ตาเบนขึ้นสลับข้าง (DVD) เป็นตาเหล่แนวตั้งไม่ต่อเนื่องที่ตาที่ไม่ได้จ้องเบนขึ้น เมื่อปิดตาข้างหนึ่ง ตาที่ถูกปิด (ตาที่ไม่ได้จ้อง) จะกลายเป็นตาเบนขึ้น แสดงการเคลื่อนไหวตาที่ผิดปกติซึ่งไม่สามารถอธิบายได้ด้วยกฎของเฮริง (กฎที่ว่าการกระตุ้นประสาทที่เท่ากันจะถูกส่งไปยังตาทั้งสองข้าง)
DVD เกิดขึ้นทั้งสองตาเสมอ แม้ระดับความรุนแรงจะต่างกัน โดยทั่วไป เมื่อตาที่ไม่ได้จ้องถูกปิด มันจะค่อยๆ เบนขึ้น หมุนออกนอก และกางออก เมื่อเปิดที่ปิด ตาจะค่อยๆ กลับลงมาจากบนลงล่าง
แนวคิดที่เกี่ยวข้องกับ DVD คือกลุ่มอาการตาเหล่แบบแยก (DSC) ซึ่งเป็นคำรวมสำหรับกลุ่มการเคลื่อนไหวตาที่ผิดปกติซึ่งรวมถึง นอกเหนือจาก DVD แล้ว ยังมีตาเบนข้างสลับแนวราบ (DHD) ที่อาจเป็นตาเหล่เข้าหรือตาเหล่ออกขึ้นอยู่กับตาที่จ้อง การเบนหมุน และอาตาแฝง
DVD มักพบร่วมกับตาเหล่ในแนวราบ Helveston รายงานว่า DVD เกิดขึ้นในผู้ป่วยตาเหล่เข้า 14% ผู้ป่วยตาเหล่ออก 8.7% และผู้ป่วยตาเหล่ขึ้น 7.2% 1) ในตาเหล่เข้าของทารก พบ DVD ได้ 46-90% ของกรณี ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการทำงานของสายตาสองตาที่ไม่ดี แต่ไม่ใช่ทุกราย ความถี่ของการเกิดร่วมกับกล้ามเนื้อเฉียงล่างทำงานเกินก็สูงเช่นกัน และทั้งสองภาวะสามารถเกิดขึ้นพร้อมกันได้
ตาเหล่ในแนวตั้งทั่วไปเป็นไปตามกฎของเฮริง และสามารถอธิบายได้โดยการทำงานเกินของกล้ามเนื้อยกตาหรืออัมพาตของกล้ามเนื้อกดตาในตาข้างเดียว DVD ไม่เป็นไปตามกฎของเฮริง และมีลักษณะเฉพาะคือตาที่ถูกปิดจะยกขึ้น ไม่ว่าตาข้างใดจะถูกปิด นอกจากนี้ DVD เป็นภาวะของตาทั้งสองข้างเสมอ (แม้ระดับความรุนแรงจะต่างกัน) และถูกกระตุ้นและเปลี่ยนแปลงโดยการปิดตา ซึ่งแตกต่างจากตาเหล่ในแนวตั้งทั่วไป วิธี 3 ขั้นตอนของพาร์คส์เพื่อระบุอัมพาตของกล้ามเนื้อเดี่ยวไม่สามารถใช้กับ DVD ได้
เด็กมักไม่ค่อยมีข้อร้องเรียน ผู้ปกครองมักสังเกตว่าเด็ก “มองขึ้น” หรือ “ตาเข” และพามาตรวจ ใน DVD แบบชัดเจน การยกตัวของตาที่ไม่ได้จ้องจะชัดเจนเมื่อเหนื่อยล้าหรือเหม่อลอย DVD แบบแฝงจะปรากฏเฉพาะเมื่อปิดตาข้างเดียว ดังนั้นจึงมีข้อร้องเรียนในชีวิตประจำวันน้อยกว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการทำงานของสายตาสองตาที่ไม่ดี แต่ไม่ใช่ทุกราย
ใน DVD แบบชัดเจน ผู้ป่วยอาจมีท่าศีรษะเงยคาง
ลักษณะการเคลื่อนไหวของตาใน DVD
การเคลื่อนไหวเมื่อปิดตา: ตาที่ไม่ได้จ้องจะค่อยๆ หมุนขึ้นด้านบน พร้อมกับการหมุนออกด้านนอกและกางออก
การเคลื่อนไหวเมื่อเปิดตา: เมื่อเปิดที่ปิด ตาที่ถูกปิดจะค่อยๆ กลับจากด้านบนลงด้านล่าง
ความแปรปรวนของระดับ: ระดับน้อยเมื่อปิดตาสั้น ชัดเจนเมื่อปิดตานาน มุมตาเหล่ยังเปลี่ยนแปลงตามความสนใจ บ่อยครั้งที่มุมตาเหล่เปลี่ยนไปในแต่ละวัน
อาการร่วม
การทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง: การยกเกินปรากฏในท่า adduction พบร่วมกับ DVD บ่อย และแยกได้ยาก
อาตาแฝง: อาตาปรากฏเมื่อปิดตาข้างเดียว ตามสมมติฐานของ Guyton สัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับการเกิด DVD
ตาเหล่แนวนอนสลับข้าง (DHD): การเคลื่อนไหวตาผิดปกติซึ่งตากลายเป็นตาเหล่เข้าหรือตาเหล่ออกขึ้นอยู่กับตาที่จ้อง ร่วมกับ DVD ก่อให้เกิด DSC
การทำงานของการมองเห็นสองตาลดลง: การมองเห็นสามมิติไม่ดี มักมีความผิดปกติของพัฒนาการการมองเห็นสองตาจากตาเหล่เข้าทารก
ยังไม่มีกลไกการเคลื่อนไหวตาที่แน่ชัดสำหรับ DVD ปัจจุบันมีสองสมมติฐานหลัก:
สมมติฐาน Guyton (อาตาแฝง): เพื่อลดอาตาแฝง เกิดการขับตาที่จ้องไปในทิศทาง adduction, depression และ intorsion ตามกฎของ Hering ตาที่ไม่ได้จ้องจะแสดงการเคลื่อนไหวร่วมของ abduction, elevation และ extorsion 2) การมีอยู่ของอาตาแฝงถือว่าสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับการเกิด DVD
สมมติฐาน Brodsky (รีเฟล็กซ์แสงหลัง): เนื่องจากการขาดการมองเห็นสองตา เกิดการยับยั้งรีเฟล็กซ์แสงหลังแบบดั้งเดิมที่พบในปลาและครัสเตเชียน 3) รีเฟล็กซ์ vestibular-ocular โบราณที่ปกติถูกยับยั้งโดยการมองเห็นสองตาจะปรากฏขึ้น และการทำลายการมองเห็นสองตาโดยการปิดตาข้างเดียวทำให้ตาที่ถูกปิดยกขึ้น
สมมติฐานทั้งสองสามารถอธิบายลักษณะบางส่วนของ DVD ได้ แต่ยังมีแง่มุมที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยกลไกเดียว
การทดสอบปิดสลับเป็นวิธีการวินิจฉัยพื้นฐาน เมื่อเปิดที่ปิด ตาที่ถูกปิดจะเคลื่อนที่ช้าๆ จากบนลงล่าง ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะ
เนื่องจากมุมตาเหล่ใน DVD เปลี่ยนแปลงในแต่ละวัน การวัดที่แม่นยำจึงไม่ใช่เรื่องง่าย
DVD มักเกิดร่วมกับภาวะกล้ามเนื้อเฉียงล่างทำงานเกิน ทำให้การแยกความแตกต่างทำได้ยากในบางกรณี4)
| ลักษณะ | DVD | ภาวะกล้ามเนื้อเฉียงล่างทำงานเกิน | ตาเหล่แนวตั้งที่แท้จริง |
|---|---|---|---|
| การเป็นสองข้าง | เป็นสองข้างเสมอ (มีความแตกต่างระหว่างข้าง) | ข้างเดียวหรือสองข้าง | มักเป็นข้างเดียว |
| เงื่อนไขกระตุ้น | กระตุ้นโดยการปิดตา | การยกตัวมากเกินไปเมื่อตาเหล่เข้า | คงที่ |
| กฎของเฮริง | ไม่สอดคล้อง | สอดคล้อง | สอดคล้อง |
| วิธีสามขั้นตอนของพาร์กส์ | ใช้ไม่ได้ | ใช้อ้างอิง | มีประโยชน์ |
| การเบี่ยงเบนแบบหมุน | ร่วมกับการหมุนออกด้านนอก | มักไม่ร่วมด้วย | ขึ้นอยู่กับสาเหตุ |
วิธีสามขั้นตอนของพาร์กส์ (วิธีการวินิจฉัยเพื่อระบุกล้ามเนื้อที่ทำให้เกิดตาเหล่ขึ้น) จะให้ข้อสรุปที่ผิดหากมี DVD ไม่สามารถใช้วิธีสามขั้นตอนกับ DVD ได้ เมื่อประเมินกรณีที่มี DVD ต้องยืนยันว่ามี DVD หรือไม่ก่อน แล้วจึงตีความผลของวิธีสามขั้นตอน
ใช้การปิดตานานด้วยปริซึม วางปริซึมไว้หน้าตาที่ต้องการวัด หลังจากปิดตาเป็นเวลานานแล้วเปิดออก หาค่าปริซึมที่ทำให้ตาไม่ขยับ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมุมตาเหล่ใน DVD มักเปลี่ยนแปลงในแต่ละวันและขึ้นอยู่กับความสนใจ การวัดปริมาณที่แม่นยำจึงไม่ใช่เรื่องง่าย สิ่งสำคัญคือต้องประเมินค่าที่วัดได้หลายครั้งโดยรวม
พิจารณาผ่าตัดเมื่อตาเหล่ในแนวตั้งเด่นชัดในชีวิตประจำวัน ข้อบ่งชี้เฉพาะมีดังนี้:
ในกรณี DVD แบบซ่อนเร้นที่ไม่ส่งผลต่อชีวิตประจำวันมากนัก สามารถสังเกตอาการได้ โปรดทราบว่ายังไม่มีเทคนิคการผ่าตัดที่ชัดเจนสำหรับ DVD
| เทคนิคการผ่าตัด | ข้อบ่งชี้ | ข้อดี | ความเสี่ยง |
|---|---|---|---|
| การย้ายกล้ามเนื้อเฉียงล่างไปข้างหน้า (IOAT) | DVD ร่วมกับกล้ามเนื้อเฉียงล่างทำงานเกิน | แก้ไข DVD และการทำงานเกินของ IO พร้อมกัน | กลุ่มอาการต้านกล้ามเนื้อลืมตา |
| การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสบนไปด้านหลัง (SR recession) | DVD ชนิดเดี่ยวระดับปานกลางถึงมาก | วิธีคลาสสิกและมีประวัติผลงาน | ปรากฏการณ์กระดก see-saw, การจำกัดการมองลง |
| การเย็บตรึงด้านหลัง (วิธี Faden) | DVD ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง | ไม่เปลี่ยนตำแหน่งตาที่คงที่ | ยากในกรณีตาขาวบาง |
ถือว่ามีประสิทธิภาพโดยเฉพาะเมื่อมีทั้ง DVD และการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงล่างร่วมกัน 5) หลักการคือการย้ายจุดเกาะใหม่ของกล้ามเนื้อเฉียงล่างไปด้านหน้าจากจุดหมุนของลูกตา ทำให้กล้ามเนื้อเฉียงล่างสูญเสียหน้าที่ในการยกตาและเปลี่ยนเป็นหน้าที่ในการกดตา มักทำพร้อมกับการผ่าตัดตาเหล่แนวนอนในตาเหล่เข้าของทารก
ในฐานะภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ต้องระวังความเสี่ยงของ กลุ่มอาการต้านการยก (anti-elevation syndrome: ภาวะที่ทำให้เกิดการจำกัดการยกตา) 6)
เป็นวิธีการผ่าตัดแบบคลาสสิกสำหรับ DVD 7) ทำการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสบนของทั้งสองตาไปด้านหลัง ปริมาณการผ่าตัดโดยทั่วไปคือ 5-8 มม. ปรับตามระดับของ DVD การเลื่อนมาก (7 มม. ขึ้นไป) มีความเสี่ยงต่อการจำกัดการมองลง
เป็นวิธีการผ่าตัดที่เย็บกล้ามเนื้อเข้ากับตาขาวห่างจากจุดเกาะ 10-12 มม. ไปทางด้านหลัง ลักษณะเด่นคือไม่เปลี่ยนตำแหน่งตาที่คงที่ แต่เพียงลดการทำงานที่มากเกินไป และมักใช้ร่วมกับการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสบนไปด้านหลัง
DVD เป็นตัวอย่างทั่วไปของการเคลื่อนไหวตาผิดปกติที่ไม่เป็นไปตามกฎของเฮริง (การส่งกระแสประสาทเท่ากันไปยังทั้งสองตา) ตาเหล่ในแนวตั้งปกติสามารถอธิบายได้ว่าเป็นการทำงานเกินของกล้ามเนื้อยกตาหรืออัมพาตของกล้ามเนื้อกดตาในตาข้างเดียว แต่ใน DVD ตาที่ถูกปิดจะยกขึ้นไม่ว่าจะปิดตาใด ดังนั้นจึงไม่สามารถอธิบายได้ด้วยกฎนี้
กายตันเสนอสมมติฐานที่อาศัยอาตาแฝงเป็นกลไกของ DVD2) เมื่อปิดตาข้างหนึ่ง ทิศทางของอาตาแฝงจะเปลี่ยนไป และตาที่จ้องจะเคลื่อนไปทางการหุบเข้า กดลง และหมุนเข้าเพื่อรักษาตำแหน่งตาที่มั่นคงขึ้น ตามกฎของเฮริง ตาที่ไม่จ้อง (ถูกปิด) จะแสดงการเคลื่อนไหวที่สัมพันธ์กันคือการกางออก ยกขึ้น และหมุนออก ในกลไกนี้ คาดว่าความแรงของอาตาแฝงและระดับของ DVD จะมีความสัมพันธ์กัน
บรอดสกีอธิบาย DVD ว่าเป็นการสูญเสียการยับยั้งรีเฟล็กซ์ที่เก่าแก่ทางวิวัฒนาการ3) เนื่องจากการขาดการมองเห็นสองตา รีเฟล็กซ์แสงหลังดั้งเดิม (dorsal light reflex) ที่พบในปลาและครัสเตเชียน ซึ่งหันหลังไปทางแสง จึงถูกปลดปล่อยจากการยับยั้ง รีเฟล็กซ์เวสติบิวโล-ตาที่เก่าแก่ทางวิวัฒนาการนี้ ซึ่งปกติถูกยับยั้งโดยการมองเห็นสองตา จะปรากฏขึ้นเมื่อการมองเห็นสองตาถูกรบกวนจากการปิดตาข้างหนึ่ง ทำให้ตาที่ถูกปิดยกขึ้น
DVD, DHD, การเบี่ยงเบนแบบหมุน และอาตาแฝง ไม่ได้ถูกเข้าใจว่าเป็นปรากฏการณ์อิสระ แต่เป็นกลุ่มของการเคลื่อนไหวตาผิดปกติที่เกิดจากความผิดปกติของการมองเห็นสองตา ความผิดปกติของพัฒนาการการมองเห็นสองตาตั้งแต่แรกเริ่มจากตาเหล่เข้าในทารกถือเป็นพยาธิสภาพพื้นฐานของ DSC ซึ่งอธิบายความถี่สูงของการเกิดร่วมกันของปรากฏการณ์เหล่านี้อย่างเป็นเอกภาพ
ความถี่สูงของ DVD ที่ 46-90% ในตาเหล่เข้าในทารกบ่งชี้ว่าการขาดการมองเห็นสองตามีบทบาทสำคัญในการแสดงออกของ DVD ในทางกลับกัน DVD อาจเกิดขึ้นในกรณีที่การมองเห็นสองตายังคงค่อนข้างดี ทำให้มีแง่มุมที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยกลไกเดียว
มีรายงานว่าระยะเวลาการผ่าตัดตาเหล่เข้าในทารกอาจส่งผลต่อการแสดงออกของ DVD Yagasaki และคณะรายงานว่า DVD ยังคงแฝงอยู่ในทุกกรณีในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดเร็วมาก (ก่อนอายุ 8 เดือน) ในขณะที่กลุ่มผ่าตัดช้า 38.9% พัฒนาเป็น DVD ที่ชัดเจน 8) นอกจากนี้ Shin และคณะรายงานว่าการผ่าตัดช้ามีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของการเกิด DVD ที่ชัดเจน โดยมีอัตราส่วนออดส์ 8.23 (P<0.001) 9)
ข้อค้นพบเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าการผ่าตัดแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับตาเหล่เข้าในทารกอาจลดความรุนแรงของ DVD ได้ แต่ในปัจจุบันหลักฐานจากการทดลองเปรียบเทียบไปข้างหน้ายังไม่เพียงพอ จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบหลายศูนย์ในอนาคตเพื่อยืนยัน
การเลื่อนกล้ามเนื้อเฉียงล่างไปข้างหน้า (IOAT) ถือว่ามีประสิทธิภาพในการแก้ไข DVD และการทำงานเกินของกล้ามเนื้อเฉียงล่างพร้อมกัน 5) แต่ยังคงมีการอภิปรายอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับอัตราการเกิดกลุ่มอาการต้านกล้ามเนื้อยกเปลือกตาและมาตรการจัดการ 6) การสะสมหลักฐานเกี่ยวกับผลระยะยาวเป็นความท้าทายในอนาคต
Helveston EM. Dissociated vertical deviation: a clinical and laboratory study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1980;78:734-79.
Guyton DL. Dissociated vertical deviation: etiology, mechanism, and associated phenomena. J AAPOS. 2000;4(3):131-44.
Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1216-22.
Santiago AP, Rosenbaum AL. Dissociated vertical deviation and inferior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998;35(5):293-8.
Kraus DJ, Helveston EM. Inferior oblique anterior transposition for dissociated vertical deviation. J AAPOS. 2005;9(4):341-8.
Stager DR, Parks MM. Inferior oblique anteriorization in the treatment of dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1995;102(8):1206-11.
Magoon EH. Bilateral superior rectus recession for dissociated vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18(4):38-42.
Yagasaki T, Yokoyama Y, Maeda M, et al. Influence of timing of initial surgery for infantile esotropia on the severity of dissociated vertical deviation. Jpn J Ophthalmol. 2011;55(4):383-8.
Shin KH, Paik HJ, Kim SJ, et al. Factors associated with the development of manifest dissociated vertical deviation in patients with infantile esotropia. J AAPOS. 2014;18(6):549-53.
