ตาเหล่เข้าในทารก (infantile esotropia) คือตาเหล่เข้าคงที่ ร่วมด้วย (comitant) และมีมุมขนาดใหญ่ ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 6 เดือนแรกของชีวิต โดยทั่วไปมุมตาเหล่จะอยู่ที่ 30 ไดออปเตอร์ปริซึม (PD) หรือมากกว่า เดิมเรียกว่า “ตาเหล่เข้าที่มีมาแต่กำเนิด” แต่ในปีหลังๆ เนื่องจากไม่ได้มีอยู่ตั้งแต่แรกเกิดเสมอไป จึงได้รวมศัพท์เป็น “ตาเหล่เข้าในทารก”
อุบัติการณ์ประมาณ 1/400 ถึง 1/50 ของทารกแรกเกิด และในต่างประเทศประมาณ 25 รายต่อการเกิด 10,000 ราย ไม่มีความแตกต่างทางเพศ ถือเป็นหนึ่งในตาเหล่ที่รักษายากที่สุดในแง่ของการได้มาซึ่งการมองเห็นสองตา ควรสังเกตว่าทารกแรกเกิดประมาณ 70-75% เกิดในท่าเหล่ออกหรือเบนออก แต่ตำแหน่งตาจะเริ่มดีขึ้นเมื่ออายุประมาณ 2-3 เดือน และเกือบจะตรงเมื่ออายุ 6 เดือน
ตาเหล่เข้าที่มากกว่า 40 PD ไม่หายเอง การศึกษา PEDIG ในสหรัฐอเมริการายงานว่าในทารกที่ได้รับการยืนยันว่ามีตาเหล่เข้า ≥40 PD เมื่ออายุ 2-4 เดือน ไม่มีรายใดหายเอง (0/45 และ 0/21) 1) เกณฑ์การวินิจฉัยของการศึกษา CEOS กำหนดให้ยืนยันตาเหล่เข้า ≥40 PD ในการตรวจสองครั้งโดยเว้นระยะอย่างน้อย 2.5 เดือน 1)
หากได้รับการยืนยันว่าเป็นตาเหล่เข้า (esotropia) 40PD ขึ้นไปเมื่ออายุ 2-4 เดือน แทบไม่สามารถคาดหวังการหายเองได้ ในการศึกษา PEDIG ไม่พบกรณีที่หายเองได้ 1) การไปพบจักษุแพทย์ตั้งแต่เนิ่นๆ และกำหนดแผนการรักษาเป็นสิ่งสำคัญ
ตัวทารกเองไม่บ่นว่าเจ็บหรือไม่สบาย การที่ผู้ปกครองสังเกตเห็นความเบี่ยงเบนของตำแหน่งตาเป็นสาเหตุหลักที่พามาพบแพทย์
อาการแสดงหลักคือตาเหล่เข้ามุมกว้าง และมักมีอาการแสดงร่วมหลายอย่างเกิดขึ้นบ่อย หลังผ่าตัดตาเหล่เข้าในทารก ประมาณ 60% ของกรณีจะเกิดตาเหล่เข้าแบบปรับตาม (accommodative esotropia) ดังนั้นการตรวจค่าสายตาภายใต้ยาหยอดตาขยายม่านตาก่อนผ่าตัดจึงสำคัญ
อาการแสดงหลัก
ตาเหล่เข้าคงที่: มุมกว้าง ≥30PD หากมุมเหล่ >45PD และได้รับการยืนยันว่าเริ่มก่อนอายุ 6 เดือน มีแนวโน้มสูงที่จะเป็นชนิดปฐมภูมิ (essential)
การจ้องไขว้: ตาขวาจ้องด้านซ้าย ตาซ้ายจ้องด้านขวา ต้องแยกจากข้อจำกัดในการกางตา
ร่วมกับตามัว (amblyopia): เกิดขึ้นประมาณ 40-50% ของกรณี ตรวจสอบโดยความเอนเอียงในการจ้อง หากไม่มีการสลับจ้องและมีความเอนเอียง ความเสี่ยงต่อตามัวจากตาเหล่จะเพิ่มขึ้น
อาการแสดงร่วม
ตาเบนขึ้นแบบแยก (DVD): เกิดขึ้น 50-90% ของกรณี ตาที่ไม่ได้จ้องจะยกขึ้นเมื่อถูกปิด มักปรากฏหลังจากอายุ 1-2 ปี
กล้ามเนื้อเฉียงล่างทำงานเกิน (IOOA): เกิดขึ้นประมาณ 70% ของกรณี สังเกตได้จากการยกตาขึ้นเมื่อตาเหล่เข้า
กลุ่มอาการตาสั่นจากการรวมภาพไม่สมบูรณ์ (ตาแฝง): เกิดขึ้นประมาณ 40% ของกรณี เป็นอาการตากระตุกแนวนอนแบบกระตุก ซึ่งถูกกระตุ้นโดยการปิดตาข้างหนึ่ง โดยระยะเร็วจะหันไปทางตาที่ไม่ได้ปิด
ความไม่สมมาตรของ OKN: แสดงความไม่สมมาตร โดยการเคลื่อนที่ตามจากด้านขมับไปด้านจมูกจะต่อเนื่องและเด่นกว่า
ในกรณีที่มีการสลับการจ้อง การมองเห็นด้วยตาข้างเดียวมักจะคงไว้ แต่การทำงานของสายตาสองตาทั่วไปไม่ดี
ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด มีการเสนอสมมติฐานหลายข้อที่เชื่อมโยงกับพัฒนาการทางระบบประสาท (ดูรายละเอียดในหัวข้อ «พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด»)
ปัจจัยเสี่ยงที่ทราบ ได้แก่:
ประวัติครอบครัวตาเหล่ถูกกล่าวถึงเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยง ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของปัจจัยทางพันธุกรรม อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการระบุรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือยีนที่ทำให้เกิดโรคที่แน่ชัด พบได้บ่อยในเด็กที่มีความผิดปกติของพัฒนาการทางระบบประสาท เช่น การคลอดก่อนกำหนด สมองพิการ และภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง
จำเป็นต้องตรวจวัดค่าสายตาภายใต้ฤทธิ์ยาหยอดตาที่ทำให้กล้ามเนื้อปรับโฟกัสเป็นอัมพาต และการประเมินทางจักษุวิทยาอย่างสมบูรณ์พร้อมขยายรูม่านตา
สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการแยกตาเหล่เข้าปลอมจากตาเหล่เข้าจริง ในคนเอเชียมักพบตาเหล่เข้าปลอมเนื่องจากหนังตาชั้นในและสันจมูกแบน ดังนั้นจึงจำเป็นต้องยืนยันด้วยการทดสอบปิดตา
| ชื่อโรค | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| ตาเหล่เข้าปลอม | ไม่มีการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตาในการทดสอบปิดตา หนังตาชั้นในและสันจมูกแบน |
| ตาเหล่เข้าแบบปรับตา | เริ่มมีอาการเมื่ออายุ 1-3 ปี มีสายตายาวเป็นพื้นฐาน ลดลง 10PD หรือมากกว่าเมื่อใส่แว่น |
| อัมพาตของเส้นประสาทแอบดูเซนแต่กำเนิด | การจำกัดการกางตาจริง |
| กลุ่มอาการดูเอนชนิดที่ 1 | รอยแยกเปลือกตาแคบลงและลูกตาถอยเข้าเมื่อหุบตา |
| กลุ่มอาการกดการสั่นของตา | การสั่นของตาแบบกระตุกที่มีความเร็วเฟสช้าลดลงเมื่อกางตาในการตรวจคลื่นไฟฟ้าตา |
นอกจากนี้ การวินิจฉัยแยกโรคยังรวมถึงกลุ่มอาการเซียนเซีย กลุ่มอาการโมเบียส ตาเหล่เข้าแบบรับความรู้สึก และโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดรุนแรงในทารก
โดยหลักการแล้ว จำเป็นต้องผ่าตัดแก้ไข เมื่อวินิจฉัยได้แล้ว ควรแก้ไขโดยเร็ว
ภาวะตาขี้เกียจพบได้ประมาณ 40-50% ของกรณี การรักษาพื้นฐานคือการปิดตาข้างดี และไม่จำเป็นต้องรักษาภาวะตาขี้เกียจให้เสร็จก่อนผ่าตัดตาเหล่ อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่สงสัยภาวะตาขี้เกียจแบบจุดตรึงนอกศูนย์กลางหรือความสัมพันธ์ของจอประสาทตาผิดปกติ ควรรักษาภาวะตาขี้เกียจก่อน
หากพบสายตายาว +2.00D ขึ้นไป ให้ลองใส่แว่นตาแก้ไขเต็มที่ ในกรณีที่มีมุมตาเหล่ปานกลาง การใช้ปริซึมชนิดฟิล์มมีประโยชน์ในการกระตุ้นรอยบุ๋มจอตาทั้งสองข้างพร้อมกัน
ระยะเวลาการผ่าตัด
การผ่าตัดเร็วมาก: แนะนำก่อนอายุ 8 เดือน อัตราการได้การมองเห็นสามมิติสูงที่สุด
การผ่าตัดเร็ว: จนถึงอายุ 2 ปี ผลลัพธ์ดี รองจากการผ่าตัดเร็วมาก
จุดตัด: มีรายงานว่าอัตราการได้การมองเห็นสามมิติลดลงอย่างมากหลังจาก 16 เดือน1)
ไม่จำเป็นต้องรอให้มุมตาเหล่คงที่: Lueder (2008) แสดงว่าไม่จำเป็นต้องรอให้มุมตาเหล่คงที่1)
เทคนิคการผ่าตัด
การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลทั้งสองข้าง: เทคนิคมาตรฐาน ปริมาณการเลื่อนขึ้นอยู่กับมุมตาเหล่ มีสองวิธีวัด: จากจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลและจากลิมบัสกระจกตา
เชิงปริมาณ (จากลิมบัสกระจกตา): สำหรับมุมตาเหล่ >45PD ปริมาณการเลื่อนโดยประมาณ: ก่อน 6 เดือน → 10 มม., ก่อน 12 เดือน → 10.5 มม., ก่อน 24 เดือน → 11 มม. หมายเหตุ: ในตาเหล่เข้าในทารก ระยะห่างระหว่างจุดเกาะกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลและลิมบัสกระจกตาสั้นกว่าปกติอย่างมีนัยสำคัญ (ปกติ 5.5 มม.) และไม่คงที่ ดังนั้นการวัดจากลิมบัสกระจกตาจึงมีความแม่นยำสูงกว่า
การผ่าตัดสามกล้ามเนื้อ: สำหรับมุมขนาดใหญ่ ให้เพิ่มการตัดสั้นกล้ามเนื้อเรกตัสแลทเทอรัล1)
การดูแลหลังผ่าตัด: หากการจ้องไม่คงที่ → ปิดตาข้างเด่น หากตาเหล่เหลือ ≥8PD → ใส่ปริซึมฟิล์ม
การมองเห็นสามมิติเริ่มพัฒนาตั้งแต่อายุ 2-4 เดือน และถึงประมาณ 80% ของผู้ใหญ่ปกติเมื่ออายุ 2 ปี การฟื้นฟูแนวตาระยะเวลาอ่อนไหวนี้ส่งเสริมการได้การมองเห็นสองตา
ฉีดเข้าสู่กล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียล ระยะเวลาออกฤทธิ์ประมาณ 2-3 เดือน มีประสิทธิภาพมากขึ้นในกรณีที่มีมุมเบี่ยงเบน <30-35PD ใช้เป็นรักษาเสริมสำหรับตาเหล่เข้าที่เหลือหลังผ่าตัด1)
การผ่าตัดเร็วมาก (ก่อนอายุ 8 เดือน) มีประโยชน์มากที่สุดในการได้รับวิสัยทัศน์สามมิติ มีรายงานว่าอัตราการได้รับวิสัยทัศน์สามมิติลดลงอย่างมากหลังจาก 16 เดือนเป็นจุดตัด1) อย่างไรก็ตาม การตัดสินใจต้องขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยแต่ละรายและโรคร่วม และสิ่งสำคัญคือต้องปรึกษากับแพทย์ผู้รักษาอย่างเพียงพอ
อัตราการผ่าตัดซ้ำสูงถึง 15-30% การผ่าตัดเมื่ออายุ 1 ปีมีอัตราการผ่าตัดซ้ำ 60-80% ในขณะที่อายุ 4 ปีประมาณ 25% และยิ่งผ่าตัดเร็วเท่าใด อัตราการผ่าตัดซ้ำก็มีแนวโน้มสูงขึ้น1) การแก้ไขน้อยไปหรือมากไปเป็นสาเหตุหลัก และการติดตามผลอย่างสม่ำเสมอหลังผ่าตัดมีความสำคัญ
มีหลายทฤษฎีที่ถูกเสนอเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของตาเหล่เข้าในทารก
ในการทดลองกับแบบจำลองไพรเมต การแก้ไขตำแหน่งตาตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยฟื้นฟูการเคลื่อนไหวตาปกติและการมองเห็นสองตา ในขณะที่การแก้ไขที่ล่าช้าส่งผลให้ตาเหล่เข้าถาวร อาตาแฝง DVD และความไม่สมมาตรของ OKN หลงเหลืออยู่1)
ในการศึกษาของ Richards (2007) รายงานว่าตาเหล่เข้าที่ยาวนานกว่า 6 เดือนเพิ่มการเชื่อมต่อตาเดียวเป็นสามเท่าเมื่อเทียบกับการเชื่อมต่อสองตา1)
ในการศึกษาของ Gerth (2008) กลุ่มที่ผ่าตัดก่อนอายุ 11 เดือนแสดง mVEP ปกติ ในขณะที่กลุ่มที่ผ่าตัดระหว่าง 11-18 เดือนแสดง mVEP ผิดปกติและไม่สมมาตร1)
มีการสะสมงานวิจัยจำนวนมากเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาการผ่าตัดและการมองเห็นแบบสองตา
| งานวิจัย | จำนวนผู้ป่วย | อัตราการได้การมองเห็นสามมิติ (เร็ว vs ช้า) |
|---|---|---|
| Birch & Stager 20001) | 129 ราย | แก้ไขที่ 6 เดือน: 100% / มากกว่า 1 ปี: 8% |
| ELISS 20051) | 58 ศูนย์ในยุโรป | กลุ่มเร็ว: 13.5% / กลุ่มช้า: 3.9% |
| Yagasaki 20201) | หลายกลุ่ม | เร็วมาก: 77% / เร็ว: 20% / ช้า: 13% |
Birch & Stager (2006) รายงานว่ากลุ่มผ่าตัดเร็วประสบความสำเร็จในการรวมภาพ 77.8% และการมองเห็นสามมิติ 14.8% ในขณะที่กลุ่มมาตรฐานทำได้เพียง 61.4% และ 2.3% 1)
Yagasaki (2011) รายงานว่าในกลุ่มผ่าตัดเร็วมาก DVD ทุกรายเป็นแบบแฝง ในขณะที่กลุ่มผ่าตัดช้า 38.9% กลายเป็น DVD แบบชัดเจน 1)
Shin (2014) รายงานว่าการผ่าตัดช้ามีความสัมพันธ์กับ OR=8.23 (P<0.001) สำหรับความเสี่ยงของ DVD ที่เกิดขึ้นเอง 1)
Drover (2008) รายงานว่าหลังการผ่าตัด พัฒนาการด้านประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหวรวมเร็วขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมในวัยเดียวกัน แสดงให้เห็นว่าการผ่าตัดตาเหล่เข้าภายในในทารกยังมีส่วนช่วยต่อพัฒนาการที่ไม่ใช่การมองเห็นด้วย 1)
Trikalinos (2005) ใช้แบบจำลองมาร์คอฟแสดงให้เห็นว่าประโยชน์ของการแก้ไขเร็วมีมากกว่าความเสี่ยงของการผ่าตัดซ้ำ 1)
ข้อดีของการผ่าตัดเร็วมาก (ก่อนอายุ 8 เดือน) ได้แก่ การเพิ่มอัตราการได้รับฟังก์ชันการมองเห็นสองตา เช่น การมองเห็นสามมิติและการรวมภาพ DVD ยังคงเป็นแบบแฝง (ป้องกันการแสดงออก) และการส่งเสริมพัฒนาการด้านประสาทสัมผัสและการเคลื่อนไหวรวม 1) แม้ว่าอัตราการผ่าตัดซ้ำจะสูงกว่า แต่ประโยชน์ของการได้รับฟังก์ชันการมองเห็นสองตามีมากกว่าความเสี่ยง
