Esotropia infantil (infantile esotropia) adalah esotropia konstan, komitan, dengan sudut besar yang timbul dalam 6 bulan pertama kehidupan. Sudut strabismus biasanya 30 dioptri prisma (PD) atau lebih. Dulu disebut “esotropia kongenital”, tetapi dalam beberapa tahun terakhir, karena tidak selalu ada sejak lahir, istilah ini diseragamkan menjadi “esotropia infantil”.
Insidensinya sekitar 1/400 hingga 1/50 neonatus, dan di luar negeri diperkirakan sekitar 25 kasus per 10.000 kelahiran. Tidak ada perbedaan jenis kelamin. Ini adalah salah satu strabismus yang paling sulit diobati dalam hal perolehan penglihatan binokular. Perlu dicatat bahwa sekitar 70-75% neonatus lahir dengan eksoforia atau eksotropia, tetapi posisi mata mulai membaik sekitar usia 2-3 bulan dan menjadi hampir lurus pada usia 6 bulan.
Esotropia lebih dari 40 PD tidak menghilang secara spontan. Studi PEDIG di AS melaporkan bahwa dari bayi dengan esotropia ≥40 PD yang dikonfirmasi pada usia 2-4 bulan, tidak ada yang mengalami resolusi spontan (0/45 dan 0/21) 1). Kriteria diagnostik studi CEOS mensyaratkan konfirmasi esotropia ≥40 PD pada dua kunjungan dengan interval minimal 2,5 bulan 1).
Jika strabismus konvergen 40PD atau lebih dikonfirmasi pada usia 2-4 bulan, perbaikan spontan hampir tidak dapat diharapkan. Dalam studi PEDIG, tidak ada kasus perbaikan spontan yang dikonfirmasi 1). Penting untuk segera memeriksakan ke dokter mata dan menentukan rencana perawatan.
Bayi sendiri tidak mengeluh sakit atau tidak nyaman. Orang tua yang menyadari deviasi posisi mata menjadi alasan utama kunjungan.
Temuan utama adalah strabismus konvergen sudut besar, dan sering disertai beberapa temuan tambahan. Setelah operasi strabismus konvergen infantil, sekitar 60% kasus mengalami strabismus konvergen akomodatif, sehingga pemeriksaan refraksi dalam sikloplegia praoperasi penting.
Temuan utama
Strabismus konvergen konstan: Sudut besar ≥30PD. Jika sudut strabismus >45PD dan onset sebelum usia 6 bulan dikonfirmasi, kemungkinan besar esensial.
Fiksasi silang: Mata kanan memfiksasi sisi kiri, mata kiri memfiksasi sisi kanan. Perlu dibedakan dari keterbatasan abduksi.
Disertai ambliopia: Terjadi pada sekitar 40-50% kasus. Ditentukan oleh bias fiksasi. Jika tidak ada pergantian fiksasi dan ada bias, risiko ambliopia strabismus meningkat.
Temuan tambahan
Deviasi vertikal terdisosiasi (DVD): Terjadi pada 50-90% kasus. Mata yang tidak memfiksasi naik saat ditutup. Biasanya muncul setelah usia 1-2 tahun.
Overaksi otot oblique inferior: Terjadi pada sekitar 70% kasus. Diamati sebagai elevasi saat adduksi.
Sindrom nistagmus fusi tidak sempurna (nistagmus laten): Terjadi pada sekitar 40% kasus. Merupakan nistagmus horizontal impulsif yang dipicu oleh penutupan satu mata, dengan fase cepat mengarah ke mata yang tidak tertutup.
Asimetri OKN: Menunjukkan asimetri di mana gerakan mengikuti dari arah temporal ke nasal dominan dan terus-menerus.
Pada kasus dengan pergantian fiksasi, ketajaman penglihatan monokuler sering kali terjaga, tetapi fungsi penglihatan binokuler umumnya buruk.
Etiologi tidak diketahui. Beberapa hipotesis telah diajukan yang menghubungkannya dengan perkembangan saraf (lihat bagian «Patofisiologi dan Mekanisme Onset Terperinci» untuk detail).
Faktor risiko yang diketahui meliputi:
Riwayat keluarga strabismus disebut sebagai salah satu faktor risiko, menunjukkan keterlibatan kecenderungan genetik. Namun, pola pewarisan spesifik atau gen penyebab belum diidentifikasi. Sering ditemukan pada anak-anak dengan gangguan perkembangan saraf seperti prematuritas, cerebral palsy, dan hidrosefalus.
Diperlukan pemeriksaan refraksi di bawah sikloplegia dan evaluasi oftalmologi lengkap dengan dilatasi pupil.
Yang paling penting adalah membedakan antara pseudoesotropia dan esotropia sejati. Pada orang Asia, pseudoesotropia sering terjadi karena epicanthus dan pangkal hidung datar, sehingga konfirmasi dengan uji tutup sangat penting.
| Nama Penyakit | Poin Pembeda |
|---|---|
| Pseudoesotropia | Tidak ada deviasi posisi mata pada uji tutup. Epicanthus dan pangkal hidung datar. |
| Esotropia Akomodatif | Mulai usia 1-3 tahun, latar belakang hiperopia, berkurang 10PD atau lebih dengan kacamata. |
| Kelumpuhan saraf abdusen kongenital | Pembatasan abduksi benar-benar ada |
| Sindrom Duane tipe I | Penyempitan celah kelopak mata dan retraksi bola mata saat adduksi |
| Sindrom penekanan nistagmus | Nistagmus impulsif dengan penurunan kecepatan fase lambat saat abduksi pada ENG |
Selain itu, diagnosis banding meliputi sindrom Ciancia, sindrom Moebius, esotropia sensorik, dan miastenia gravis infantil berat.
Pada prinsipnya, koreksi bedah diperlukan. Setelah diagnosis ditegakkan, koreksi dini dianjurkan.
Ambliopia terjadi pada sekitar 40-50% kasus. Dasar terapi adalah oklusi mata sehat, dan tidak perlu menyelesaikan terapi ambliopia sebelum operasi strabismus. Namun, pada kasus yang dicurigai ambliopia fiksasi eksentrik atau korespondensi retina abnormal, terapi ambliopia harus didahulukan.
Jika ditemukan hiperopia +2.00D atau lebih, coba koreksi penuh dengan kacamata. Pada kasus dengan sudut strabismus sedang, penggunaan prisma film berguna untuk stimulasi simultan fovea kedua mata.
Waktu operasi
Operasi sangat dini: Dianjurkan sebelum usia 8 bulan. Tingkat perolehan penglihatan stereoskopis tertinggi.
Operasi dini: Hingga usia 2 tahun. Hasil yang baik, setelah operasi sangat dini.
Batas waktu: Dilaporkan bahwa tingkat perolehan penglihatan stereoskopis menurun drastis setelah 16 bulan1).
Tidak perlu menunggu stabilisasi sudut juling: Lueder (2008) menunjukkan bahwa tidak perlu menunggu stabilisasi sudut juling1).
Teknik Operasi
Resesi otot rektus medial bilateral: Teknik standar. Jumlah resesi ditentukan berdasarkan sudut juling. Ada dua metode pengukuran: dari titik perlekatan otot rektus medial dan dari limbus kornea.
Kuantitatif (berdasarkan limbus kornea): Untuk sudut juling >45PD, perkiraan jumlah resesi: sebelum 6 bulan → 10 mm, sebelum 12 bulan → 10,5 mm, sebelum 24 bulan → 11 mm. Perlu diketahui bahwa pada esotropia infantil, jarak antara titik perlekatan otot rektus medial dan limbus kornea secara signifikan lebih pendek dari normal (biasanya 5,5 mm) dan tidak konstan, sehingga pengukuran dari limbus kornea lebih reprodusibel.
Operasi tiga otot: Untuk sudut besar, dilakukan pemendekan otot rektus lateral tambahan1).
Perawatan pasca operasi: Jika fiksasi tidak stabil → oklusi mata dominan, jika juling residual ≥8PD → pemakaian prisma film.
Penglihatan stereoskopis mulai berkembang pada usia 2-4 bulan dan mencapai sekitar 80% dari orang dewasa sehat pada usia 2 tahun. Memulihkan posisi mata selama periode sensitif ini mendorong perolehan penglihatan binokular.
Disuntikkan ke otot rektus medial. Durasi efek sekitar 2-3 bulan, lebih efektif pada kasus dengan sudut deviasi <30-35PD. Juga digunakan sebagai terapi tambahan untuk esotropia residual pasca operasi1).
Operasi sangat dini (sebelum usia 8 bulan) paling menguntungkan untuk memperoleh penglihatan stereoskopis. Beberapa laporan menunjukkan bahwa tingkat perolehan penglihatan stereoskopis menurun drastis setelah 16 bulan sebagai batas1). Namun, keputusan harus dibuat berdasarkan kondisi masing-masing kasus dan penyakit penyerta, dan penting untuk berdiskusi secara memadai dengan dokter yang merawat.
Tingkat operasi ulang tinggi, yaitu 15-30%. Operasi pada usia 1 tahun memiliki tingkat operasi ulang 60-80%, sedangkan pada usia 4 tahun sekitar 25%, dan semakin dini operasi, semakin tinggi kecenderungan tingkat operasi ulang1). Koreksi kurang atau lebih merupakan penyebab utama, dan pemantauan rutin pasca operasi penting.
Beberapa teori telah diajukan mengenai patofisiologi esotropia infantil.
Dalam eksperimen pada model primata, koreksi posisi mata dini memulihkan gerakan mata normal dan penglihatan binokular, sementara koreksi yang tertunda menyebabkan esotropia persisten, nistagmus laten, DVD, dan asimetri OKN yang menetap1).
Dalam studi Richards (2007), dilaporkan bahwa esotropia yang berlangsung lebih dari 6 bulan meningkatkan koneksi monokular tiga kali lipat dibandingkan koneksi binokular1).
Dalam studi Gerth (2008), kelompok yang dioperasi sebelum usia 11 bulan menunjukkan mVEP normal, sedangkan kelompok yang dioperasi antara 11-18 bulan menunjukkan mVEP abnormal dan asimetris1).
Banyak penelitian telah dikumpulkan mengenai hubungan antara waktu operasi dan fungsi penglihatan binokular.
| Penelitian | Jumlah Kasus | Tingkat Perolehan Stereopsis (Awal vs Akhir) |
|---|---|---|
| Birch & Stager 20001) | 129 kasus | Koreksi 6 bulan: 100% / Lebih dari 1 tahun: 8% |
| ELISS 20051) | 58 pusat di Eropa | Kelompok awal: 13.5% / Kelompok akhir: 3.9% |
| Yagasaki 20201) | Beberapa kelompok | Sangat awal: 77% / Awal: 20% / Akhir: 13% |
Birch & Stager (2006) melaporkan bahwa kelompok operasi dini mencapai fusi 77,8% dan stereopsis 14,8%, sedangkan kelompok standar hanya mencapai 61,4% dan 2,3% 1).
Yagasaki (2011) melaporkan bahwa pada kelompok operasi sangat dini, semua kasus DVD bersifat laten, sedangkan pada kelompok operasi lanjut, 38,9% berkembang menjadi DVD manifest 1).
Shin (2014) melaporkan bahwa operasi lanjut berhubungan dengan OR=8,23 (P<0,001) untuk risiko terjadinya DVD spontan 1).
Drover (2008) melaporkan bahwa setelah operasi, perkembangan sensorimotor dan motorik kasar lebih cepat dibandingkan kelompok kontrol seusia, menunjukkan bahwa operasi esotropia infantil berkontribusi pada perkembangan non-visual juga 1).
Trikalinos (2005) menggunakan model Markov menunjukkan bahwa manfaat koreksi dini melebihi risiko operasi ulang 1).
Keuntungan operasi sangat dini (sebelum usia 8 bulan) meliputi peningkatan perolehan fungsi penglihatan binokular seperti stereopsis dan fusi, DVD tetap laten (mencegah manifestasi), serta percepatan perkembangan sensorimotor dan motorik kasar 1). Meskipun tingkat operasi ulang lebih tinggi, manfaat perolehan penglihatan binokular melebihi risikonya.
