Lác trong trẻ em (infantile esotropia) là lác trong hằng định, phối hợp, góc lớn khởi phát trong 6 tháng đầu đời. Góc lác thường từ 30 điốp lăng kính (PD) trở lên. Trước đây được gọi là “lác trong bẩm sinh”, nhưng trong những năm gần đây, do không nhất thiết có ngay từ khi sinh, thuật ngữ đã được thống nhất thành “lác trong trẻ em”.
Tần suất mắc bệnh khoảng 1/400 đến 1/50 trẻ sơ sinh, và ở nước ngoài ước tính khoảng 25 ca trên 10.000 ca sinh. Không có khác biệt về giới tính. Đây là một trong những loại lác khó điều trị nhất về mặt đạt được thị giác hai mắt. Cần lưu ý rằng khoảng 70-75% trẻ sơ sinh sinh ra ở tư thế lác ngoài hoặc lệch ngoài, nhưng vị trí mắt bắt đầu cải thiện vào khoảng 2-3 tháng tuổi và trở nên gần như thẳng ở 6 tháng tuổi.
Lác trong trên 40 PD không tự khỏi. Nghiên cứu PEDIG tại Mỹ báo cáo rằng trong số trẻ sơ sinh được xác nhận lác trong ≥40 PD ở 2-4 tháng tuổi, không có trường hợp nào tự khỏi (0/45 và 0/21) 1). Tiêu chuẩn chẩn đoán của nghiên cứu CEOS yêu cầu xác nhận lác trong ≥40 PD ở hai lần khám cách nhau ít nhất 2,5 tháng 1).
Nếu được xác nhận lác trong từ 40PD trở lên ở độ tuổi 2-4 tháng, hầu như không thể tự khỏi. Trong nghiên cứu PEDIG, không có trường hợp tự khỏi nào được xác nhận 1). Điều quan trọng là phải đi khám mắt sớm và xác định kế hoạch điều trị.
Bản thân trẻ không kêu đau hay khó chịu. Việc phụ huynh nhận thấy lệch trục mắt là lý do chính để đi khám.
Dấu hiệu chính là lác trong góc lớn, và thường kèm theo nhiều dấu hiệu phụ. Sau phẫu thuật lác trong ở trẻ nhỏ, khoảng 60% trường hợp phát triển lác trong điều tiết, do đó khám khúc xạ dưới liệt điều tiết trước phẫu thuật rất quan trọng.
Dấu hiệu chính
Lác trong hằng định: Góc lớn ≥30PD. Nếu góc lác >45PD và khởi phát trước 6 tháng tuổi được xác nhận, rất có thể là nguyên phát.
Cố định chéo: Mắt phải cố định bên trái, mắt trái cố định bên phải. Cần phân biệt với hạn chế dạng.
Kèm nhược thị: Xảy ra ở khoảng 40-50% trường hợp. Được xác định bởi độ lệch cố định. Nếu không có luân phiên cố định và có độ lệch, nguy cơ nhược thị do lác tăng.
Dấu hiệu kèm theo
Lệch dọc phân ly (DVD): Xảy ra ở 50-90% trường hợp. Mắt không cố định nâng lên khi bị che. Thường xuất hiện sau 1-2 tuổi.
Hoạt động quá mức cơ chéo dưới: Xảy ra ở khoảng 70% trường hợp. Được quan sát như nâng lên khi khép mắt.
Hội chứng rung giật nhãn cầu do bất hợp thị (rung giật nhãn cầu tiềm ẩn): Xảy ra ở khoảng 40% trường hợp. Đây là rung giật nhãn cầu ngang xung động, được kích thích khi che một mắt, với pha nhanh hướng về phía mắt không bị che.
Bất đối xứng OKN: Thể hiện sự bất đối xứng, trong đó chuyển động bám theo từ hướng thái dương đến mũi chiếm ưu thế và liên tục.
Ở những trường hợp có luân phiên cố định, thị lực một mắt thường được bảo tồn, nhưng chức năng thị giác hai mắt thường kém.
Căn nguyên chưa rõ. Một số giả thuyết đã được đề xuất liên quan đến sự phát triển thần kinh (xem phần «Sinh lý bệnh và Cơ chế khởi phát chi tiết» để biết chi tiết).
Các yếu tố nguy cơ đã biết bao gồm:
Tiền sử gia đình bị lác được coi là một trong những yếu tố nguy cơ, cho thấy có sự tham gia của yếu tố di truyền. Tuy nhiên, kiểu di truyền cụ thể hoặc gen gây bệnh vẫn chưa được xác định. Thường gặp ở trẻ em bị rối loạn phát triển thần kinh như sinh non, bại não và não úng thủy.
Cần thực hiện khám khúc xạ dưới liệt điều tiết và đánh giá nhãn khoa toàn diện với giãn đồng tử.
Điều quan trọng nhất là phân biệt giả lác trong với lác trong thực sự. Ở người châu Á, giả lác trong thường xảy ra do nếp gấp góc mắt và sống mũi phẳng, do đó cần xác nhận bằng kiểm tra che mắt.
| Tên bệnh | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Giả lác trong | Không có lệch vị trí mắt trong kiểm tra che mắt. Nếp gấp góc mắt và sống mũi phẳng. |
| Lác trong do điều tiết | Khởi phát lúc 1-3 tuổi, nền viễn thị, giảm 10PD hoặc hơn khi đeo kính. |
| Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài bẩm sinh | Hạn chế dạng thực sự tồn tại |
| Hội chứng Duane type I | Hẹp khe mi và tụt nhãn cầu khi khép |
| Hội chứng ức chế rung giật nhãn cầu | Rung giật nhãn cầu xung động với giảm vận tốc pha chậm khi dạng trên điện nhãn đồ |
Ngoài ra, chẩn đoán phân biệt bao gồm hội chứng Ciancia, hội chứng Moebius, lác trong do cảm giác và nhược cơ nặng ở trẻ sơ sinh.
Về nguyên tắc, cần phải phẫu thuật chỉnh hình. Sau khi chẩn đoán xác định, nên chỉnh hình sớm.
Nhược thị xảy ra ở khoảng 40-50% trường hợp. Điều trị cơ bản là che mắt lành, và không cần hoàn thành điều trị nhược thị trước phẫu thuật lác. Tuy nhiên, trong các trường hợp nghi ngờ nhược thị do lệch điểm định thị hoặc bất thường tương ứng võng mạc, cần ưu tiên điều trị nhược thị trước.
Nếu phát hiện viễn thị +2,00D trở lên, hãy thử chỉnh kính hoàn toàn. Trong các trường hợp góc lác trung bình, sử dụng lăng kính dạng phim có ích cho kích thích đồng thời điểm vàng của cả hai mắt.
Thời điểm phẫu thuật
Phẫu thuật rất sớm: Khuyến cáo trước 8 tháng tuổi. Tỷ lệ đạt thị giác lập thể cao nhất.
Phẫu thuật sớm: Đến 2 tuổi. Kết quả tốt, sau phẫu thuật rất sớm.
Ngưỡng cắt: Có báo cáo cho thấy tỷ lệ đạt thị giác lập thể giảm đáng kể sau 16 tháng1).
Không cần chờ góc lác ổn định: Lueder (2008) đã chỉ ra rằng không cần chờ góc lác ổn định1).
Kỹ thuật phẫu thuật
Lùi cơ trực trong hai bên: Kỹ thuật tiêu chuẩn. Lượng lùi được xác định dựa trên góc lác. Có hai phương pháp đo: từ điểm bám của cơ trực trong và từ rìa giác mạc.
Định lượng (từ rìa giác mạc): Đối với góc lác >45PD, lượng lùi ước tính: trước 6 tháng → 10 mm, trước 12 tháng → 10,5 mm, trước 24 tháng → 11 mm. Lưu ý rằng ở lác trong bẩm sinh, khoảng cách giữa điểm bám cơ trực trong và rìa giác mạc ngắn hơn đáng kể so với bình thường (thường 5,5 mm) và không cố định, do đó đo từ rìa giác mạc có độ lặp lại cao hơn.
Phẫu thuật ba cơ: Đối với góc lớn, thêm cắt ngắn cơ trực ngoài1).
Chăm sóc sau phẫu thuật: Nếu rung giật nhãn cầu → bịt mắt ưu thế, nếu lác tồn dư ≥8PD → đeo lăng kính màng.
Thị giác lập thể bắt đầu phát triển từ 2-4 tháng tuổi và đạt khoảng 80% mức người trưởng thành khỏe mạnh lúc 2 tuổi. Phục hồi vị trí mắt trong giai đoạn nhạy cảm này thúc đẩy đạt được thị giác hai mắt.
Tiêm vào cơ trực trong. Thời gian tác dụng khoảng 2-3 tháng, hiệu quả hơn ở các trường hợp góc lệch <30-35PD. Cũng được sử dụng như liệu pháp bổ trợ cho lác trong tồn dư sau phẫu thuật1).
Phẫu thuật rất sớm (trước 8 tháng tuổi) là có lợi nhất để đạt được thị giác lập thể. Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ đạt được thị giác lập thể giảm đáng kể sau 16 tháng làm điểm cắt1). Tuy nhiên, quyết định cần dựa trên tình trạng từng trường hợp và bệnh kèm theo, và điều quan trọng là phải thảo luận kỹ với bác sĩ điều trị.
Tỷ lệ phẫu thuật lại cao, từ 15-30%. Phẫu thuật ở 1 tuổi có tỷ lệ phẫu thuật lại 60-80%, trong khi ở 4 tuổi là khoảng 25%, và phẫu thuật càng sớm thì tỷ lệ phẫu thuật lại càng có xu hướng cao1). Chỉnh thiếu hoặc chỉnh quá mức là nguyên nhân chính, và việc theo dõi định kỳ sau phẫu thuật rất quan trọng.
Một số lý thuyết đã được đề xuất về sinh lý bệnh của lác trong ở trẻ nhũ nhi.
Trong các thí nghiệm trên mô hình linh trưởng, điều chỉnh vị trí mắt sớm đã phục hồi chuyển động mắt bình thường và thị giác hai mắt, trong khi điều chỉnh muộn dẫn đến lác trong dai dẳng, rung giật nhãn cầu tiềm ẩn, DVD và bất đối xứng OKN tồn tại1).
Trong nghiên cứu của Richards (2007), báo cáo rằng lác trong kéo dài hơn 6 tháng làm tăng kết nối một mắt lên gấp ba lần so với kết nối hai mắt1).
Trong nghiên cứu của Gerth (2008), nhóm phẫu thuật trước 11 tháng tuổi cho thấy mVEP bình thường, trong khi nhóm phẫu thuật từ 11-18 tháng tuổi cho thấy mVEP bất thường và không đối xứng1).
Nhiều nghiên cứu đã được tích lũy về mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và chức năng thị giác hai mắt.
| Nghiên cứu | Số ca | Tỷ lệ đạt được thị giác lập thể (sớm so với muộn) |
|---|---|---|
| Birch & Stager 20001) | 129 ca | Chỉnh hình lúc 6 tháng: 100% / Trên 1 năm: 8% |
| ELISS 20051) | 58 trung tâm châu Âu | Nhóm sớm: 13.5% / Nhóm muộn: 3.9% |
| Yagasaki 20201) | Nhiều nhóm | Siêu sớm: 77% / Sớm: 20% / Muộn: 13% |
Birch & Stager (2006) báo cáo rằng nhóm phẫu thuật sớm đạt được dung hợp 77,8% và thị giác lập thể 14,8%, trong khi nhóm tiêu chuẩn chỉ đạt 61,4% và 2,3% 1).
Yagasaki (2011) báo cáo rằng ở nhóm phẫu thuật rất sớm, tất cả các trường hợp DVD đều tiềm ẩn, trong khi ở nhóm phẫu thuật muộn, 38,9% tiến triển thành DVD biểu hiện 1).
Shin (2014) báo cáo rằng phẫu thuật muộn có liên quan đến OR=8,23 (P<0,001) đối với nguy cơ DVD tự phát 1).
Drover (2008) báo cáo rằng sau phẫu thuật, sự phát triển cảm giác vận động và vận động thô nhanh hơn so với nhóm đối chứng cùng tuổi, cho thấy phẫu thuật lác trong ở trẻ nhỏ cũng góp phần vào sự phát triển không thị giác 1).
Trikalinos (2005) sử dụng mô hình Markov cho thấy lợi ích của điều chỉnh sớm vượt trội so với nguy cơ phẫu thuật lại 1).
Lợi ích của phẫu thuật rất sớm (trước 8 tháng tuổi) bao gồm cải thiện tỷ lệ đạt được chức năng thị giác hai mắt như thị giác lập thể và dung hợp, DVD vẫn tiềm ẩn (ngăn chặn biểu hiện), và thúc đẩy phát triển cảm giác vận động và vận động thô 1). Mặc dù tỷ lệ phẫu thuật lại cao hơn, nhưng lợi ích của việc đạt được thị giác hai mắt vượt trội so với rủi ro.
