انحراف چشمی (skew deviation) یک ناهماهنگی عمودی اکتسابی چشمها است که ناشی از ناهنجاری یک عضله یا عصب حرکتی چشم نیست. این وضعیت به دلیل آسیب به سیستم گوشکی (otolithic) از لابیرنت محیطی تا ساقه مغز تحتانی و مغز میانی ایجاد میشود و ورودیهای هستهای فوقانی به نورونهای حرکتی چشم را مختل میکند. بیماریهای مختلف مخچه و ساقه مغز در حفره خلفی جمجمه میتوانند مسیرهای حساس به جاذبه را از اندام گوشکی تا مراکز نگاه عمودی و عضلات خارجی عمودی مختل کرده و عدم تعادل ورودی دهلیزی منجر به استرابیسم عمودی هستهای فوقانی شود.
مسیر عصبی از هسته دهلیزی → (تقاطع) → دسته طولی داخلی (MLF) → هسته بینابینی کاخال (iC) در مغز میانی قدامی میرود و هر ضایعهای در این مسیر میتواند باعث انحراف چشمی شود.
این وضعیت اولین بار در سال 1824 توسط فرانسوا ماژاندی شناسایی شد و در سال 1975 وستهایمر و بلر اصطلاح «واکنش کجی چشمی (OTR)» را ابداع کردند. شیوع آن به دلیل علل متنوع ناشناخته است و تمایل سنی، نژادی یا جنسی ندارد.
زیرگروههای بالینی شامل انواع همسو، ناهمسو، حملهای (متناوب)، دورهای یا آهسته متناوب، متناوب جانبی و انحراف چشمی گذرای نوزادی گزارش شده است.
Qآیا انحراف چشمی در کودکان نیز رخ میدهد؟
A
در افراد مسن، سکته مغزی علت اصلی ضایعات عروقی است، اما در جوانان بیماریهای دمیلینه مانند مولتیپل اسکلروزیس و تروما شایعتر است. نوریت دهلیزی میتواند در هر سنی رخ دهد. انحراف چشمی گذرای نوزادی نیز به عنوان یک زیرگروه گزارش شده است.
احساس کج شدن میدان دید (انحراف خط عمودی ذهنی SVV): ممکن است بیمار بدون پرسش آن را ذکر نکند. گاهی نشانههای بصری روزمره به حفظ جهت عمودی واقعی کمک میکنند.
تاری دید
علائم عصبی همراه: سرگیجه، سردرد، ضعف، دیسآرتری، تهوع، بیحسی، اوسیلوپسی، کاهش شنوایی، وزوز گوش، فلج عصب صورت، بیحسی صورت و غیره (در ۹۱ مورد از ۱۳۶ مورد گزارش شده).
الگوی شروع: تقریباً همیشه حاد تا تحت حاد. در موارد دمیلیناسیون یا تومورهای آهستهرشد، شروع تدریجیتر است.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
واکنش کج شدن چشم (OTR): سهگانه انحراف عمودی + چرخش دوطرفه چشم + کج شدن سر. سر به سمت چشم پایینتر کج میشود و چرخش چشم در همان جهت است (برخلاف چرخش جبرانی طبیعی).
ویژگی چرخش: چشم بالارونده به داخل میچرخد (اینسیکلوتورژن) و چشم پایینرونده به خارج (اگزسیکلوتورژن). در فلج عصب تروکلئر، چشم بالارونده به خارج میچرخد که نکته افتراقی مهمی از انحراف عمودی است.
انحراف چشم: ممکن است همجهت یا غیرهمجهت باشد. اغلب با انحراف افقی همراه است. در نگاه به راست، هایپرتروپی چشم راست و در نگاه به چپ، هایپرتروپی چشم چپ ممکن است دیده شود.
ارتباط محل ضایعه با یافتههای بالینی در زیر نشان داده شده است.
ضایعات محیطی و ساقه مغز تحتانی
اختلال حاد لابیرنت و عصب اوتولیت: OTR به سمت ضایعه (هیپوتروپی همان طرف)
سندرم والنبرگ: OTR به سمت ضایعه (هیپوتروپی همان طرف) (آسیب هسته دهلیزی)
ضایعات محیطی دهلیزی، بصل النخاع و پل تحتانی: هیپوتروپی همان طرف + کج شدن سر
ضایعات ساقه مغز مرکزی و rostral
ضایعه هستهای عصب حرکتی چشمی (iC) در مغز میانی: OTR به سمت مقابل (هایپرداکشن ipsilateral)
INO (افتالموپلژی بینهستهای): هایپرداکشن در سمت آسیبدیده
ضایعه مخچه: skew deviation با هایپرداکشن چشم ابداکت شده، همراه با نیستاگموس رو به پایین
یافتههای چشمی همراه: نیستاگموس، فلج نگاه، افتالموپلژی بینهستهای (INO)، ساکاد آهسته، نقص میدان بینایی، سندرم هورنر، سندرم مغز میانی پشتی
Qعلامت «کج شدن دید» در skew deviation چگونه است؟
A
به صورت انحراف عمودی بینایی خودآگاه (SVV) ظاهر میشود. بیمار احساس میکند که زمین افقی یا دیوار عمودی کج به نظر میرسد، اما اگر نشانههای بصری روزمره (مانند ساختمانها یا افق) وجود داشته باشد، مغز آن را جبران میکند و ممکن است بیمار خود متوجه نشود.
تشخیص skew deviation یک تشخیص افتراقی است. زمانی که یافتههای چشمی با فلج عصب مغزی مطابقت ندارند یا آسیب ساقه مغز یا مخچه مشکوک است، در نظر گرفته میشود.
از آنجایی که skew deviation ممکن است ناشی از عللی مانند سکته مغزی یا دمیلیناسیون باشد که نیاز به اقدام فوری دارند، تشخیص افتراقی از نظر بالینی بسیار مهم است.
حساسیت 80%، ویژگی 100% (در فلج عصب تروکلئر مثبت نمیشود). با این حال، در اسکودانسیون حاد (در عرض 2 ماه) وابستگی به گرانش کاهش یافته و قابلیت اطمینان پایین است. در موارد مزمن به ویژه مفید است.
تست دو میله مادوکس (double Maddox rod test): کمیسازی چرخش چشم. برای افتراق اسکودانسیون از فلج عصب تروکلئر استفاده میشود.
معاینه فوندوس: ارزیابی چرخش (تأیید چرخش داخلی چشم بالا رفته)، بررسی ادم پاپی و آتروفی عصب بینایی.
تست میدان بینایی: اطلاعات اضافی در مورد علت.
تشخیص نورورادیولوژیک (MRI با کنتراست): ارزیابی دمیلیناسیون، سکته مغزی، تومور. اگر هایپرتروپی با آتاکسی همراه باشد، نشاندهنده ضایعه پل یا بصل النخاع است و احتمال اسکودانسیون افزایش مییابد.
سایر موارد تأییدی: سندرم هورنر، فلج اعصاب مغزی، INO، نیستاگموس، کاهش شنوایی
Qچگونه میتوان انحراف مایل (skew deviation) را از فلج عصب تروکلئار تشخیص داد؟
A
مهمترین نکته افتراقی جهت چرخش چشم بالارونده است. در انحراف مایل، چشم بالارونده به سمت داخل میچرخد (incyclotorsion)، در حالی که در فلج عصب تروکلئار به سمت خارج میچرخد (excyclotorsion). علاوه بر این، تست ایستاده-خوابیده (حساسیت ۸۰٪، ویژگی ۱۰۰٪) برای افتراق مفید است؛ اگر در وضعیت خوابیده انحراف عمودی بیش از ۵۰٪ کاهش یابد، نشاندهنده انحراف مایل است. با این حال، در دو ماه اول شروع حاد، قابلیت اطمینان کم است.
درمان بیماری زمینهای اساسی است. بسیاری از موارد دمیلینه و ایسکمیک گذرا هستند و بهبود خودبهخودی انتظار میرود. نوریت دهلیزی نیز ممکن است خودبهخود بهبود یابد. آسیبهای ایسکمیک شدیدتر و ضایعات تومورال بیشتر باعث علائم پایدار طولانی مدت میشوند.
جراحی استرابیسم عمودی (شامل کوتاهسازی عضلات عمودی): در موارد دائمی که درمان بیماری زمینهای اندیکاسیون ندارد و انحراف عمودی ثابت شده است، اعمال میشود. جراحی باعث کاهش دوبینی عمودی و چرخشی، کاهش انحراف محور بینایی عمودی ذهنی و در برخی موارد بهبود کجی سر میشود.
هدف جراحی برای هر بیمار به صورت جداگانه تنظیم میشود. اولویت بر اساس این است که بیمار از کدام یک از علائم دوبینی، کجی سر یا انحراف محور بینایی عمودی بیشتر رنج میبرد. تزریق بوتولینوم، منشور و جراحی برای تمام علائم OTR مؤثر هستند، اما بهبود خود کجی سر اغلب دشوار است.
بر اساس علت، ارجاع به متخصص مغز و اعصاب، گوش و حلق و بینی، یا نوروتولوژی (متخصص گوش و اعصاب) ضروری است.
Qآیا انحراف مایل (اسکودانسیون) بدون درمان بهبود مییابد؟
A
بیشتر موارد انحراف مایل ناشی از دمیلیناسیون (از بین رفتن غلاف میلین) یا ایسکمی (کم خونی موضعی) گذرا هستند و بهبود خودبهخودی انتظار میرود. تا زمان بهبود، درمان علامتی با عینک منشوری انجام میشود. با این حال، در آسیبهای شدید ایسکمیک یا ضایعات توموری، ممکن است انحراف طولانی مدت باقی بماند و در چنین موارد دائمی، جراحی اندیکاسیون دارد.
به طور طبیعی، هنگام کج شدن سر، رفلکس چشمی-اتولیتی باعث چرخش مخالف چشم (چرخش جبرانی مخالف) نسبت به کج شدن سر میشود. در OTR، چرخش چشم در جهت کج شدن سر رخ میدهد (جبران معکوس). این به عنوان واکنشی به وضعیتی تفسیر میشود که در آن، به دلیل کاهش ورودی دهلیزی یک طرفه، ورودی دهلیزی سمت سالم به اشتباه «همیشه کج» تلقی میشود.
Brodsky MC, Donahue SP, Vaphiades M, Brandt T. Skew deviation revisited. Surv Ophthalmol. 2006;51(2):105-128. PMID: 16500212. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16500212/
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-3510. PMID: 19762709. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19762709/
Wong AMF. Understanding skew deviation and a new clinical test to differentiate it from trochlear nerve palsy. J AAPOS. 2010;14(1):61-67. PMID: 20227626. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20227626/
Wong AMF, Colpa L, Chandrakumar M. Ability of an upright-supine test to differentiate skew deviation from other vertical strabismus causes. Arch Ophthalmol. 2011;129(12):1570-1575. PMID: 22159676. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22159676/
Hernowo A, Eggenberger E. Skew deviation: clinical updates for ophthalmologists. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(6):485-487. PMID: 25250734. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25250734/
Lemos J, Subei A, Sousa M, et al. Differentiating Acute and Subacute Vertical Strabismus Using Different Head Positions During the Upright-Supine Test. JAMA Ophthalmol. 2018;136(4):322-328. PMID: 29450486. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29450486/
American Academy of Ophthalmology: Adult Strabismus Preferred Practice Pattern（PPP）
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
