الانحراف الرأسي المتناوب (DVD) هو حول رأسي متقطع ترتفع فيه العين غير المُثبِّتة. عند تغطية إحدى العينين، ترتفع العين المغطاة (غير المُثبِّتة) إلى وضع الرأسي، مما يُظهر حركة عين غير طبيعية لا يمكن تفسيرها بقانون هيرينغ (القانون الذي ينص على إرسال تعصيب متساوٍ لكلتا العينين).
يحدث DVD دائمًا في كلتا العينين، وإن اختلفت شدته. عادةً، عندما تُغطى العين غير المُثبِّتة، ترتفع ببطء وتدور للخارج وتتباعد. عند إزالة التغطية، تعود العين ببطء من الأعلى إلى الأسفل.
المفهوم المرتبط بـ DVD هو مركب الحول المتناوب (DSC). وهو مصطلح شامل لمجموعة من حركات العين غير الطبيعية التي تشمل، بالإضافة إلى DVD، الانحراف الأفقي المتناوب (DHD) الذي يمكن أن يكون حولًا داخليًا أو خارجيًا اعتمادًا على عين التثبيت، والانحراف الدوراني، والرأرأة الكامنة.
غالبًا ما يرتبط DVD بالحول الأفقي. أفاد هلفستون أن DVD يحدث في 14% من مرضى الحول الداخلي، و8.7% من مرضى الحول الخارجي، و7.2% من مرضى الحول الرأسي 1). في الحول الداخلي للرضع، يُلاحظ DVD في 46-90% من الحالات. معظم الحالات تعاني من ضعف الرؤية الثنائية، لكن ليس كلها. كما أن الارتباط مع فرط نشاط العضلة المائلة السفلية شائع، وقد يتواجد كلاهما معًا.
يتبع الحول الرأسي العادي قانون هيرينغ، ويمكن تفسيره بفرط نشاط العضلات الرافعة أو شلل العضلات الخافضة في إحدى العينين. لا يتبع DVD قانون هيرينغ، ويتميز بارتفاع العين المغطاة بغض النظر عن أي عين مغطاة. كما أن DVD ثنائي دائمًا (وإن بدرجات متفاوتة)، ويُستثار ويتغير بالتغطية، مما يختلف عن الحول الرأسي العادي. لا يمكن تطبيق طريقة باركس المكونة من 3 خطوات لتحديد شلل العضلة المفردة على DVD.
نادرًا ما يشكو الأطفال من أعراض ذاتية. غالبًا ما يلاحظ الآباء أن الطفل “ينظر لأعلى” أو “عيناه منحرفتان” ويأتون به للفحص. في DVD الظاهر، يصبح ارتفاع العين غير المثبتة واضحًا أثناء الإرهاق أو التحديق في الفراغ. DVD الكامن يظهر فقط عند تغطية عين واحدة، لذا تكون الشكاوى اليومية أقل. معظم الحالات تعاني من ضعف الرؤية الثنائية، لكن ليس كلها.
في DVD الظاهر، قد يتخذ المريض وضعية رفع الذقن.
خصائص حركة العين في DVD
الحركة عند التغطية: ترتفع العين غير المُثبِّتة ببطء إلى الأعلى. ويصاحب ذلك دوران خارجي وإبعاد.
الحركة عند إزالة التغطية: عند إزالة التغطية، تعود العين التي كانت مغطاة ببطء من الأعلى إلى الأسفل.
تغير الدرجة: تكون الدرجة صغيرة مع التغطية القصيرة. وتصبح واضحة مع التغطية الطويلة. كما تتغير زاوية الحول حسب الانتباه. وغالبًا ما تتغير زاوية الحول من يوم لآخر.
النتائج المصاحبة
فرط نشاط العضلة المائلة السفلية: يظهر فرط الارتفاع في وضع التقريب. وهو شائع مع DVD، وقد يصعب التمييز بينهما.
الرأرأة الكامنة: تظهر الرأرأة عند تغطية عين واحدة. وفقًا لفرضية جايتون، ترتبط ارتباطًا وثيقًا بظهور DVD.
الحول الأفقي المتناوب (DHD): حركة عين غير طبيعية حيث تصبح العين حولاء داخليًا أو خارجيًا حسب العين المُثبِّتة. يشكل مع DVD متلازمة DSC.
ضعف الرؤية الثنائية: ضعف الرؤية المجسمة. غالبًا ما يكون هناك اضطراب في تطور الرؤية الثنائية ناتج عن الحول الداخلي الطفلي.
لا توجد آلية محددة لحركة العين في DVD. حاليًا، هناك فرضيتان رئيسيتان:
فرضية جايتون (الرأرأة الكامنة): لتخفيف الرأرأة الكامنة، يحدث دافع للعين المُثبِّتة نحو التقريب والهبوط والدوران الداخلي. وفقًا لقانون هيرينغ، تُظهر العين غير المُثبِّتة حركة مترافقة للإبعاد والارتفاع والدوران الخارجي 2). يُعتقد أن وجود الرأرأة الكامنة يرتبط ارتباطًا وثيقًا بظهور DVD.
فرضية برودسكي (منعكس الضوء الظهري): بسبب نقص الرؤية الثنائية، يحدث إزالة تثبيط لمنعكس الضوء الظهري البدائي الموجود في الأسماك والقشريات 3). يُعتقد أن المنعكس الدهليزي-العيني القديم، الذي يُثبط عادةً بواسطة الرؤية الثنائية، يظهر على السطح، ويؤدي انهيار الرؤية الثنائية بتغطية عين واحدة إلى ارتفاع العين المغطاة.
كلا الفرضيتين يمكن أن تفسر جزئياً خصائص اضطراب الانحراف الرأسي المنفصل (DVD)، ولكن لا تزال هناك جوانب لا يمكن تفسيرها بآلية واحدة.
اختبار التغطية المتناوبة هو طريقة التشخيص الأساسية. عند إزالة الغطاء، تتحرك العين المغطاة ببطء من الأعلى إلى الأسفل، وهي علامة مميزة.
نظرًا لأن زاوية الحول في DVD تتغير يوميًا، فإن القياس الدقيق ليس سهلاً.
غالبًا ما يترافق DVD مع فرط نشاط العضلة المائلة السفلية، مما يجعل التفريق صعبًا في بعض الحالات4).
| الخاصية | DVD | فرط نشاط العضلة المائلة السفلية | الحول الرأسي الحقيقي |
|---|---|---|---|
| ثنائية الجانب | دائمًا ثنائي (مع اختلاف بين الجانبين) | أحادي أو ثنائي | عادةً أحادي |
| حالة التحفيز | يُحفز بالتغطية | ارتفاع مفرط في التقريب | ثابت |
| قانون هيرينغ | غير متوافق | متوافق | متوافق |
| طريقة باركس الثلاثية | غير قابل للتطبيق | مرجعي | مفيد |
| الانحراف الدوراني | مصحوب بدوران خارجي | غالبًا لا يصاحبه | حسب السبب |
طريقة باركس الثلاثية (طريقة تشخيصية لتحديد العضلة المسببة للحول العلوي) تؤدي إلى استنتاج خاطئ في وجود DVD. لا يمكن تطبيق الطريقة الثلاثية في حالة DVD. عند تقييم الحالات التي تتضمن DVD، يجب أولاً التأكد من وجود DVD ثم تفسير نتائج الطريقة الثلاثية.
يُستخدم اختبار التغطية المطولة بالمنشور. يتم وضع منشور أمام العين المراد قياسها، وبعد تغطيتها لفترة طويلة، يتم إزالة الغطاء وتحديد الدرجة التي لا تتحرك عندها العين. ومع ذلك، نظرًا لأن زاوية الحول في DVD تتغير غالبًا من يوم لآخر وتتأثر بالانتباه، فإن التحديد الكمي الدقيق ليس سهلاً. من المهم تقييم القياسات المتعددة بشكل شامل.
يُؤخذ في الاعتبار إجراء الجراحة عندما يكون الحول العمودي ملحوظًا في الحياة اليومية. تشمل المؤشرات المحددة الحالات التالية:
في حالة DVD الكامن الذي لا يؤثر بشكل كبير على الحياة اليومية، يمكن متابعته بالمراقبة. تجدر الإشارة إلى أنه لا توجد حتى الآن تقنية جراحية حاسمة لـ DVD.
| التقنية الجراحية | المؤشرات | المزايا | المخاطر |
|---|---|---|---|
| تقديم العضلة المائلة السفلية (IOAT) | DVD مع فرط نشاط العضلة المائلة السفلية | تصحيح متزامن لـ DVD وفرط نشاط IO | متلازمة مقاومة الرافعة |
| تراجع العضلة المستقيمة العلوية (SR recession) | DVD منفرد متوسط إلى كبير | كلاسيكي وله سجل حافل | ظاهرة الأرجوحة، تقييد النظر للأسفل |
| خياطة التثبيت الخلفي (طريقة فاردن) | DVD خفيف إلى متوسط | لا يغير وضع العين المستقر | صعب في حالات ترقق الصلبة |
يُعتبر فعالاً بشكل خاص عندما يكون كل من DVD وفرط نشاط العضلة المائلة السفلية موجودين في نفس الوقت 5). المبدأ هو تحريك نقطة ارتباط العضلة المائلة السفلية الجديدة إلى الأمام من نقطة دوران العين، مما يفقد العضلة وظيفتها في رفع العين ويحولها إلى وظيفة خفض العين. غالباً ما يتم إجراؤه بالتزامن مع جراحة الحول الأفقي للحول الطفولي.
كمضاعفات بعد الجراحة، يجب الانتباه إلى خطر متلازمة مضاد الرفع (anti-elevation syndrome: حالة تسبب تقييد رفع العين) 6).
هو إجراء كلاسيكي لـ DVD 7). يتم تراجع العضلة المستقيمة العلوية في كلتا العينين. عادة ما يكون مقدار الجراحة 5-8 مم، ويتم تعديله حسب درجة DVD. التراجع الكبير (7 مم أو أكثر) يحمل خطر تقييد النظر للأسفل.
هو إجراء يتم فيه خياطة بطن العضلة بالصلبة على بعد 10-12 مم خلف نقطة الارتباط. يتميز بأنه لا يغير وضع العين المستقر بل يضعف فقط الفعل الزائد، وغالباً ما يستخدم مع تراجع العضلة المستقيمة العلوية.
الـDVD دائمًا ثنائي، لكن غالبًا ما يكون هناك اختلاف في الشدة بين العينين. قد يتم إجراء الجراحة فقط للعين الأكثر شدة. ومع ذلك، بعد جراحة عين واحدة، قد يصبح الـDVD في العين الأخرى أكثر وضوحًا كظاهرة أرجوحة، وفي هذه الحالة يتم النظر في جراحة إضافية. في النهاية، قد تكون الجراحة في كلتا العينين ضرورية في كثير من الحالات.
الـDVD هو مثال نموذجي لحركة عين غير طبيعية لا تتبع قانون هيرينغ (إرسال تعصيب متساوٍ لكلتا العينين). يمكن تفسير الحول الرأسي العادي على أنه فرط نشاط في العضلات الرافعة أو شلل في العضلات الخافضة في إحدى العينين، لكن في الـDVD، ترتفع العين المغطاة بغض النظر عن أي عين تُغطى، لذلك لا يمكن تفسيره بهذا القانون.
اقترح غايتون فرضية تعتمد على الرأرأة الكامنة كآلية لحدوث الـDVD2). عند تغطية إحدى العينين، يتغير اتجاه الرأرأة الكامنة، وتتحرك العين المثبتة نحو التقريب والهبوط والدوران الداخلي للحفاظ على وضع عين أكثر استقرارًا. وفقًا لقانون هيرينغ، تظهر العين غير المثبتة (المغطاة) حركة مترابطة من الإبعاد والارتفاع والدوران الخارجي. في هذه الآلية، يُتوقع أن يكون هناك ارتباط بين شدة الرأرأة الكامنة ودرجة الـDVD.
شرح برودسكي الـDVD على أنه إزالة تثبيط لمنعكس قديم من الناحية التطورية3). بسبب نقص الرؤية الثنائية، يتم إزالة تثبيط منعكس الضوء الظهري البدائي (dorsal light reflex) الموجود في الأسماك والقشريات، والذي يجعل الظهر يتجه نحو الضوء. يُعتقد أن هذا المنعكس الدهليزي-العيني القديم من الناحية التطورية، والذي يتم تثبيطه عادةً بواسطة الرؤية الثنائية، يظهر عند انهيار الرؤية الثنائية بسبب تغطية إحدى العينين، مما يؤدي إلى ارتفاع العين المغطاة.
لا يُفهم الـ DVD و DHD والانحراف الدوراني والرأرأة الكامنة كظواهر مستقلة، بل كمجموعة من حركات العين غير الطبيعية الناتجة عن خلل وظيفي في الرؤية الثنائية. يُعتقد أن اضطراب النمو المبكر للرؤية الثنائية الناتج عن الحول الداخلي الطفلي هو الأساس المرضي لـ DSC، مما يفسر بشكل موحد تكرار حدوث هذه الظواهر.
إن وجود DVD بنسبة عالية تتراوح بين 46-90% في الحول الداخلي الطفلي يشير إلى أن غياب الرؤية الثنائية يلعب دورًا محوريًا في ظهور DVD. من ناحية أخرى، قد يحدث DVD أيضًا في حالات تكون فيها الرؤية الثنائية محفوظة نسبيًا، مما يترك جوانب لا يمكن تفسيرها بآلية واحدة.
تم الإبلاغ عن احتمال تأثير توقيت جراحة الحول الداخلي الطفلي على ظهور DVD. أبلغ ياغازاكي وآخرون أن DVD ظل كامنًا في جميع الحالات في المجموعة التي خضعت لجراحة مبكرة جدًا (قبل عمر 8 أشهر)، بينما وصل إلى DVD ظاهر في 38.9% من مجموعة الجراحة المتأخرة 8). علاوة على ذلك، أبلغ شين وآخرون أن الجراحة المتأخرة ارتبطت بخطر ظهور DVD الظاهر بنسبة احتمالات 8.23 (P<0.001) 9).
تشير هذه النتائج إلى أن التدخل الجراحي المبكر للحول الداخلي الطفلي قد يقلل من شدة DVD، ولكن في الوقت الحالي، الأدلة من التجارب المقارنة المستقبلية غير كافية، وهناك حاجة إلى دراسات متعددة المراكز للتحقق من ذلك.
تعتبر عملية تقديم العضلة المائلة السفلية (IOAT) فعالة في التصحيح المتزامن لـ DVD وفرط نشاط العضلة المائلة السفلية 5)، ولكن لا يزال هناك نقاش مستمر حول معدل حدوث متلازمة مضاد الرافعة وتدابيرها 6). تراكم الأدلة حول النتائج طويلة المدى هو تحدٍ مستقبلي.
Helveston EM. Dissociated vertical deviation: a clinical and laboratory study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1980;78:734-79.
Guyton DL. Dissociated vertical deviation: etiology, mechanism, and associated phenomena. J AAPOS. 2000;4(3):131-44.
Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1216-22.
Santiago AP, Rosenbaum AL. Dissociated vertical deviation and inferior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998;35(5):293-8.
Kraus DJ, Helveston EM. Inferior oblique anterior transposition for dissociated vertical deviation. J AAPOS. 2005;9(4):341-8.
Stager DR, Parks MM. Inferior oblique anteriorization in the treatment of dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1995;102(8):1206-11.
Magoon EH. Bilateral superior rectus recession for dissociated vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18(4):38-42.
Yagasaki T, Yokoyama Y, Maeda M, et al. Influence of timing of initial surgery for infantile esotropia on the severity of dissociated vertical deviation. Jpn J Ophthalmol. 2011;55(4):383-8.
Shin KH, Paik HJ, Kim SJ, et al. Factors associated with the development of manifest dissociated vertical deviation in patients with infantile esotropia. J AAPOS. 2014;18(6):549-53.
