الانحراف المائل (skew deviation) هو عدم محاذاة رأسية مكتسبة للعينين لا تنتج عن خلل في عضلة واحدة أو عصب حركي للعين. يحدث بسبب آفة في الجهاز الدهليزي تبدأ من المتاهة الطرفية وتمتد من جذع الدماغ السفلي إلى الدماغ المتوسط، مما يعطل المدخلات فوق النووية للخلايا العصبية الحركية للعين. تؤدي أمراض مختلفة في الحفرة الخلفية للدماغ وجذع الدماغ والمخيخ إلى تعطيل المسارات الحساسة للجاذبية من الأعضاء الدهليزية إلى مراكز النظر العمودي والعضلات الخارجية العمودية، مما يسبب عدم توازن في المدخلات الدهليزية يؤدي إلى حول رأسي فوق نووي.
يمر المسار العصبي من النوى الدهليزية → (تقاطع) → الحزمة الطولية الإنسية (MLF) → النواة الخلالية لكاخال (iC) في الدماغ المتوسط الروستري، وأي آفة على هذا المسار يمكن أن تسبب انحرافاً مائلاً.
تم التعرف عليه لأول مرة من قبل فرانسوا ماجيندي في عام 1824، وصاغ ويستهايمر وبلير مصطلح “تفاعل ميل العين” (OTR) في عام 1975. معدل الانتشار غير معروف بسبب تنوع الأسباب، ولا يوجد تحيز حسب العمر أو العرق أو الجنس.
تم الإبلاغ عن أنواع فرعية سريرية تشمل: المطابق، غير المطابق، الانتيابي (المتقطع)، الدوري أو المتناوب البطيء، المتناوب الجانبي، والانحراف المائل العابر عند الأطفال حديثي الولادة.
Qهل يحدث الانحراف المائل عند الأطفال أيضاً؟
A
عند كبار السن، تكون الآفات الوعائية الناتجة عن السكتة الدماغية هي السبب الرئيسي، بينما في الفئات العمرية الأصغر، تكون أمراض إزالة الميالين مثل التصلب المتعدد أو الإصابات هي السبب. يمكن أن يحدث التهاب العصب الدهليزي في أي عمر. كما تم الإبلاغ عن الانحراف المائل العابر عند الأطفال حديثي الولادة كأحد الأنواع الفرعية.
الإحساس بميلان مجال الرؤية (ميلان الرؤية العمودية الذاتية SVV): قد لا يشتكي منه المريض إلا إذا سُئل. قد تكون الإشارات البصرية اليومية كافية للحفاظ على الاتجاه العمودي الحقيقي.
تفاعل ميلان العين (OTR): ثلاثي الأعراض: انحراف العين + دوران العينين + ميل الرأس. ميل الرأس نحو العين المنخفضة ودوران العينين في نفس الاتجاه (عكس الدوران التعويضي الطبيعي).
خصائص الدوران: العين المرتفعة تدور للداخل (incyclotorsion)، والعين المنخفضة تدور للخارج (excyclotorsion). في شلل العصب البكري، تدور العين المرتفعة للخارج، وهذا يميزه عن انحراف العين.
انحراف موضع العين: قد يكون متوافقًا أو غير متوافق. غالبًا ما يكون مصحوبًا بانحراف أفقي. قد يحدث حول علوي أيمن عند النظر لليمين وحول علوي أيسر عند النظر لليسار مع تبادل العين المرتفعة.
فيما يلي توافق موقع الآفة مع العلامات السريرية.
آفات محيطية / جذع الدماغ الذنبي
اضطراب التيه الحاد / العصب الأذني الحجري: OTR نحو الجانب المصاب (انخفاض العين في نفس الجانب)
متلازمة والنبرغ: OTR نحو الجانب المصاب (انخفاض العين في نفس الجانب) (اضطراب النواة الدهليزية)
آفات المحيط الدهليزي / النخاع المستطيل / الجسر الذنبي: حول سفلي في نفس الجانب + ميل الرأس
آفات جذع الدماغ المركزي والمنقاري
آفات نواة العصب المحرك للعين (iC) في الدماغ المتوسط: OTR تجاه الجانب المقابل (ميل علوي في نفس الجانب)
آفات المخيخ: انحراف متناوب مع ميل علوي للعين المبعدة، مصحوب برأرأة هابطة
العلامات العينية المصاحبة: رأرأة، شلل النظر، شلل العين بين النوى (INO)، حركات كساحية بطيئة، عيوب مجال بصري، متلازمة هورنر، متلازمة الدماغ المتوسط الظهرية
Qما هو عرض "إمالة الرؤية" في الانحراف؟
A
يظهر كميل في الإحساس البصري العمودي الذاتي (SVV). يشعر المريض بأن الأرض الأفقية أو الجدران العمودية تبدو مائلة، لكن الدماغ قد يصحح ذلك بوجود إشارات بصرية يومية (مثل المباني أو الأفق)، لذلك قد لا يلاحظ المريض ذلك.
تشخيص الانحراف المائل هو تشخيص استبعادي. يتم النظر فيه عند وجود نتائج عينية لا تتوافق مع شلل الأعصاب القحفية، أو عند الاشتباه في إصابة جذع الدماغ أو المخيخ.
نظرًا لأن الانحراف المائل قد يكون ناتجًا عن أسباب تتطلب تدخلًا عاجلاً مثل السكتة الدماغية أو إزالة الميالين، فإن التفريق بينه وبين شلل العصب البكري مهم جدًا سريريًا.
حساسية 80%، خصوصية 100% (لا يكون إيجابياً في شلل العصب البكري). ومع ذلك، في حالات الانحراف المائل الحادة (خلال شهرين)، يكون الاعتماد على الجاذبية منخفضاً وتكون الموثوقية ضعيفة. مفيد بشكل خاص في الحالات المزمنة طويلة الأمد.
أهم نقطة تفريق هي اتجاه دوران العين المرتفعة. في الانحراف المائل، تدور العين المرتفعة إلى الداخل (incyclotorsion)، بينما في شلل العصب البكري تدور إلى الخارج (excyclotorsion). بالإضافة إلى ذلك، اختبار الوقوف والاستلقاء (حساسية 80%، خصوصية 100%) مفيد في التفريق، حيث يشير انخفاض الانحراف العمودي بنسبة 50% أو أكثر عند الاستلقاء إلى الانحراف المائل. ومع ذلك، فإنه غير موثوق خلال أول شهرين من البداية الحادة.
علاج المرض الأساسي هو الأساس. معظم الحالات المزيلة للميالين والإقفارية تكون عابرة ويمكن توقع الشفاء التلقائي. كما أن التهاب العصب الدهني قد يتحسن تلقائيًا. أما الإصابات الإقفارية الأكثر شدة والآفات الورمية فغالبًا ما تؤدي إلى أعراض مستمرة طويلة الأمد.
العلاج بالمنشور: للتعامل مع ازدواج الرؤية العمودي المستمر.
حقن توكسين البوتولينوم: لتخفيف الأعراض.
جراحة الحول العمودي (بما في ذلك تقصير العضلات العمودية): تُطبق في الحالات الدائمة التي لا يوجد فيها مؤشر لعلاج المرض الأساسي ويكون الانحراف العمودي ثابتًا. تؤدي الجراحة إلى تقليل ازدواج الرؤية العمودي والدوراني، وتقليل ميل الإدراك البصري العمودي، وفي بعض الحالات تحسين ميل الرأس.
يتم تخصيص هدف الجراحة لكل مريض على حدة. تختلف الأولويات حسب الأعراض الأكثر إزعاجًا: ازدواج الرؤية، ميل الرأس، أو ميل الإدراك البصري العمودي. حقن البوتولينوم والمنشور والجراحة فعالة في جميع أعراض متلازمة الانحراف المائل، لكن تحسين ميل الرأس نفسه غالبًا ما يكون صعبًا.
قد تكون الإحالة إلى طبيب الأعصاب أو الأنف والأذن والحنجرة أو طبيب الأذن العصبي ضرورية حسب المسبب.
Qهل يشفى الانحراف المائل دون علاج؟
A
معظم حالات الانحراف المائل المزيل للميالين أو الإقفاري تكون عابرة، ويمكن توقع الشفاء التلقائي. وحتى الشفاء، يتم إجراء علاج الأعراض باستخدام النظارات المنشورية. ومع ذلك، في حالات الضرر الإقفاري الشديد أو الآفات الورمية، قد يستمر الانحراف لفترة طويلة، وفي مثل هذه الحالات المزمنة، تكون الجراحة مناسبة.
في الوضع الطبيعي، عند إمالة الرأس، يحدث دوران معاكس للعين (دوران تعويضي معاكس) بواسطة المنعكس الدهليزي العيني. في OTR، يحدث دوران العين في اتجاه إمالة الرأس (تعويض عكسي). يُفسر ذلك على أنه استجابة لحالة يخطئ فيها الإدخال الدهليزي للجانب السليم في اعتبار أن الرأس مائل باستمرار بسبب انخفاض الإدخال الدهليزي في جانب واحد.
Brodsky MC, Donahue SP, Vaphiades M, Brandt T. Skew deviation revisited. Surv Ophthalmol. 2006;51(2):105-128. PMID: 16500212. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16500212/
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-3510. PMID: 19762709. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19762709/
Wong AMF. Understanding skew deviation and a new clinical test to differentiate it from trochlear nerve palsy. J AAPOS. 2010;14(1):61-67. PMID: 20227626. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20227626/
Wong AMF, Colpa L, Chandrakumar M. Ability of an upright-supine test to differentiate skew deviation from other vertical strabismus causes. Arch Ophthalmol. 2011;129(12):1570-1575. PMID: 22159676. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22159676/
Hernowo A, Eggenberger E. Skew deviation: clinical updates for ophthalmologists. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(6):485-487. PMID: 25250734. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25250734/
Lemos J, Subei A, Sousa M, et al. Differentiating Acute and Subacute Vertical Strabismus Using Different Head Positions During the Upright-Supine Test. JAMA Ophthalmol. 2018;136(4):322-328. PMID: 29450486. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29450486/
American Academy of Ophthalmology: Adult Strabismus Preferred Practice Pattern（PPP）
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
