Jika masih terdapat sisa strabismus tertentu setelah terapi non-invasif (koreksi refraksi, latihan ambliopia, terapi prisma, latihan penglihatan), dilakukan koreksi posisi mata melalui operasi. Rencana operasi (mata yang dioperasi, teknik, dan jumlah operasi) ditentukan berdasarkan jenis strabismus atau kelainan gerakan mata, dan dilakukan prosedur pelemahan/penguatan otot ekstraokular atau transposisi otot.
Teknik operasi diklasifikasikan menjadi tiga jenis utama.
| Teknik Operasi | Tujuan | Penggunaan Khas |
|---|---|---|
| Resesi (recession) | Pelemahan otot | Resesi otot rektus medialis pada esotropia, resesi otot rektus lateralis pada eksotropia |
| Reseksi (resection) | Penguatan otot | Reseksi otot rektus medialis pada eksotropia, reseksi otot rektus lateralis pada esotropia |
| Transposisi (transposition) | Mengubah arah kerja otot | Strabismus paralitik, strabismus tipe khusus, setelah kehilangan otot |
Tingkat keberhasilan keseluruhan operasi strabismus pada orang dewasa adalah sekitar 80% (setelah satu kali operasi), dan mencapai lebih dari 95% jika termasuk operasi kedua 1). Penglihatan ganda yang menetap (refrakter pada pandangan primer) terjadi kurang dari 1% 1). Tujuan operasi adalah memperbaiki posisi mata, memulihkan fungsi penglihatan binokular, mengurangi penglihatan ganda, menghilangkan posisi kepala kompensasi, dan perbaikan psikososial 1).
Esoforia infantil, esoforia akomodatif parsial, eksoforia intermiten, paralisis otot oblik superior kongenital, dan strabismus tipe A-V adalah penyakit strabismus representatif yang menjadi indikasi operasi pada masa kanak-kanak.
Operasi dilakukan untuk strabismus residual yang tidak membaik secara memadai dengan terapi non-invasif seperti kacamata, prisma, dan terapi ambliopia. Tujuan operasi adalah koreksi posisi mata, pemulihan/pemeliharaan fungsi penglihatan binokular, dan perbaikan kosmetik. Pada orang dewasa, posisi mata yang baik dicapai sekitar 80% setelah operasi pertama, dan lebih dari 95% jika termasuk operasi kedua 1).
| Tipe strabismus | Kriteria indikasi operasi | Waktu operasi yang direkomendasikan |
|---|---|---|
| Esofotropia infantil | Esofotropia konstan sudut besar | Dalam 2 tahun pertama (sangat dini: dalam 6 bulan setelah lahir) |
| Esofotropia akomodatif parsial | Esofotropia residual setelah koreksi kacamata | Setelah komponen non-akomodatif stabil |
| Eksotropia intermiten | Sudut strabismus ≥20Δ, kecenderungan menjadi konstan | Sebelum usia sekolah |
| Paralisis otot oblique superior kongenital | Posisi kepala abnormal / dekompensasi | Sebelum usia sekolah |
| Strabismus tipe A-V | Perbedaan deviasi pada pandangan ke atas dan ke bawah | Penilaian individual |
| Tujuan kosmetik | Sudut strabismus ≥20Δ, keinginan pasien/keluarga | Sekitar usia 6 tahun |
Prevalensi strabismus pada dewasa adalah 2,7% di klinik mata berdasarkan data IRIS Registry, dengan perkiraan insidensi sekitar 4%1). Frekuensi strabismus adalah 2-4% dari populasi (bervariasi antar ras). Esoforia lebih sering pada orang Kaukasia, sedangkan eksoforia lebih sering pada orang Asia dan kulit hitam. Strabismus non-komitan mencakup sekitar 5% dari seluruh strabismus. Strabismus infantil terjadi pada 1-2%. Tingkat operasi ulang umumnya 20-30%.
Tes traksi paksa (forced duction test): Penting sebelum operasi pada strabismus non-komitan. Pada anak-anak, dilakukan di bawah anestesi umum segera sebelum operasi.
Tes adaptasi prisma: Dilakukan pada anak yang lebih besar. Membantu evaluasi sensorik dan meningkatkan akurasi teknik operasi serta jumlah koreksi.
Pencitraan: Pada strabismus vertikal atau tipe khusus, MRI/CT orbita digunakan untuk mendeteksi kelainan kongenital otot ekstraokular.
Pemeriksaan posisi mata: Ukur sudut strabismus pada sembilan arah pandangan untuk jarak jauh (5 m) dan dekat (30 cm). Pada pasien dengan fusi, lakukan uji tutup selama 30-45 menit untuk mengekspos deviasi total sebelum pengukuran 1).
Tes Lancaster merah-hijau dan tes layar Hess efektif 1). Untuk kuantifikasi diplopia, gunakan plot perimeter Goldmann, pengukuran rentang gerak leher, dan Kuesioner Diplopia 1).
Pada oftalmopati tiroid, trauma, dan miopia tinggi, CT/MRI digunakan untuk memeriksa kondisi orbita dan otot ekstraokular 1).
Pemeriksaan posisi mata sembilan arah (jauh dan dekat) untuk mengukur sudut strabismus, dan pemeriksaan fungsi penglihatan binokular untuk menilai supresi, stereopsis, dan korespondensi retina. Pada strabismus inkomitan, uji traksi sangat penting dan dilakukan segera sebelum operasi di bawah anestesi umum pada anak-anak. Pada anak yang lebih besar, lakukan uji adaptasi prisma untuk meningkatkan akurasi operasi. Pada strabismus vertikal atau tipe khusus, MRI/CT orbita digunakan untuk mendeteksi kelainan otot ekstraokular.
Esoforia infantil yang muncul sebelum usia 6 bulan memiliki prognosis buruk untuk fungsi penglihatan binokular, tetapi operasi dini efektif.
Pada eksotropia intermiten, karena penglihatan binokular masih terjaga, operasi dini tidak diperlukan. Lakukan observasi dengan koreksi refraksi dan latihan ambliopia, dan lakukan operasi jika beralih ke eksotropia konstan. Jika sudut strabismus kurang dari 20Δ, tidak diindikasikan operasi; coba terapi optik atau latihan penglihatan. Jika sudut strabismus besar dan sering, atau jika ada masalah kosmetik, rencanakan operasi sebelum usia sekolah.
Pada strabismus yang mempertahankan penglihatan binokular dengan posisi kepala abnormal, jika sudut strabismus kecil, operasi dini tidak diperlukan. Lakukan observasi dengan koreksi refraksi dan terapi prisma, dan rencanakan operasi selambat-lambatnya sebelum usia sekolah.
Jika terdapat gangguan penglihatan akibat penyakit organik, sulit untuk mendapatkan penglihatan binokular dengan koreksi posisi mata, tetapi jika ada masalah kosmetik, rencanakan operasi sekitar usia 6 tahun. Umumnya, sudut strabismus di atas 15Δ mempengaruhi penampilan, tetapi jika sudut strabismus 20Δ atau lebih dan pasien/keluarga menginginkannya, pertimbangkan operasi. Karena esotropia pada anak cenderung berubah menjadi eksotropia pasca operasi, lakukan operasi koreksi yang lebih rendah.
Memindahkan titik perlekatan otot ekstraokular ke posterior untuk memperpanjang panjang efektif otot dan melemahkannya. Indikasi tipikal: resesi otot rektus medialis untuk esotropia, resesi otot rektus lateralis untuk eksotropia. Efek koreksi maksimal diperoleh pada arah kerja otot yang diresesi.
Memotong sebagian otot ekstraokular untuk memendekkan dan memperkuatnya. Indikasi tipikal: reseksi otot rektus medialis untuk eksotropia, reseksi otot rektus lateralis untuk esotropia.
Tempat perlekatan otot ekstraokular dipindahkan ke posisi lain untuk mengubah arah kerja. Digunakan pada strabismus paralitik dan strabismus tipe khusus. Juga dipilih ketika otot hilang dan tidak dapat ditemukan kembali.
Teknik yang memungkinkan penyesuaian ulang posisi otot ekstraokular setelah operasi untuk mengubah jumlah koreksi. Berdasarkan teknik hang-back recession, tendon otot dipisahkan dari tempat perlekatannya kemudian dijahit melalui sklera pada tempat perlekatan. Simpul geser dibuat dengan jahitan lain (6/0 Vicryl), dan setelah operasi, di bawah anestesi tetes mata, dilakukan uji tutup bergantian sambil mengubah posisi simpul untuk menyesuaikan posisi mata secara halus. Setelah efek koreksi yang diinginkan tercapai, jahitan gantung diikat dan kelebihan jahitan dipotong.
Teknik ini sangat berguna pada kasus operasi ulang atau strabismus restriktif/paralitik di mana posisi mata pasca operasi sulit diprediksi1).
Metode simpul dasi kupu-kupu (Bow-tie method)
Pencetus: Metode jahitan yang dapat disesuaikan pertama kali diciptakan oleh Jampolsky (1975).
Teknik: Otot difiksasi pada sklera di tempat perlekatan, dibuat simpul untuk menentukan jumlah hang-back, kemudian simpul dasi kupu-kupu ditempatkan di atasnya.
Penyesuaian: Simpul dasi kupu-kupu dilepaskan untuk mengubah jumlah koreksi.
Metode jerat geser (Sliding noose method)
Prinsip: Metode di mana otot ditahan oleh simpul terpisah dari jahitan otot.
Penyesuaian: Menggerakkan jerat ke arah otot mengurangi jumlah resesi, menjauhkannya meningkatkannya.
Karakteristik: Gerakan geser memungkinkan penyesuaian jumlah koreksi secara halus.
Metode jerat tag pendek (Short-tag noose method)
Keuntungan: Karena konjungtiva menutupi seluruh area operasi, tidak diperlukan tindakan tambahan jika penyesuaian tidak diperlukan.
Aplikasi pada anak: Penyesuaian dapat ditunda. Memudahkan menghindari anestesi umum kedua.
Karakteristik: Dilaporkan bahwa 89% anak-anak dapat disesuaikan hanya dengan anestesi tetes mata.
Metode Jerat yang Dapat Dilepas
Pencipta: Diciptakan oleh Guyton. Menggabungkan simpul cengkeh dengan tiga simpul geser.
Keuntungan: Bahan jahitan jerat dapat dihilangkan sepenuhnya setelah penyesuaian, tidak ada benda asing yang tertinggal di bawah konjungtiva.
Selain reseksi otot rektus, juga diterapkan pada prosedur khusus seperti transposisi otot rektus, metode Harada-Ito, dan operasi tendon otot oblik superior 1). Pada reseksi otot rektus inferior, metode jahitan semi-adjustable dapat mengurangi pergeseran otot. Karena koreksi berlebih pada pandangan ke bawah kurang dapat ditoleransi, dianjurkan untuk menggunakan jahitan adjustable dengan target sedikit underkoreksi 1).
Waktu penyesuaian adalah segera setelah operasi hingga beberapa jam kemudian. Keesokan harinya, tendon telah melekat pada sklera dan penyesuaian menjadi sulit. Pada penyakit tiroid mata, beberapa ahli bedah mengklaim hasil yang lebih baik, tetapi ada kekhawatiran tentang koreksi berlebih lanjut dan slip otot 1).
Injeksi toksin botulinum ke otot ekstraokular digunakan sendiri atau bersamaan dengan operasi 1). Digunakan untuk meningkatkan efek operasi pada deviasi baru atau besar, deviasi sisa pasca operasi, dan deviasi sudut kecil 1). Juga berguna untuk mencegah kontraktur otot antagonis selama menunggu pemulihan alami pada strabismus paralitik 1).
Bahkan deviasi kecil ≤8Δ horizontal dan <3Δ vertikal dapat menyebabkan diplopia dan astenopia 1). Dapat ditangani dengan tenotomi (sayatan sentral parsial) atau reseksi satu otot rektus 1).
Perkiraan insiden komplikasi serius (perforasi sklera, infeksi berat, slip/kehilangan otot, skleritis) adalah 1/400, di antaranya prognosis buruk dilaporkan 1/2400 2). Banyak komplikasi bersifat ringan dan membaik secara spontan atau dengan pengobatan topikal 9).
Komplikasi Intraoperatif
Perforasi Sklera: Insiden 0,08-5,1%. Sebagian besar tanpa sekuele 2)5)
Refleks Okulokardiak: Insiden 67,9%. Bradikardia sinus paling sering. Henti jantung 0,11% 6)7)
Kehilangan Otot (PITS): Insiden 1/4500 (dewasa), anak 1/5000. Keadaan darurat bedah 2)
Slip Otot: Insiden 1/1500. Ditemukan pada 10,6% kasus operasi revisi 2)
Operasi Salah: 1/2506. Operasi pada mata atau otot yang salah 8)
Komplikasi Pascabedah Dini
Infeksi Pascabedah: Selulitis orbita 1/1100-1/1900. Endoftalmitis 1/30000-1/185000 2)5)
Dellen Kornea: Insiden 2,2-18,9%. Risiko meningkat pada operasi ulang atau operasi transposisi 3)4)
Iskemia Segmen Anterior: Insiden 1/6000. Risiko meningkat pada operasi simultan 3 otot atau lebih 2)
Diplopia Persisten: 0,8% (lebih sering pada dewasa) 2)
Komplikasi Pascabedah Lanjut
Overkoreksi/Underkoreksi: Ditangani dengan operasi tambahan 2)
Granuloma piogenik: Insidensi 2,1%2)
Kista inklusi konjungtiva: Insidensi 0,25%2)
Skleritis nekrotikans (SINS): Insidensi 1/4.000. Lebih sering pada dewasa2)
Ablasio retina: Insidensi 1/10.000 hingga 1/40.0002)5)
| Komplikasi | Insidensi | Penanganan |
|---|---|---|
| Infeksi pascaoperasi (selulitis) | 1/1.100 hingga 1/1.9002)5) | Antibiotik sistemik. Kuman penyebab: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptococcus grup A |
| Endoftalmitis | 1/30.000 hingga 1/185.0002)5) | Pemberian antibiotik intravitreal |
| Dellen kornea | 2,2% hingga 18,9%3)4) | Perlindungan permukaan kornea dengan salep mata. Risiko meningkat pada operasi ulang atau operasi transisi |
| Iskemia segmen anterior | 1/6.0002) | Tetes atropin + steroid. Hindari operasi lebih dari 3 otot secara bersamaan |
| Granuloma piogenik | 2,1%2) | Steroid topikal → jika tidak efektif, eksisi bedah |
| Kista inklusi konjungtiva | 0,25%2) | Eksisi bedah (drainase jarum saja menyebabkan kekambuhan) |
| Derajat kesembuhan | Kriteria |
|---|---|
| IV: Sembuh (sangat baik) | Deviasi dalam 10 derajat pada 9 arah pandangan (jauh dan dekat), tanpa gejala subjektif |
| III: Hampir sembuh (baik) | Setidaknya deviasi pada posisi primer, deviasi tanpa gejala subjektif |
| II: Sembuh sebagian (cukup) | Deviasi hingga strabismus kecil pada posisi primer |
| I: Penyembuhan kosmetik (cosmetically satisfactory) | Pada posisi pandangan primer: juling dalam ±15Δ horizontal, dalam 10Δ vertikal, pengurangan posisi kepala abnormal |
| 0: Tidak efektif (not improved) | Tidak ada perbaikan |
Waktu penilaian: 4 tahun setelah pengobatan. Juling ke dalam dinilai pada usia 10 tahun.
Meskipun juling pada anak sembuh dengan baik, dapat berubah karena pertumbuhan, penuaan, dan faktor lingkungan, sehingga penting untuk mengelola posisi mata dan penglihatan binokular dalam jangka panjang. Diperlukan 3-4 bulan untuk stabilisasi jahitan otot. Penting juga untuk memilih teknik operasi pertama sehingga operasi ulang dapat direncanakan dengan mudah.
Tingkat operasi ulang bervariasi tergantung penyakit, tetapi umumnya 20-30%. Juling ke dalam pada anak cenderung berubah menjadi juling ke luar setelah operasi, sehingga dilakukan operasi koreksi kurang, dan dipilih teknik yang memudahkan operasi ulang sejak awal. Pada orang dewasa, posisi mata yang baik diperoleh pada sekitar 80% setelah operasi pertama, dan lebih dari 95% termasuk operasi kedua 1).
Sangat berguna pada kasus operasi ulang, juling restriktif, dan juling paralitik, di mana sulit memprediksi posisi mata pasca operasi 1). Pada juling komitan sederhana, sering diperoleh hasil yang baik bahkan tanpa jahitan yang dapat disesuaikan.
Jika juling terjadi pada masa bayi, akan terjadi supresi pada mata juling, ambliopia, dan gangguan korespondensi, sehingga fungsi penglihatan binokular normal tidak berkembang.
Ini menjadi dasar untuk operasi dini pada esotropia infantil.
Dibutuhkan 3-4 bulan agar jahitan otot stabil. Selama waktu ini, adhesi antara otot dan sklera berlangsung dan posisi mata akhir ditentukan. Penjajaran segera setelah operasi tidak selalu sesuai dengan posisi mata jangka panjang, dan kesulitan prediksi ini adalah dasar untuk indikasi jahitan yang dapat disesuaikan. Kapsul Tenon pada anak tebal dan memerlukan penanganan yang memadai, dan karena operasi dilakukan dengan anestesi umum, paparan anestesi kedua selama penyesuaian dapat menjadi masalah. Metode short-tag noose menghindari anestesi kedua ketika penyesuaian tidak diperlukan.
Bukti saat ini mengenai efektivitas jahitan yang dapat disesuaikan belum meyakinkan. Dalam RCT pada 40 orang dewasa dengan eksotropia intermiten, tingkat keberhasilan kelompok penyesuaian adalah 90% vs 85% pada kelompok non-penyesuaian, tanpa perbedaan signifikan secara statistik (p=0,3). Dalam tinjauan 11 studi, hanya 3 dari 7 studi yang menunjukkan perbedaan signifikan, dan ketiga studi yang menunjukkan perbedaan signifikan adalah studi besar (n≥100). Ketika tingkat operasi ulang digunakan sebagai indikator, 4 dari 5 studi menunjukkan perbedaan signifikan. Dalam RCT pada 60 anak dengan strabismus horizontal, tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat keberhasilan pada 6 bulan pascaoperasi (definisi keberhasilan: deviasi residual ≤8Δ).
Beberapa ahli bedah mengklaim hasil yang lebih baik, tetapi yang lain tidak menggunakannya karena kekhawatiran tentang koreksi berlebihan lanjut dan slip otot 1). Metode alternatif seperti jahitan permanen poliester dan teknik relaksasi posisi otot sedang dipelajari.
Sebuah studi retrospektif tahun 2025 melaporkan bahwa pemberian tetes mata antibiotik pascaoperasi tidak menurunkan angka infeksi. Perlunya tetes mata antibiotik untuk pencegahan infeksi pascaoperasi masih perlu diteliti lebih lanjut.
Denervasi kimia melalui injeksi toksin botulinum dilaporkan efektif untuk koreksi strabismus pada beberapa kasus. Penelitian sedang berlangsung sebagai alternatif untuk operasi. Dalam tinjauan sistematis Cochrane, uji coba terkontrol secara acak terbatas sehingga sulit untuk dievaluasi 1).
Penggunaan ketamin sebagai anestesi utama dilaporkan mengurangi refleks okulokardiak, mual dan muntah pascaoperasi, serta agitasi pascaoperasi. Perbaikan manajemen anestesi diharapkan dapat mengurangi risiko komplikasi.
