن است طی چند ماه تا چند سال بهبود یابد. با این حال، رفلکس نوری معمولاً بهبود نمییابد، بنابراین نمیتوان انتظار عادیسازی واکنش مردمک به نور را داشت. اغلب به اختلال شدید بینایی منجر نمیشود و یک بیماری خوشخیم است که میتوان با اطمینان پیگیری کرد.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”در مکانیسم بروز مردمک آدی، دو فرآیند «حساسیت ناشی از عصبزدایی» و «بازسازی غیرطبیعی» نقش اصلی را ایفا میکنند.
زمینه آناتومیک پاراسمپاتیک: ۹۵٪ از فیبرهای پاراسمپاتیک خارج شده از هسته ادینگر-وستفال (EW) عصب حرکتی چشم به عضله مژگانی (درگیر در تطابق) و ۵٪ به عضله اسفنکتر مردمک (درگیر در رفلکس نوری) میروند. نسبت سلولهای عصبی درگیر در رفلکس نوری و واکنش تطابقی در گانگلیون مژگانی ۳:۹۷ است که نشاندهنده تعداد کم فیبرهای مربوط به رفلکس نوری است.
روند بروز به ترتیب زیر پیشرفت میکند:
- آسیب به گانگلیون مژگانی: به دلایلی مانند عفونت ویروسی، ضربه یا ایدیوپاتیک، گانگلیون مژگانی یا اعصاب مژگانی کوتاه خلفی آسیب میبینند.
- ایجاد حساسیت ناشی از عصبزدایی: پس از آسیب، افزایش تنظیم گیرندههای پسسیناپسی رخ میدهد و حساسیت به غلظتهای پایین داروهای کولینرژیک ظاهر میشود. این اساس تشخیص دارویی است.
- بازسازی غیرطبیعی: هنگامی که فیبرهای پاراسمپاتیک آسیبدیده بازسازی میشوند، فیبرهایی که باید به عضله مژگانی (اکثریت) بروند، به اشتباه عضله اسفنکتر مردمک را عصبدهی میکنند. از آنجا که تعداد فیبرهای عضله مژگانی حدود ۳۰ برابر فیبرهای عنبیه است، پس از بازسازی غیرطبیعی، فیبرهای مژگانی مردمک را کنترل میکنند → در پاسخ به محرک نزدیک، میوز شدید رخ میدهد، در حالی که رفلکس نوری بهبود نمییابد. این مکانیسم جدایی رفلکس نوری و تطابقی است.
توضیح نوروآناتومیک جدایی رفلکس نوری و تطابقی: فیبرهای فوقهستهای به هسته EW برای واکنش تطابقی، از مسیر شکمیتر نسبت به ناحیه پرهتکتال مغز میانی و کمیسور خلفی که فیبرهای آوران رفلکس نوری از آن عبور میکنند، عبور میکنند. بنابراین، آسیب به ناحیه پرهتکتال (مرکزی) نیز میتواند جدایی مشابهی ایجاد کند، اما در مردمک آدی، ضایعه در گانگلیون مژگانی (محیطی) قرار دارد که نکته کلیدی در افتراق است.
مکانیسم مرتبط با کووید-۱۹: در مردمک تونیک پس از عفونت SARS-CoV-2، سه مکانیسم پیشنهاد شده است: تهاجم مستقیم ویروس به اعصاب، اختلال عملکرد اندوتلیال، و نوروتوکسیسیتی ناشی از التهاب بیش از حد و آزادسازی سیتوکینها1).
پاتوفیزیولوژی سندرم راس: نورونهای گانگلیون ریشه خلفی و سیستم پاراسمپاتیک منشأ مشترکی از سلولهای تاج عصبی دارند و این فرضیهای برای توضیح از دست رفتن رفلکسهای تاندونی در سندرم راس است3).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”مردمک تونیک پس از عفونت کووید-۱۹
Section titled “مردمک تونیک پس از عفونت کووید-۱۹”از زمان همهگیری کووید-۱۹، موارد متعددی از مردمک تونیک به عنوان عارضه عصبی-چشمی پس از عفونت گزارش شده است.
کویخانو-نیتو و همکاران (2021) موردی از یک زن ۳۶ ساله را گزارش کردند که ۱۷ روز پس از عفونت کووید-۱۹ (PCR مثبت) دچار مردمک تونیک دوطرفه شد1). امآرآی مغز، آزمایش خون و مایع مغزی-نخاعی همگی طبیعی بودند. با قطره پیلوکارپین ۰٫۱۲۵٪ میوز شدید در هر دو چشم تأیید شد. مکانیسم ایمنی-میانجی فرض شده است.
گوپال و همکاران (2021) موردی از یک زن ۳۷ ساله را گزارش کردند که سه هفته پس از عفونت کووید-۱۹ دچار مردمک تونیک چشم راست شد2). قطر مردمک چشم راست ۵٫۵ میلیمتر، حرکات کرممانند و انقباض قطعهای مشاهده شد. با قطره پیلوکارپین ۰٫۱٪ میوز تأیید شد. امآرآی مغز و حدقه یافته قابل توجهی نداشت و پاسخ ایمنی پس از عفونت به عنوان علت مطرح شده است.
سندرم راس و سینوکلئینوپاتی
Section titled “سندرم راس و سینوکلئینوپاتی”احمد و همکاران (2022) دو مورد از سندرم راس را که در یک مرکز و در عرض یک ماه تشخیص داده شدند گزارش کردند3). مورد اول (زن ۲۴ ساله) سهگانه مردمک تونیک چپ، فقدان رفلکس مچ پای راست و آنهیدروز قطعهای تا سطح T4 را نشان داد. مورد دوم (زن ۴۲ ساله) «سندرم راس پلاس» با مردمک تونیک دوطرفه، فقدان رفلکس اندام تحتانی و سندرم هورنر همراه بود.
احتمال داده شده است که سندرم راس همان سینوکلئینوپاتی مشابه بیماری پارکینسون، دمانس با اجسام لویی و آتروفی سیستم چندگانه باشد3). همچنین پیشنهاد شده است که سندرم راس، سندرم هولمز-آدی و سندرم هارلکین ممکن است فنوتیپهای مختلف یک فرآیند بیماری واحد باشند و انتظار میرود در آینده این مفاهیم بیماری ادغام شوند.
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”-
Quijano-Nieto BA, Córdoba-Ortega CM. Tonic pupil after COVID-19 infection. Arch Soc Esp Oftalmol. 2021;96(7):353-355.
-
Gopal M, Ambika S, Padmalakshmi K. Tonic Pupil Following COVID-19. J Neuroophthalmol. 2021;41:e764-e766.
-
Ahmad R, Saurabh K. Two Cases of Tonic Pupil: Ross and Ross Syndrome Plus. Cureus. 2022;14(2):e22305.