سندرم هورنر یک سندرم است که به دلیل آسیب به سیستم عصبی سمپاتیک چشم، علائم چشمی و سیستمیک متنوعی را نشان میدهد. سه علامت اصلی آن میوز، پتوز و کاهش تعریق است و آسیب میتواند در هر یک از نواحی مرکزی، پیشگانگلیونی یا پسگانگلیونی رخ دهد.
این بیماری به نام کلود برنارد (1852) و یوهان فریدریش هورنر (1869) نامگذاری شده است. امروزه به آن سندرم برنارد-هورنر نیز گفته میشود. مسیر عصب سمپاتیک چشم یک مسیر طولانی از هیپوتالاموس از طریق سه نورون به عضله گشادکننده مردمک است و بسته به محل آسیب، بیماری زمینهای و فوریت آن بسیار متفاوت است.
میوز متوسط است و در تاریکی، آنیزوکوری بین چشم سالم و مبتلا بیشتر آشکار میشود. رفلکس نوری مردمک طبیعی باقی میماند که نکته مهمی در افتراق از مردمک آدی و فلج عصب حرکتی چشم است. دنرواسیون عضله مولر پلک فوقانی باعث پتوز خفیف حدود 2 میلیمتر میشود و آسیب عضله مولر پلک تحتانی باعث بالا رفتن خفیف پلک تحتانی (پتوز معکوس) میشود. این موارد با هم باعث باریک شدن شکاف پلکی و فرورفتگی ظاهری کره چشم میشوند.
معمولاً پتوز خفیف حدود 2 میلیمتر است و به دلیل دنرواسیون سمپاتیک عضله مولر پلک فوقانی ایجاد میشود. پلک تحتانی نیز کمی بالا میرود (پتوز معکوس) که باعث باریک شدن ظاهری شکاف پلکی و فرورفتگی کره چشم میشود. افتراق از پتوز کامل (فلج عصب حرکتی چشم) مهم است.
| محل ضایعه | محدوده کاهش تعریق |
|---|---|
| مرکزی (نورون اول) | نیمی از کل بدن |
| پیشگانگلیونی (نورون دوم) | نیمی از صورت |
| پسگانگلیونی (نورون سوم) | پیشانی داخلی و نوک بینی (گاهی طبیعی) |
در صورت مادرزادی بودن یا شروع در سال اول زندگی، هیپوپیگمانتاسیون عنبیه (هتروکرومی عنبیه) همراه است. علل شامل ترومای گردنی هنگام تولد مانند زایمان با فورسپس است، اما موارد زیادی نیز ناشناخته هستند.
عصب سمپاتیک چشمی از یک زنجیره سهنورونی تشکیل شده است و بیماریهای علتی با توجه به محل آسیب متفاوت هستند.
مرکزی (نورون اول)
مسیر: هیپوتالاموس تا مرکز Budge (C8-T2)
علل شایع: انفارکتوس ساقه مغز (سندرم والنبرگ)، تومور ساقه مغز، مولتیپل اسکلروزیس
یافتههای همراه: آسیب هیپوتالاموس → همیپارزی و کاهش حس طرف مقابل، آسیب پل مغزی → فلج عصب ابدوسنس، آسیب بصل النخاع → سندرم والنبرگ (بیحسی صورت در سمت آسیب، کاهش حس درد و دما در طرف مقابل، لتروپولسیون، skew deviation)
پیشگانگلیونی (نورون دوم)
مسیر: مرکز Budge تا گانگلیون ستارهای (گانگلیون فوقانی گردن)
علل شایع: تومور پانکواست (تومور اپکس ریه)، فلج شبکه بازویی، آنوریسم شریان سابکلاوین، پس از جراحی گردن
ویژگی: به دلیل مسیر عبوری از اپکس ریه تا مدیاستن، رد سرطان ریه و تومور مدیاستن اولویت دارد
پسگانگلیونی (نورون سوم)
مسیر: گانگلیون ستارهای تا عضله گشادکننده مردمک
علل شایع: تشریح شریان کاروتید داخلی، پس از جراحی تیروئید، پس از اندارترکتومی کاروتید، تشریح تروماتیک کاروتید داخلی
ویژگی: شروع حاد همراه با درد گردن و سردرد به شدت نشاندهنده تشریح است و یک اورژانس محسوب میشود
GCA یک واسکولیت گرانولوماتوز عروق متوسط و بزرگ است که در افراد بالای ۵۰ سال رخ میدهد و گزارش شده است که با سندرم هورنر همراه است1). در یک تحلیل از سری موارد بیماران GCA، سندرم هورنر در ۲ مورد از ۵۳ بیمار (حدود ۴٪) مشاهده شد1).
در یک گزارش موردی، یک مرد ۶۷ ساله با فلج عصب تروکلئار راست و سندرم هورنر چپ مراجعه کرد و ESR 70 mm/hr و CRP 10 mg/L افزایش یافته بود. پس از شروع پردنیزون ۶۰ میلیگرم، دوبینی ناپدید شد اما سندرم هورنر باقی ماند1). یک مرد ۷۱ ساله دیگر سردرد دوطرفه، درد فک، سندرم هورنر چپ و انحراف اسکیو نشان داد و ESR 68 mm/hr و CRP 46 mg/L داشت. سه روز پس از شروع پردنیزون ۶۰ میلیگرم، تمام علائم از جمله سندرم هورنر ناپدید شدند1). در هر دو مورد، بیوپسی شریان تمپورال GCA را تأیید کرد و MRI/MRA هیچ ناهنجاری نشان نداد1).
۱٪ آپراکلونیدین هیدروکلراید (Iopidine®) در هر دو چشم چکانده میشود (خارج از برچسب).
با استفاده از مهار بازجذب نورآدرنالین توسط قطره کوکائین ۵٪، وجود یا عدم وجود میدریاز ارزیابی میشود. در چشم طبیعی، ۹۰-۱۲۰ دقیقه پس از قطره میدریاز (++) رخ میدهد، اما در چشم هورنر میدریاز ضعیف است.
| قطره چشمی | زمان ارزیابی | طبیعی | مرکزی | پیشعقدهای | پسعقدهای |
|---|---|---|---|---|---|
| کوکائین ۵٪ | ۹۰ تا ۱۲۰ دقیقه | ++ | + | − | − |
| تیرامین ۵٪ | ۴۵ دقیقه | + | + | + | − |
| آدرنالین 1.25% | 60 دقیقه | − | − | + | ++ |
تیرامین باعث آزاد شدن نورآدرنالین از انتهای عصبی میشود. در ضایعات پیشگانگلیونی، نورآدرنالین در انتهای عصبی باقی میماند و در نتیجه میوز ایجاد میشود. در ضایعات پسگانگلیونی، نورآدرنالین باقی نمیماند و میوز رخ نمیدهد.
قطره چشمی هیدروکسی آمفتامین (1%) نیز میتواند ضایعات پیشگانگلیونی و پسگانگلیونی را افتراق دهد: در ضایعات پیشگانگلیونی میوز (+)، و در ضایعات پسگانگلیونی میوز (−) مشاهده میشود2).
از آنجایی که حساسیتزدایی عصب حداقل 3 روز پس از شروع طول میکشد تا به طور کامل ایجاد شود، در مرحله حاد (در عرض 3 روز از شروع) ممکن است نتیجه منفی کاذب باشد. در مرحله حاد، آزمایش قطره کوکائین توصیه میشود، اما در ژاپن تهیه قطره چشمی کوکائین ممکن است دشوار باشد.
تصویربرداری متناسب با محل ضایعه انجام میشود. تصویربرداری مربوط به هر محل ضایعه مورد نیاز است، اما برای رد سرطان ریه و تومورهای مدیاستن، تصویربرداری قفسه سینه در اولویت است.
در موارد جدید بالای 50 سال، ESR و CRP اندازهگیری میشود1) و در موارد مشکوک به GCA، بیوپسی شریان تمپورال انجام میشود1).
درمان بیماری زمینهای اولویت دارد. در صورت عدم وجود سایر یافتههای سیستمیک و خوشخیم بودن، پیگیری توصیه میشود.
اگر بیماری زمینهای درمان شود، چشمانداز بهبودی بسته به محل و علت ضایعه متفاوت است. موارد ایاتروژنیک (پس از جراحی) و ایدیوپاتیک اغلب سیر خوشخیم دارند. تشریح شریان کاروتید ممکن است با درمان اورژانسی بهبود یابد. در علل تومورال، پیشآگهی به خود تومور بستگی دارد. در موارد GCA، گزارشهایی از بهبود علائم با پردنیزون وجود دارد، اما در برخی موارد سندرم هورنر باقی میماند.
از آنجایی که این مسیر طولانی است، علل مختلفی از ساقه مغز تا اپکس ریه و گردن میتوانند درگیر شوند.
عضله مولر پلک فوقانی (مسئول حدود 2 میلیمتر بالا کشیدن پلک) و عضله مولر پلک تحتانی تحت عصبدهی سمپاتیک هستند. عصبزدایی باعث پتوز (افتادگی پلک) حدود 2 میلیمتر و بالا رفتن پلک تحتانی (پتوز معکوس) میشود که منجر به تنگی شقاق پلک و فرورفتگی ظاهری چشم میگردد.
در ضایعات پسگانگلیونی، آزادسازی نوراپینفرین از انتهای عصبی متوقف میشود. این امر باعث افزایش جبرانی (up-regulation) گیرندههای α1 در عضله گشادکننده مردمک میشود. حتی اثر α1 جزئی (اثر α1 آپراکلونیدین) نیز باعث گشاد شدن مردمک میشود که اساس تشخیص فارماکولوژیک است. کسب این حساسیت حداقل 3 روز طول میکشد.
تصور میشود که وازکولیت GCA با گسترش به شاخههای سوراخکننده شریان مهرهای، جریان خون به ساقه مغز را کاهش داده و باعث آسیب نورون اول میشود1). همچنین، التهاب گرانولوماتوز در دیواره شریان کاروتید داخلی ممکن است مستقیماً به شبکه سمپاتیک آسیب زده و باعث ضایعه پسگانگلیونی شود1). در مرور مقالات، گزارشهایی از هر دو نوع مرکزی و پسگانگلیونی وجود دارد و محل ضایعه بسته به مورد متفاوت است1).
گزارشهای سندرم هورنر همراه با GCA در ادبیات پزشکی کمتر از 10 مورد نادر است و جزئیات مکانیسم پاتوژنز هنوز مشخص نشده است 1). در 8 مورد گزارش شده، علائم سیستمیک با پردنیزون 60 میلیگرم در روز (حدود 1 میلیگرم/کیلوگرم/روز) در همه موارد بهبود یافت. بهبود سندرم هورنر بسته به مورد متفاوت بود، برخی موارد 3 روز پس از شروع درمان به طور کامل ناپدید شدند و برخی باقی ماندند 1). اختلال مرکزی (نورون اول) احتمالاً به دلیل ایسکمی ساقه مغز است و اغلب با فلج عصب تروکلئر یا انحراف اسکیو همراه است 1). در بسیاری از موارد، MRI/MRA قادر به تشخیص ناهنجاری نیست و تشخیص بر اساس یافتههای بالینی و نشانگرهای التهابی مهم تلقی میشود 1).
Sverdlichenko I, Lam C, Donaldson L, Margolin E. Horner Syndrome in Giant Cell Arteritis: Case Series and Review of the Literature. J Neuroophthalmol.
Martin TJ. Horner syndrome: a clinical review. ACS Chem Neurosci. 2018;9:177-186.
