Deviasi vertikal bergantian (DVD) adalah strabismus vertikal intermiten di mana mata non-fiksasi naik. Saat satu mata ditutup, mata yang tertutup (mata non-fiksasi) menjadi hipertropia, menunjukkan gerakan mata abnormal yang tidak dapat dijelaskan oleh hukum Hering (hukum yang menyatakan bahwa persarafan yang sama dikirim ke kedua mata).
DVD selalu terjadi pada kedua mata, meskipun derajatnya bervariasi. Biasanya, saat mata non-fiksasi ditutup, mata naik perlahan, berotasi ke luar, dan berabduksi. Saat penutup dilepas, mata kembali perlahan dari atas ke bawah.
Konsep yang terkait dengan DVD adalah kompleks strabismus bergantian (DSC). Ini adalah istilah umum untuk sekelompok gerakan mata abnormal yang mencakup, selain DVD, deviasi horizontal bergantian (DHD) yang dapat berupa esotropia atau eksotropia tergantung pada mata fiksasi, deviasi torsional, dan nistagmus laten.
DVD sering ditemukan bersamaan dengan strabismus horizontal. Helveston melaporkan bahwa DVD terjadi pada 14% pasien esotropia, 8,7% pasien eksotropia, dan 7,2% pasien hipertropia 1). Pada esotropia infantil, DVD ditemukan pada 46-90% kasus. Sebagian besar kasus memiliki fungsi penglihatan binokular yang buruk, tetapi tidak semua. Komorbiditas dengan overaksi otot oblique inferior juga tinggi, dan keduanya dapat terjadi bersamaan.
Strabismus vertikal biasa mengikuti hukum Hering dan dapat dijelaskan oleh overaksi elevator atau paresis depresor pada satu mata. DVD tidak mengikuti hukum Hering dan ditandai dengan elevasi mata yang ditutup, terlepas dari mata mana yang ditutup. Selain itu, DVD selalu bilateral (meskipun dengan derajat yang bervariasi), dan dipicu serta berfluktuasi dengan penutupan, berbeda dengan strabismus vertikal biasa. Metode 3 langkah Parks untuk mengidentifikasi paresis otot tunggal tidak dapat diterapkan pada DVD.
Anak-anak jarang mengeluhkan gejala subjektif. Orang tua sering menyadari bahwa anak “melihat ke atas” atau “matanya juling” dan membawanya untuk pemeriksaan. Pada DVD manifest, elevasi mata non-fiksasi menjadi jelas saat kelelahan atau melamun. DVD laten hanya muncul saat satu mata ditutup, sehingga keluhan sehari-hari lebih jarang. Sebagian besar kasus memiliki fungsi penglihatan binokular yang buruk, tetapi tidak semua.
Pada DVD manifest, pasien mungkin mengambil posisi dagu terangkat.
Karakteristik Gerakan Mata pada DVD
Gerakan saat penutupan: Mata yang tidak difiksasi perlahan-lahan berputar ke atas. Disertai dengan rotasi eksternal dan abduksi.
Gerakan saat penutupan dilepas: Saat penutupan dilepas, mata yang tertutup perlahan-lahan kembali dari atas ke bawah.
Variasi derajat: Derajat kecil dengan penutupan singkat. Menjadi jelas dengan penutupan lama. Sudut strabismus juga berubah sesuai perhatian. Seringkali sudut strabismus berubah dari hari ke hari.
Temuan Penyerta
Hiperfungsi otot oblik inferior: Elevasi berlebihan muncul pada posisi adduksi. Sering menyertai DVD, dan sulit dibedakan.
Nistagmus laten: Nistagmus muncul saat satu mata ditutup. Menurut hipotesis Guyton, berkaitan erat dengan manifestasi DVD.
Deviasi horizontal bergantian (DHD): Gerakan mata abnormal di mana mata menjadi esotropia atau eksotropia tergantung pada mata yang difiksasi. Bersama DVD membentuk DSC.
Penurunan fungsi penglihatan binokular: Stereopsis buruk. Seringkali didasari oleh gangguan perkembangan penglihatan binokular akibat esotropia infantil.
Ada dua jenis DVD: manifest dan laten. DVD manifest terlihat bahkan saat kedua mata terbuka, dan elevasi mata non-fiksasi menjadi jelas saat kelelahan. DVD laten hanya muncul saat satu mata ditutup dan menghilang saat kedua mata terbuka. Meskipun tidak mencolok dalam kehidupan sehari-hari, sering kali pertama kali dikonfirmasi pada tes penutupan.
Belum ada mekanisme gerakan mata yang pasti untuk DVD. Saat ini, dua hipotesis utama diajukan:
Hipotesis Guyton (nistagmus laten): Untuk mengurangi nistagmus laten, terjadi dorongan pada mata fiksasi ke arah adduksi, depresi, dan rotasi internal. Menurut hukum Hering, mata non-fiksasi menunjukkan gerakan konjugasi abduksi, elevasi, dan rotasi eksternal 2). Keberadaan nistagmus laten dianggap terkait erat dengan manifestasi DVD.
Hipotesis Brodsky (refleks cahaya dorsal): Karena kurangnya penglihatan binokular, terjadi disinhibisi refleks cahaya dorsal primitif yang ditemukan pada ikan dan krustasea 3). Refleks vestibulo-okular kuno yang biasanya dihambat oleh penglihatan binokular muncul ke permukaan, dan gangguan penglihatan binokular akibat penutupan satu mata menyebabkan elevasi mata yang tertutup.
Kedua hipotesis tersebut dapat menjelaskan sebagian karakteristik DVD, namun masih ada aspek yang tidak dapat dijelaskan oleh satu mekanisme saja.
Uji tutup bergantian adalah metode diagnosis dasar. Saat tutup dilepas, mata yang tertutup bergerak perlahan dari atas ke bawah, yang merupakan temuan khas.
Karena sudut strabismus pada DVD bervariasi setiap hari, pengukuran yang akurat tidaklah mudah.
DVD sering disertai overaksi otot oblique inferior, sehingga diferensiasi sulit dilakukan pada beberapa kasus4).
| Karakteristik | DVD | Overaksi otot oblique inferior | Hipertropia sejati |
|---|---|---|---|
| Bilateral | Selalu bilateral (dengan perbedaan antar mata) | Unilateral atau bilateral | Biasanya unilateral |
| Kondisi pencetus | Dipicu oleh penutupan | Elevasi berlebihan pada adduksi | Konstan |
| Hukum Hering | Tidak sesuai | Sesuai | Sesuai |
| Metode 3 Langkah Parks | Tidak dapat diterapkan | Referensi | Berguna |
| Deviasi torsional | Disertai rotasi eksternal | Sering tidak disertai | Tergantung penyebab |
Metode 3 Langkah Parks (metode diagnostik untuk mengidentifikasi otot penyebab hipertropia) akan menghasilkan kesimpulan yang salah jika terdapat DVD. Metode 3 langkah tidak dapat diterapkan pada DVD. Saat mengevaluasi kasus yang melibatkan DVD, pertama-tama harus dikonfirmasi ada tidaknya DVD, kemudian interpretasi hasil metode 3 langkah.
Tes penutupan berkepanjangan dengan prisma digunakan. Prisma ditempatkan di depan mata yang akan diukur, dan setelah ditutup dalam waktu lama, prisma dilepas dan derajat di mana mata tidak bergerak ditentukan. Namun, karena sudut juling pada DVD sering berubah dari hari ke hari dan dipengaruhi oleh perhatian, kuantifikasi yang akurat tidaklah mudah. Penting untuk mengevaluasi beberapa pengukuran secara komprehensif.
Operasi dipertimbangkan jika juling vertikal terlihat jelas dalam kehidupan sehari-hari. Indikasi spesifik meliputi kasus-kasus berikut:
Pada DVD laten yang tidak banyak memengaruhi kehidupan sehari-hari, observasi saja sudah cukup. Perlu dicatat bahwa belum ada teknik operasi yang definitif untuk DVD.
| Teknik Operasi | Indikasi | Keuntungan | Risiko |
|---|---|---|---|
| Anteriorisasi otot oblik inferior (IOAT) | DVD dengan hiperfungsi oblik inferior | Koreksi simultan DVD dan hiperfungsi IO | Sindrom anti-levator |
| Resesi otot rektus superior (SR recession) | DVD tunggal sedang hingga besar | Klasik dan terbukti | Fenomena jungkat-jungkit, keterbatasan melihat ke bawah |
| Jahitan fiksasi posterior (metode Faden) | DVD ringan hingga sedang | Tidak mengubah posisi mata stabil | Sulit pada kasus sklera tipis |
Dianggap sangat efektif ketika DVD dan hiperfungsi otot oblik inferior terjadi bersamaan 5). Prinsipnya adalah memindahkan perlekatan baru otot oblik inferior ke anterior dari titik rotasi bola mata, sehingga menghilangkan fungsi elevasi otot oblik inferior dan mengubahnya menjadi fungsi depresi. Sering dilakukan bersamaan dengan operasi strabismus horizontal pada esotropia infantil.
Sebagai komplikasi pasca operasi, perlu diperhatikan risiko sindrom anti-elevasi (anti-elevation syndrome: kondisi yang menyebabkan keterbatasan elevasi) 6).
Ini adalah prosedur klasik untuk DVD 7). Otot rektus superior kedua mata diresesi. Jumlah operasi biasanya 5-8 mm, disesuaikan dengan derajat DVD. Resesi besar (7 mm atau lebih) memiliki risiko keterbatasan melihat ke bawah.
Ini adalah prosedur di mana otot dijahit ke sklera 10-12 mm di belakang perlekatannya. Ciri khasnya adalah tidak mengubah posisi mata stabil tetapi hanya melemahkan aksi berlebihan, dan sering dikombinasikan dengan resesi otot rektus superior.
DVD selalu bilateral, tetapi seringkali terdapat perbedaan derajat antara kedua mata. Operasi mungkin hanya dilakukan pada mata yang lebih parah. Namun, setelah operasi satu mata, DVD pada mata lainnya mungkin menjadi lebih jelas sebagai fenomena jungkat-jungkit, dan dalam kasus tersebut, operasi tambahan dipertimbangkan. Pada akhirnya, operasi pada kedua mata seringkali diperlukan.
DVD adalah contoh tipikal gerakan mata abnormal yang tidak mengikuti Hukum Hering (pengiriman persarafan yang sama ke kedua mata). Strabismus vertikal normal dapat dijelaskan sebagai hiperfungsi otot elevator atau paresis otot depresor pada satu mata, tetapi pada DVD, mata yang ditutup akan terangkat terlepas dari mata mana yang ditutup, sehingga tidak dapat dijelaskan dengan hukum ini.
Guyton mengajukan hipotesis berdasarkan nistagmus laten sebagai mekanisme terjadinya DVD2). Saat satu mata ditutup, arah nistagmus laten berubah, dan mata yang fiksasi bergerak ke arah adduksi, depresi, dan intorsi untuk mempertahankan posisi mata yang lebih stabil. Menurut Hukum Hering, mata non-fiksasi (yang ditutup) menunjukkan gerakan terkait berupa abduksi, elevasi, dan ekstorsi. Dalam mekanisme ini, diperkirakan terdapat korelasi antara kekuatan nistagmus laten dan derajat DVD.
Brodsky menjelaskan DVD sebagai disinhibisi refleks yang secara filogenetik kuno3). Karena kurangnya penglihatan binokular, refleks cahaya dorsal primitif (dorsal light reflex) yang ditemukan pada ikan dan krustasea, yang mengarahkan punggung ke arah cahaya, menjadi terdisinhibisi. Refleks vestibulo-okular yang secara filogenetik kuno ini, yang biasanya dihambat oleh penglihatan binokular, muncul ketika penglihatan binokular terganggu akibat penutupan satu mata, sehingga menyebabkan mata yang ditutup terangkat.
DVD, DHD, deviasi rotasional, dan nistagmus laten tidak dipahami sebagai fenomena yang independen, melainkan sebagai serangkaian gerakan mata abnormal yang disebabkan oleh disfungsi penglihatan binokular. Gangguan perkembangan penglihatan binokular dini akibat esotropia infantil dianggap sebagai patologi dasar DSC, yang secara seragam menjelaskan frekuensi tinggi terjadinya fenomena-fenomena ini.
Tingginya frekuensi DVD sebesar 46-90% pada esotropia infantil menunjukkan bahwa tidak adanya penglihatan binokular memainkan peran sentral dalam manifestasi DVD. Di sisi lain, DVD juga dapat terjadi pada kasus dengan penglihatan binokular yang relatif terjaga, meninggalkan aspek yang tidak dapat dijelaskan oleh satu mekanisme saja.
Telah dilaporkan bahwa waktu operasi untuk esotropia infantil dapat memengaruhi manifestasi DVD. Yagasaki dkk. melaporkan bahwa DVD tetap laten pada semua kasus dalam kelompok yang menjalani operasi sangat dini (sebelum usia 8 bulan), sedangkan pada kelompok operasi lanjut, 38,9% berkembang menjadi DVD manifest 8). Selanjutnya, Shin dkk. melaporkan bahwa operasi lanjut dikaitkan dengan risiko terjadinya DVD manifest dengan rasio odds 8,23 (P<0,001) 9).
Temuan ini menunjukkan bahwa intervensi bedah dini untuk esotropia infantil dapat mengurangi tingkat keparahan DVD, namun saat ini bukti dari uji coba komparatif prospektif belum mencukupi, dan diperlukan studi multisenter di masa depan untuk memverifikasinya.
Transposisi anterior otot oblik inferior (IOAT) dianggap efektif untuk koreksi simultan DVD dan overaksi otot oblik inferior 5), namun diskusi terus berlanjut mengenai tingkat kejadian sindrom anti-levator dan penanganannya 6). Akumulasi bukti mengenai hasil jangka panjang merupakan tantangan di masa depan.
Helveston EM. Dissociated vertical deviation: a clinical and laboratory study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1980;78:734-79.
Guyton DL. Dissociated vertical deviation: etiology, mechanism, and associated phenomena. J AAPOS. 2000;4(3):131-44.
Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1216-22.
Santiago AP, Rosenbaum AL. Dissociated vertical deviation and inferior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998;35(5):293-8.
Kraus DJ, Helveston EM. Inferior oblique anterior transposition for dissociated vertical deviation. J AAPOS. 2005;9(4):341-8.
Stager DR, Parks MM. Inferior oblique anteriorization in the treatment of dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1995;102(8):1206-11.
Magoon EH. Bilateral superior rectus recession for dissociated vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18(4):38-42.
Yagasaki T, Yokoyama Y, Maeda M, et al. Influence of timing of initial surgery for infantile esotropia on the severity of dissociated vertical deviation. Jpn J Ophthalmol. 2011;55(4):383-8.
Shin KH, Paik HJ, Kim SJ, et al. Factors associated with the development of manifest dissociated vertical deviation in patients with infantile esotropia. J AAPOS. 2014;18(6):549-53.
