การผ่าตัดตาเหล่ (ภาพรวม)

การผ่าตัดแก้ไขตำแหน่งตาจะทำเมื่อยังมีตาเหล่เหลืออยู่หลังการรักษาแบบไม่ผ่าตัด
วิธีการผ่าตัดหลัก ได้แก่ การเลื่อนกล้ามเนื้อไปด้านหลัง (ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง) การตัดกล้ามเนื้อให้สั้นลง (ทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรง) และการย้ายตำแหน่งกล้ามเนื้อ
ในตาเหล่เข้าในทารก การผ่าตัดก่อนอายุ 2 ปีจะทำให้เกิดการรวมภาพบริเวณรอบนอก และก่อนอายุ 1 ปีจะทำให้เกิดการมองเห็นสามมิติแบบหยาบ
ในตาเหล่ออกเป็นระยะ การผ่าตัดมีข้อบ่งชี้เมื่อมุมตาเหล่ ≥20 ไดออปเตอร์ปริซึม และมีแนวโน้มที่จะกลายเป็นตาเหล่คงที่
ไหมเย็บปรับได้มีประโยชน์ในกรณีที่คาดเดาได้ยาก เช่น การผ่าตัดซ้ำ ตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหว และตาเหล่แบบอัมพาต
อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง (ตาขาวทะลุ ติดเชื้อรุนแรง กล้ามเนื้อหลุด/สูญหาย ตาขาวอักเสบ) โดยประมาณคือ 1/400 ²⁾
เกณฑ์การหายของสมาคมตาเขและตามัวแห่งญี่ปุ่นมี 5 ระดับ (I–IV) ประเมินในปีที่ 4 หลังการรักษา

1. การผ่าตัดตาเข (ภาพรวม) คืออะไร

เมื่อยังมีตาเขเหลืออยู่บ้างหลังการรักษาแบบไม่ผ่าตัด (แก้ไขค่าสายตา ฝึกตามัว บำบัดด้วยปริซึม ฝึกการมองเห็น) จะทำการแก้ไขตำแหน่งตาโดยการผ่าตัด แผนการผ่าตัด (ตาที่จะผ่าตัด เทคนิค และปริมาณการผ่าตัด) ขึ้นอยู่กับชนิดของตาเขหรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตา และจะทำการผ่าตัดทำให้กล้ามเนื้อตาอ่อนแรง/แข็งแรงขึ้น หรือย้ายตำแหน่งกล้ามเนื้อ

เทคนิคการผ่าตัดแบ่งออกเป็น 3 ประเภทหลัก

เทคนิคการผ่าตัด	วัตถุประสงค์	การใช้ทั่วไป
การเลื่อนกล้ามเนื้อถอยหลัง (recession)	ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง	เลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลถอยหลังในตาเขเข้า เลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสแลทเทอราลิสถอยหลังในตาเขออก
การตัดกล้ามเนื้อสั้นลง (resection)	ทำให้กล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้น	ตัดกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลสั้นลงในตาเขออก ตัดกล้ามเนื้อเรกตัสแลทเทอราลิสสั้นลงในตาเขเข้า
การย้ายกล้ามเนื้อ (transposition)	เปลี่ยนทิศทางการออกแรงของกล้ามเนื้อ	ตาเขจากอัมพาต ตาเขชนิดพิเศษ หลังกล้ามเนื้อสูญหาย

อัตราความสำเร็จโดยรวมของการผ่าตัดตาเหล่ในผู้ใหญ่อยู่ที่ประมาณ 80% (หลังการผ่าตัดครั้งเดียว) และสูงถึงมากกว่า 95% เมื่อรวมการผ่าตัดครั้งที่สอง ¹⁾ ภาวะภาพซ้อนแบบต่อเนื่อง (ดื้อต่อการรักษาในท่ามองตรง) เกิดขึ้นน้อยกว่า 1% ¹⁾ เป้าหมายของการผ่าตัดคือการปรับปรุงตำแหน่งตา ฟื้นฟูการมองเห็นแบบสองตา ลดภาพซ้อน แก้ไขท่าศีรษะชดเชย และปรับปรุงด้านจิตสังคม ¹⁾

ตาเหล่เข้าในทารก ตาเหล่เข้าแบบปรับได้บางส่วน ตาเหล่ออกเป็นระยะ อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด และตาเหล่ชนิด A-V เป็นโรคตาเหล่ที่เป็นตัวแทนซึ่งมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดในวัยเด็ก

Q การผ่าตัดตาเหล่ทำในกรณีใดบ้าง?

การผ่าตัดทำสำหรับตาเหล่ที่เหลืออยู่ซึ่งไม่ดีขึ้นเพียงพอด้วยการรักษาแบบไม่รุกราน เช่น แว่นตา ปริซึม และการรักษาภาพเบลอ วัตถุประสงค์ของการผ่าตัดคือการแก้ไขตำแหน่งตา ฟื้นฟู/รักษาการมองเห็นแบบสองตา และปรับปรุงความสวยงาม ในผู้ใหญ่ ตำแหน่งตาที่ดีจะได้ประมาณ 80% หลังการผ่าตัดครั้งแรก และมากกว่า 95% เมื่อรวมการผ่าตัดครั้งที่สอง ¹⁾

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพถ่ายตำแหน่งตา 9 ทิศทางของตาเหล่ แสดงข้อจำกัดในการยกตาขวาและการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตา

Simpao JL, et al. Surgical Approaches for Residual Secondary Gaze Diplopia After Strabismus Surgery: A Case Series. Cureus. 2025. Figure 5. PMCID: PMC12662713. License: CC BY.

ภาพถ่ายทางคลินิกที่ถ่ายใน 9 ทิศทางการมอง แสดงข้อจำกัดในการยกตาขวา และสามารถสังเกตการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตาตามทิศทางการมอง สามารถสังเกตการเบี่ยงเบนของตำแหน่งตาตามทิศทางการมอง ซึ่งบ่งบอกถึงความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาจากตาเหล่

อาการแสดงทางคลินิกที่บ่งชี้การผ่าตัด

ตาเหล่คงที่ (ตาเหล่เข้าและตาเหล่ออก)
ตาเหล่ที่รักษาการมองเห็นแบบสองตาโดยใช้ท่าศีรษะผิดปกติ
มุมตาเหล่ ≥20Δ (ตาเหล่ออกเป็นระยะ)
มากกว่า 15Δ และมีผลกระทบด้านความสวยงาม
ตาเหล่เข้าในทารก: ตาเหล่เข้ามุมใหญ่ที่เกิดขึ้นก่อนอายุ 6 เดือน

เกณฑ์บ่งชี้การผ่าตัดตามชนิดของตาเหล่

ชนิดของตาเหล่	เกณฑ์บ่งชี้การผ่าตัด	ระยะเวลาผ่าตัดที่แนะนำ
ตาเหล่เข้าในทารก	ตาเหล่เข้าคงที่มุมกว้าง	ภายใน 2 ปีแรก (เร็วมาก: ภายใน 6 เดือนหลังคลอด)
ตาเหล่เข้าแบบปรับสายตาบางส่วน	ตาเหล่เข้าที่เหลือหลังแก้ไขด้วยแว่นตา	หลังจากองค์ประกอบที่ไม่ใช่การปรับสายตาคงที่
ตาเหล่ออกเป็นระยะ	มุมเหล่ ≥20Δ, แนวโน้มที่จะกลายเป็นคงที่	ก่อนวัยเรียน
อัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด	ท่าศีรษะผิดปกติ / การชดเชยไม่เพียงพอ	ก่อนวัยเรียน
ตาเหล่ชนิด A-V	ความแตกต่างของการเบี่ยงเบนเมื่อมองขึ้นและลง	ประเมินเป็นรายกรณี
เพื่อความสวยงาม	มุมตาเหล่ ≥20Δ, ความต้องการของผู้ป่วย/ครอบครัว	ประมาณอายุ 6 ปี

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกหลังผ่าตัด

ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: ผู้ป่วยจำนวนมากบ่นหลังผ่าตัด²⁾
ปวดและน้ำตาไหล: เนื่องจากการถลอกของกระจกตา
คลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัด: เกี่ยวข้องกับการดมยาสลบ
ภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน): พบน้อยที่คงอยู่ (0.8%). พบบ่อยกว่าในผู้ใหญ่²⁾
ตาแดงและบวม: เกิดขึ้นเป็นปฏิกิริยาอักเสบหลังผ่าตัด

3. ระบาดวิทยา

ความชุกของตาเหล่ในผู้ใหญ่คือ 2.7% ในคลินิกจักษุตามข้อมูล IRIS Registry โดยอุบัติการณ์ประมาณ 4%¹⁾ ความถี่ของตาเหล่คือ 2–4% ของประชากร (แตกต่างตามเชื้อชาติ) ตาเหล่เข้า (esotropia) พบมากในชาวคอเคเซียน ส่วนตาเหล่ออก (exotropia) พบมากในชาวเอเชียและผิวดำ ตาเหล่ชนิดไม่ร่วมมือ (non-comitant) คิดเป็นประมาณ 5% ของตาเหล่ทั้งหมด ตาเหล่เข้าในทารกเกิดขึ้น 1–2% อัตราการผ่าตัดซ้ำโดยทั่วไปคือ 20–30%

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การประเมินก่อนผ่าตัด

การทดสอบ forced duction test: จำเป็นก่อนผ่าตัดในตาเหล่ชนิดไม่ร่วมมือ ในเด็ก ทำภายใต้การดมยาสลบก่อนผ่าตัดทันที

การทดสอบ prism adaptation test: ทำในเด็กโต ช่วยประเมินด้านการรับรู้และเพิ่มความแม่นยำของเทคนิคการผ่าตัดและปริมาณการแก้ไข

การตรวจภาพ: ในตาเหล่แนวตั้งหรือชนิดพิเศษ ใช้ MRI/CT วงโคจรเพื่อตรวจหาความผิดปกติแต่กำเนิดของกล้ามเนื้อนอกลูกตา

การตรวจตำแหน่งตา: วัดมุมเหล่ใน 9 ทิศทางการมองสำหรับระยะไกล (5 ม.) และระยะใกล้ (30 ซม.) ในผู้ป่วยที่มีการรวมภาพ ให้ทำการทดสอบปิดตาเป็นเวลา 30-45 นาทีเพื่อเปิดเผยค่าเบี่ยงเบนทั้งหมดก่อนวัด ¹⁾

การทดสอบ Lancaster แดง-เขียว และการทดสอบจอ Hess มีประสิทธิภาพ ¹⁾ สำหรับการวัดปริมาณภาพซ้อน ให้ใช้การพล็อตเส้นรอบวง Goldmann การวัดช่วงการเคลื่อนไหวของคอ และแบบสอบถามภาพซ้อน ¹⁾

ในโรคตาจากต่อมไทรอยด์ การบาดเจ็บ และสายตาสั้นมาก ให้ใช้ CT/MRI เพื่อตรวจสอบสภาพของวงโคจรและกล้ามเนื้อนอกลูกตา ¹⁾

การตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อน

การทะลุของตาขาว: ยืนยันด้วยการตรวจอวัยวะภายในตาภายใต้การขยายม่านตา
การสูญเสียกล้ามเนื้อ: ระบุตำแหน่งกล้ามเนื้อด้วยความเร็วกระตุกตา การทดสอบดึง และ CT/MRI
ภาวะขาดเลือดของปล้องหน้า: วินิจฉัยจากอาการบวมน้ำที่กระจกตา การย่นของเยื่อเดสเซเมต และม่านตาขยายปานกลาง

Q ต้องตรวจอะไรบ้างก่อนการผ่าตัดตาเหล่?

ตรวจตำแหน่งตา 9 ทิศทาง (ไกลและใกล้) เพื่อวัดปริมาณมุมเหล่ และตรวจการทำงานของสายตาสองตาเพื่อประเมินการกด การมองเห็นสามมิติ และการตอบสนองของจอประสาทตา ในตาเหล่ชนิดไม่ร่วมแกน การทดสอบดึงเป็นสิ่งจำเป็น และทำทันทีก่อนการผ่าตัดภายใต้การดมยาสลบในเด็ก ในเด็กโต ให้ทำการทดสอบการปรับตัวด้วยปริซึมเพื่อเพิ่มความแม่นยำในการผ่าตัด ในตาเหล่แนวตั้งหรือชนิดพิเศษ ให้ใช้ MRI/CT วงโคจรเพื่อตรวจหาความผิดปกติของกล้ามเนื้อนอกลูกตา

5. การรักษามาตรฐาน

5-1. กลยุทธ์การผ่าตัดและระยะเวลาการผ่าตัด

ตาเหล่เข้าข้างในในทารก

ตาเหล่เข้าข้างในในทารกที่เกิดขึ้นก่อนอายุ 6 เดือนมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีสำหรับการทำงานของสายตาสองตา แต่การผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ มีประสิทธิภาพ

การผ่าตัดก่อนอายุ 2 ปี: เพื่อให้ได้การรวมภาพบริเวณรอบนอก
การผ่าตัดภายในอายุ 1 ปี: เพื่อให้ได้การมองเห็นแบบสามมิติแบบคร่าวๆ
การผ่าตัดเร็วมากภายใน 6 เดือนแรก: มุ่งหวังให้ได้การมองเห็นแบบสามมิติที่ละเอียด
ระยะเวลาที่ไม่ได้รับการแก้ไขตาเหล่คงที่ควรน้อยกว่า 3 เดือน

ตาเหล่แบบออกสลับ

ในตาเหล่แบบออกสลับ เนื่องจากการมองเห็นสองตายังคงอยู่ จึงไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเร็ว ติดตามผลด้วยการแก้ไขค่าสายตาและการฝึกตาเข และผ่าตัดเมื่อเปลี่ยนเป็นตาเหล่ออกคงที่ หากมุมเหล่น้อยกว่า 20Δ ไม่ควรผ่าตัด ให้ลองรักษาด้วยแสงหรือการฝึกการมองเห็น หากมุมเหล่มีขนาดใหญ่และบ่อยครั้ง หรือมีปัญหาด้านความสวยงาม ให้วางแผนผ่าตัดก่อนวัยเรียน

ตาเหล่ร่วมกับท่าศีรษะผิดปกติ

ในตาเหล่ที่รักษาการมองเห็นสองตาโดยใช้ท่าศีรษะผิดปกติ หากมุมเหล่เล็ก ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเร็ว ติดตามผลด้วยการแก้ไขค่าสายตาและการรักษาด้วยปริซึม และวางแผนผ่าตัดอย่างช้าที่สุดก่อนวัยเรียน

การผ่าตัดเพื่อความสวยงาม

หากมีความบกพร่องทางการมองเห็นจากโรคทางกาย การแก้ไขตำแหน่งตาเพื่อให้มองเห็นสองตาทำได้ยาก แต่หากมีปัญหาด้านความสวยงาม ให้วางแผนผ่าตัดเมื่ออายุประมาณ 6 ปี โดยทั่วไป มุมเหล่ที่มากกว่า 15Δ ส่งผลต่อความสวยงาม แต่หากมุมเหล่ตั้งแต่ 20Δ ขึ้นไป และผู้ป่วย/ครอบครัวต้องการ ให้พิจารณาผ่าตัด เนื่องจากตาเหล่เข้าในเด็กมีแนวโน้มเปลี่ยนเป็นตาเหล่ออกหลังผ่าตัด จึงควรผ่าตัดแบบแก้ไขน้อยกว่า

5-2. รายละเอียดเทคนิคการผ่าตัด

การเลื่อนกล้ามเนื้อไปด้านหลัง (recession)

ย้ายจุดเกาะของกล้ามเนื้อนอกลูกตาไปด้านหลังเพื่อเพิ่มความยาวประสิทธิผลและทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงลง ข้อบ่งชี้ทั่วไป: เลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลไปด้านหลังสำหรับตาเหล่เข้า เลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสแลเทอราลิสไปด้านหลังสำหรับตาเหล่ออก ผลการแก้ไขสูงสุดจะได้ในทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อที่ถูกเลื่อน

การตัดกล้ามเนื้อให้สั้นลง (resection)

ตัดส่วนหนึ่งของกล้ามเนื้อนอกลูกตาออกเพื่อให้สั้นลงและแข็งแรงขึ้น ข้อบ่งชี้ทั่วไป: ตัดกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลให้สั้นลงสำหรับตาเหล่ออก ตัดกล้ามเนื้อเรกตัสแลเทอราลิสให้สั้นลงสำหรับตาเหล่เข้า

การย้ายตำแหน่งกล้ามเนื้อ (transposition)

ย้ายจุดเกาะของกล้ามเนื้อนอกลูกตาไปยังตำแหน่งอื่นเพื่อเปลี่ยนทิศทางการออกฤทธิ์ ใช้ในตาเหล่ชนิดอัมพาตและตาเหล่ชนิดพิเศษ นอกจากนี้ยังเลือกใช้เมื่อกล้ามเนื้อสูญหายและไม่สามารถนำกลับคืนมาได้

การเย็บแบบปรับได้ (adjustable suture)

เทคนิคที่ช่วยให้สามารถปรับตำแหน่งของกล้ามเนื้อนอกลูกตาหลังการผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนปริมาณการแก้ไข โดยอาศัยเทคนิคการแขวนกลับ (hang-back recession) โดยแยกเอ็นกล้ามเนื้อออกจากจุดเกาะแล้วเย็บผ่านตาขาวที่จุดเกาะ ทำปมเลื่อนด้วยไหมเย็บอีกเส้น (6/0 Vicryl) และหลังการผ่าตัด ภายใต้ยาชาหยอดตา ทำการทดสอบสลับปิดตาในขณะที่เปลี่ยนตำแหน่งปมเพื่อปรับตำแหน่งตาอย่างละเอียด เมื่อได้ผลการแก้ไขตามต้องการแล้ว จึงผูกปมไหมแขวนและตัดส่วนเกินทิ้ง

เทคนิคนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งในกรณีผ่าตัดซ้ำหรือตาเหล่ชนิดจำกัด/อัมพาต ซึ่งยากต่อการทำนายตำแหน่งตาหลังผ่าตัด¹⁾

วิธีปมผีเสื้อ (Bow-tie method)

ผู้คิดค้น: วิธีการเย็บแบบปรับได้วิธีแรกคิดค้นโดย Jampolsky (1975)

เทคนิค: ยึดกล้ามเนื้อกับตาขาวที่จุดเกาะ ทำปมเพื่อกำหนดปริมาณการแขวนกลับ จากนั้นวางปมผีเสื้อทับด้านบน

การปรับ: แก้ปมผีเสื้อเพื่อเปลี่ยนปริมาณการแก้ไข

วิธีบ่วงเลื่อน (Sliding noose method)

หลักการ: วิธีการยึดกล้ามเนื้อด้วยปมที่แยกจากไหมเย็บกล้ามเนื้อ

การปรับ: เลื่อนบ่วงเข้าหากล้ามเนื้อจะลดปริมาณการเลื่อนกลับ เลื่อนออกไปจะเพิ่มขึ้น

ลักษณะเด่น: การเลื่อนช่วยให้ปรับปริมาณการแก้ไขได้อย่างละเอียด

วิธีบ่วงหางสั้น (Short-tag noose method)

ข้อดี: เนื่องจากเยื่อบุตาครอบคลุมบริเวณผ่าตัดทั้งหมด จึงไม่จำเป็นต้องทำเพิ่มเติมหากไม่ต้องการปรับ

การประยุกต์ใช้ในเด็ก: สามารถเลื่อนการปรับได้ ช่วยหลีกเลี่ยงการดมยาสลบครั้งที่สองได้ง่าย

ลักษณะ: มีรายงานว่าเด็ก 89% สามารถปรับได้โดยใช้ยาชาหยอดตาเท่านั้น

วิธีห่วงคล้องที่ถอดได้

ผู้คิดค้น: Guyton เป็นผู้คิดค้น รวมปมกานพลูกับปมเลื่อนสามอัน

ข้อดี: สามารถเอาวัสดุเย็บห่วงออกได้หมดหลังการปรับ ไม่มีสิ่งแปลกปลอมเหลือใต้เยื่อบุตา

นอกจากเลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัสแล้ว ยังใช้ในขั้นตอนพิเศษ เช่น การย้ายตำแหน่งกล้ามเนื้อเรคตัส วิธีฮาราดะ-อิโตะ และการผ่าตัดเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบน ¹⁾ ในการเลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัสล่าง การเย็บแบบกึ่งปรับได้อาจลดการเลื่อนของกล้ามเนื้อ เนื่องจากการแก้ไขเกินเมื่อมองลงมาทนได้ไม่ดี จึงแนะนำให้ใช้การเย็บแบบปรับได้โดยมีเป้าหมายให้แก้ไขน้อยไปเล็กน้อย ¹⁾

ช่วงเวลาการปรับคือทันทีหลังผ่าตัดถึงไม่กี่ชั่วโมงต่อมา วันรุ่งขึ้นเอ็นจะยึดติดกับตาขาวและการปรับจะทำได้ยาก ในโรคตาจากต่อมไทรอยด์ ศัลยแพทย์บางคนอ้างผลลัพธ์ที่ดีกว่า แต่มีความกังวลเกี่ยวกับการแก้ไขเกินช่วงปลายและการเลื่อนของกล้ามเนื้อ ¹⁾

การฉีดโบทูลินัมทอกซิน (การทำลายเส้นประสาทด้วยสารเคมี)

การฉีดโบทูลินัมทอกซินเข้ากล้ามเนื้อนอกลูกตาใช้เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับการผ่าตัด ¹⁾ ใช้เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการผ่าตัดในตาเหล่ใหม่หรือเหล่มาก ตาเหล่ที่เหลือหลังผ่าตัด และตาเหล่มุมน้อย ¹⁾ ยังมีประโยชน์ในการป้องกันการหดตัวของกล้ามเนื้อคู่ตรงข้ามระหว่างรอการฟื้นตัวตามธรรมชาติในตาเหล่จากอัมพาต ¹⁾

การผ่าตัดตาเหล่น้อย

แม้ตาเหล่น้อย ≤8Δ แนวนอนและ <3Δ แนวตั้งก็อาจทำให้เห็นภาพซ้อนและปวดตาได้ ¹⁾ สามารถรักษาได้ด้วยการตัดเอ็น (กรีดตรงกลางบางส่วน) หรือเลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัสเดี่ยว ¹⁾

5-3. การดมยาสลบ

เด็ก: การดมยาสลบเป็นหลักการ
ผู้ใหญ่: การฉีดยาชาหลังลูกตา/รอบลูกตาร่วมกับการให้ยาระงับประสาทแบบรู้ตัว หรือการฉีดยาชาเฉพาะที่ล้วนๆ ทำได้ ¹⁾
ในการผ่าตัดซ้ำ ซับซ้อน สองข้าง หรือใช้เวลานาน ควรดมยาสลบ ¹⁾
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด: ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ไม่หยุดยาเป็นประจำ ปรึกษาแพทย์ผู้สั่งยาและวางแผนเริ่มใช้ยาใหม่ ¹⁾

5-4. ภาวะแทรกซ้อนและการจัดการ

อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง (การทะลุของตาขาว การติดเชื้อรุนแรง การเลื่อน/สูญหายของกล้ามเนื้อ ตาอักเสบ) โดยประมาณคือ 1/400 โดยในจำนวนนี้พยากรณ์โรคไม่ดีรายงานที่ 1/2400 ²⁾ ภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่ไม่รุนแรงและหายได้เองหรือดีขึ้นด้วยยาทาเฉพาะที่ ⁹⁾.

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด

การทะลุของตาขาว: อุบัติการณ์ 0.08-5.1% ส่วนใหญ่ไม่มีผลตามมา ²⁾⁵⁾

รีเฟล็กซ์ตา-หัวใจ: อุบัติการณ์ 67.9% หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสพบบ่อยที่สุด หัวใจหยุดเต้น 0.11% ⁶⁾⁷⁾

การสูญหายของกล้ามเนื้อ (PITS): อุบัติการณ์ 1/4500 (ผู้ใหญ่) เด็ก 1/5000 ภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรม ²⁾

การเลื่อนของกล้ามเนื้อ: อุบัติการณ์ 1/1500 พบใน 10.6% ของกรณีผ่าตัดแก้ไข ²⁾

การผ่าตัดผิดตำแหน่ง: 1/2506 ผ่าตัดผิดตาหรือกล้ามเนื้อ ⁸⁾

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดระยะแรก

การติดเชื้อหลังผ่าตัด: เซลลูไลติสในเบ้าตา 1/1100-1/1900 เอ็นโดฟธาลไมติส 1/30000-1/185000 ²⁾⁵⁾

เดลเลนของกระจกตา: อุบัติการณ์ 2.2-18.9% ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการผ่าตัดซ้ำหรือผ่าตัดย้ายตำแหน่ง ³⁾⁴⁾

ภาวะขาดเลือดของปล้องหน้า: อุบัติการณ์ 1/6000 ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อผ่าตัดกล้ามเนื้อ 3 มัดขึ้นไปพร้อมกัน ²⁾

ภาพซ้อนถาวร: 0.8% (พบบ่อยในผู้ใหญ่) ²⁾

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดระยะปลาย

การแก้ไขมากเกินไป/น้อยเกินไป: จัดการด้วยการผ่าตัดเพิ่มเติม ²⁾

แกรนูโลมาชนิดมีหนอง (Pyogenic granuloma): อุบัติการณ์ 2.1%²⁾

ถุงน้ำเยื่อบุตาชนิด inclusion cyst: อุบัติการณ์ 0.25%²⁾

เยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย (SINS): อุบัติการณ์ 1/4,000 พบมากในผู้ใหญ่²⁾

จอประสาทตาลอก: อุบัติการณ์ 1/10,000 ถึง 1/40,000²⁾⁵⁾

การจัดการภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด

ตาขาวทะลุ: ตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตา → จี้เลเซอร์ที่จอประสาทตาฉีกขาด ในเด็กมักไม่ต้องรักษา ในกรณีตาขาวบาง ให้เลือกเทคนิค hang loose
รีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา: มักดีขึ้นเมื่อหยุดการทำหัตถการ หากเกิดบ่อย ให้ฉีด atropine sulfate ทางหลอดเลือดดำ
กล้ามเนื้อหายไป: พยายามนำกลับคืนทันทีในระหว่างการผ่าตัดเดียวกัน กล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างและด้านล่างสามารถหาได้เนื่องจากเชื่อมต่อกับกล้ามเนื้อข้างเคียงและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน กล้ามเนื้อเรกตัสด้านในไม่มีการเชื่อมต่อกับกล้ามเนื้ออื่นและยากต่อการยึด หากไม่สามารถนำกลับคืนได้ ให้ทำการย้ายกล้ามเนื้อ
กล้ามเนื้อเลื่อน: ตามพังผืดไปทางด้านหลังเพื่อหากล้ามเนื้อและยึดกลับ

การจัดการภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อน	อุบัติการณ์	การจัดการ
การติดเชื้อหลังผ่าตัด (เซลลูไลติส)	1/1,100 ถึง 1/1,900²⁾⁵⁾	ยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย เชื้อก่อโรค: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptococcus กลุ่ม A
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา	1/30,000 ถึง 1/185,000²⁾⁵⁾	การให้ยาปฏิชีวนะเข้าแก้วตา
กระจกตาเดลเลน	2.2% ถึง 18.9%³⁾⁴⁾	ปกป้องผิวกระจกตาด้วยยาขี้ผึ้งทาตา ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการผ่าตัดซ้ำหรือผ่าตัดเปลี่ยนผ่าน
ภาวะขาดเลือดของส่วนหน้าของลูกตา	1/6,000²⁾	ยาหยอดตาอะโทรพีน + สเตียรอยด์ หลีกเลี่ยงการผ่าตัดกล้ามเนื้อมากกว่า 3 มัดพร้อมกัน
แกรนูโลมาหนอง	2.1%²⁾	สเตียรอยด์เฉพาะที่ → ถ้าไม่ได้ผล ให้ตัดออกด้วยการผ่าตัด
ถุงน้ำเยื่อบุตาชนิดรวม	0.25%²⁾	การตัดออกด้วยการผ่าตัด (การเจาะระบายเพียงอย่างเดียวทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำ)

กลุ่มอาการไขมันยึดติด (Fat adherence syndrome): การบาดเจ็บของ Tenon capsule → ไขมันในเบ้าตาโผล่ → ตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหว
แผลเป็นยืด (Stretched scar): กล้ามเนื้อเคลื่อนไปด้านหลังหลายปีหลังผ่าตัด ทำให้ประสิทธิภาพลดลง
ความผิดปกติของเปลือกตา: หลังผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสล่างและกล้ามเนื้อเฉียงล่าง หากยังคงอยู่ ให้ทำการผ่าตัดเปลือกตา
จอประสาทตาลอก: ผู้ใหญ่มีความเสี่ยงสูงกว่าเด็กเนื่องจากวุ้นตาเหลว

หลีกเลี่ยงการผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสสามมัดขึ้นไปพร้อมกัน เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะขาดเลือดของส่วนหน้าของลูกตา ในผู้สูงอายุและผู้ป่วยโรคหลอดเลือด อาจเกิดได้แม้ผ่าตัดเพียงสองมัด การเลือกเทคนิคที่รักษาหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหน้าเป็นสิ่งสำคัญ

5-5. เกณฑ์การหาย (สมาคมตาเหล่และตามัวแห่งญี่ปุ่น)

ระดับการหาย	เกณฑ์
IV: หาย (ดีเยี่ยม)	เบี่ยงเบนภายใน 10 องศาใน 9 ทิศทางการมอง (ระยะไกลและใกล้) ไม่มีอาการทางความรู้สึก
III: เกือบหาย (ดี)	อย่างน้อยเบี่ยงเบนในท่ามองตรง และเบี่ยงเบนที่ไม่มีอาการทางความรู้สึก
II: หายบางส่วน (พอใช้)	เบี่ยงเบนถึงตาเหล่เล็กน้อยในท่ามองตรง
I: การหายเพื่อความสวยงาม (cosmetically satisfactory)	ในท่ามองตรง: ตาเหล่ภายใน ±15Δ แนวนอน ภายใน 10Δ แนวตั้ง ลดท่าศีรษะผิดปกติ
0: ไม่ได้ผล (not improved)	ไม่ดีขึ้น

ระยะเวลาประเมิน: 4 ปีหลังการรักษา ตาเหล่เข้าในประเมินเมื่ออายุ 10 ปี

5-6. การดูแลหลังผ่าตัด

แม้ว่าตาเหล่ในเด็กจะหายดี แต่ก็อาจเปลี่ยนแปลงได้เนื่องจากการเจริญเติบโต อายุ และปัจจัยแวดล้อม ดังนั้นจึงสำคัญที่จะจัดการตำแหน่งตาและการมองเห็นสองตาระยะยาว ต้องใช้เวลา 3-4 เดือนเพื่อให้รอยเย็บกล้ามเนื้อคงที่ การเลือกเทคนิคการผ่าตัดครั้งแรกให้สามารถวางแผนผ่าตัดซ้ำได้ง่ายก็เป็นจุดสำคัญเช่นกัน

Q จำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำหลังผ่าตัดตาเหล่หรือไม่?

อัตราการผ่าตัดซ้ำแตกต่างกันไปตามโรค แต่โดยทั่วไปอยู่ที่ 20-30% ตาเหล่เข้าในเด็กมีแนวโน้มเปลี่ยนเป็นตาเหล่ออกหลังผ่าตัด ดังนั้นจึงทำการผ่าตัดแก้ไขน้อย และเลือกเทคนิคที่เอื้อต่อการผ่าตัดซ้ำตั้งแต่แรก ในผู้ใหญ่ ได้ตำแหน่งตาที่ดีประมาณ 80% หลังครั้งแรก และมากกว่า 95% รวมครั้งที่สอง ¹⁾

Q จำเป็นต้องใช้ไหมเย็บปรับได้ในการผ่าตัดตาเหล่ทุกครั้งหรือไม่?

มีประโยชน์โดยเฉพาะในกรณีผ่าตัดซ้ำ ตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหว และตาเหล่แบบอัมพาต ซึ่งยากต่อการทำนายตำแหน่งตาหลังผ่าตัด ¹⁾ ในตาเหล่ร่วมชนิดธรรมดา มักได้ผลดีแม้ไม่ใช้ไหมเย็บปรับได้

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

พัฒนาการของการมองเห็นสองตาและช่วงเวลาผ่าตัด

เมื่อตาเหล่เกิดขึ้นในวัยทารก จะนำไปสู่การกดการมองเห็นของตาเหล่ ตามัว และความผิดปกติของการเทียบเคียง ทำให้การมองเห็นสองตาปกติไม่พัฒนา

ช่วงไวต่อการพัฒนาการมองเห็นสามมิติ: 2 เดือนถึง 2 ปีหลังคลอด จุดสูงสุดที่ 3-4 เดือนหลังคลอด
การได้มาซึ่งการรวมภาพรอบนอก: จำเป็นต้องผ่าตัดก่อนอายุ 2 ปี
การมองเห็นสามมิติแบบหยาบ: จำเป็นต้องผ่าตัดก่อนอายุ 1 ปี
การมองเห็นสามมิติแบบละเอียด: จำเป็นต้องผ่าตัดเร็วมากภายใน 6 เดือนหลังคลอด

นี่คือพื้นฐานสำหรับการผ่าตัดเร็วในตาเหล่เข้าในทารก

หลักการทางกลศาสตร์ของการผ่าตัด

การเลื่อนกลับ: ย้ายจุดเกาะของกล้ามเนื้อไปด้านหลัง → เพิ่มความยาวประสิทธิผล → ลดแรงบิดของกล้ามเนื้อ → ทำให้อ่อนแรง
การตัดสั้น: ตัดส่วนของกล้ามเนื้อออก → ทำให้สั้นลง → เพิ่มแรงบิดของกล้ามเนื้อ → ทำให้แข็งแรง
การย้ายตำแหน่งกล้ามเนื้อ: เปลี่ยนตำแหน่งเกาะ → เปลี่ยนทิศทางการออกแรงของกล้ามเนื้อ
การเย็บปรับได้: การยึดชั่วคราวช่วยให้ปรับแต่งหลังผ่าตัดได้ละเอียด

กลไกการเกิดภาวะแทรกซ้อน

การทะลุตาขาว: เข็มเย็บทะลุตาขาว → เกิดแผลเป็นคอริโอเรตินัล
รีเฟล็กซ์ตาหัวใจ: การดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตา → กระตุ้นเส้นประสาทไทรเจมินัล → เส้นประสาทเวกัส → หัวใจเต้นช้าและหัวใจหยุดเต้น ⁶⁾
การสูญเสียกล้ามเนื้อ: เอ็นกล้ามเนื้อหลุดจากไหมเย็บหรือเครื่องมือและถอยไปด้านหลังเบ้าตา กล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลไม่มีการเชื่อมต่อกับกล้ามเนื้ออื่น ทำให้กู้คืนได้ยาก
การลื่นของกล้ามเนื้อ: ยึดเฉพาะพังผืดผิว → หน้าท้องกล้ามเนื้อถอยเมื่อหดตัว → แสดงอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงทางคลินิก
ภาวะขาดเลือดส่วนหน้า: หลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหน้าวิ่งภายในกล้ามเนื้อเรกตัส → การผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสหลายมัดพร้อมกันทำให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนเลือด
กลุ่มอาการไขมันยึดติด: การบาดเจ็บของ Tenon capsule → ไขมันเบ้าตาโผล่ → ตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหว
แผลเป็นยืด: รอยเย็บยืดออก → กล้ามเนื้อเคลื่อนไปด้านหลัง → การทำงานลดลง
Brown syndrome ที่เกิดจากการรักษา: เกิดข้อจำกัดในการยกตาขณะหุบตาหลังผ่าตัดยกกล้ามเนื้อเฉียงบน สามารถป้องกันได้โดยการทดสอบดึงกล้ามเนื้อเฉียงบนระหว่างผ่าตัดเพื่อกำหนดปริมาณการยก
ถุงน้ำเยื่อบุตาฝังตัว: เยื่อบุตาถูกฝังใต้เยื่อบุตาระหว่างผ่าตัดและเกิดเป็นถุงน้ำ
Dellen กระจกตา: ความไม่สม่ำเสมอของผิวตาหลังผ่าตัด → การกระจายน้ำตาผิดปกติ → กระจกตาบางลง

การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อหลังการเย็บแบบปรับได้

ต้องใช้เวลา 3-4 เดือนกว่ารอยเย็บกล้ามเนื้อจะคงที่ ในช่วงนี้ การยึดติดระหว่างกล้ามเนื้อและตาขาวจะดำเนินไป และตำแหน่งตาสุดท้ายจะถูกกำหนด การจัดแนวทันทีหลังผ่าตัดไม่จำเป็นต้องตรงกับตำแหน่งตาในระยะยาว และความยากในการทำนายนี้เป็นพื้นฐานสำหรับข้อบ่งชี้ของการเย็บแบบปรับได้ Tenon capsule ในเด็กหนาและต้องการการจัดการที่เพียงพอ และเนื่องจากการผ่าตัดทำภายใต้การดมยาสลบ การได้รับยาสลบครั้งที่สองระหว่างการปรับอาจเป็นปัญหา วิธี short-tag noose หลีกเลี่ยงการดมยาสลบครั้งที่สองเมื่อไม่จำเป็นต้องปรับ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

หลักฐานสำหรับการเย็บแบบปรับได้

หลักฐานปัจจุบันเกี่ยวกับประสิทธิผลของการเย็บแบบปรับได้ยังไม่ชัดเจน ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมในผู้ใหญ่ 40 คนที่มีตาเหล่แบบออกเป็นระยะ อัตราความสำเร็จในกลุ่มปรับได้คือ 90% เทียบกับ 85% ในกลุ่มไม่ปรับ ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p=0.3) ในการทบทวน 11 การศึกษา มีเพียง 3 ใน 7 การศึกษาที่แสดงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ และทั้ง 3 การศึกษาที่แสดงความแตกต่างเป็นการศึกษาขนาดใหญ่ (n≥100) เมื่อใช้อัตราการผ่าตัดซ้ำเป็นตัวชี้วัด 4 ใน 5 การศึกษาแสดงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมในเด็ก 60 คนที่มีตาเหล่แนวนอน ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราความสำเร็จที่ 6 เดือนหลังผ่าตัด (คำจำกัดความของความสำเร็จ: ความเบี่ยงเบนที่เหลือ ≤8Δ)

ข้อถกเถียงเกี่ยวกับการเย็บแบบปรับได้ในโรคตาจากต่อมไทรอยด์

ศัลยแพทย์บางคนอ้างว่าผลลัพธ์ดีกว่า แต่บางคนไม่ใช้เนื่องจากความกังวลเกี่ยวกับการแก้ไขมากเกินไปในช่วงปลายและการเลื่อนของกล้ามเนื้อ ¹⁾ กำลังมีการศึกษาวิธีการทางเลือก เช่น ไหมเย็บโพลีเอสเตอร์ถาวรและเทคนิคการวางกล้ามเนื้อแบบผ่อนคลาย

ประโยชน์ของยาหยอดตาปฏิชีวนะหลังผ่าตัด

การศึกษาย้อนหลังในปี 2025 รายงานว่าการสั่งจ่ายยาหยอดตาปฏิชีวนะหลังผ่าตัดไม่ได้ลดอัตราการติดเชื้อ ความจำเป็นของการใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะในการป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัดยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม

การทำลายเส้นประสาทด้วยสารเคมีโดยใช้โบทูลินัมทอกซิน

มีการรายงานว่าการทำลายเส้นประสาทด้วยสารเคมีโดยการฉีดโบทูลินัมทอกซินมีประสิทธิภาพในการแก้ไขตาเหล่ในบางกรณี กำลังมีการวิจัยเพื่อเป็นทางเลือกแทนการผ่าตัด ในการทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane การทดลองแบบสุ่มมีจำนวนจำกัด ทำให้การประเมินผลทำได้ยาก ¹⁾

การปรับปรุงวิธีการดมยาสลบ

มีการรายงานว่าการใช้คีตามีนเป็นยาสลบหลักช่วยลดรีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา อาการคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัด และอาการกระสับกระส่ายหลังผ่าตัด การปรับปรุงการจัดการยาสลบคาดว่าจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน

8. เอกสารอ้างอิง

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2023.
Bradbury JA, Taylor RH. Severe complications of strabismus surgery. J AAPOS. 2013;17:59-63.
Tessler HH, Urist MJ. Corneal dellen in the limbal approach to rectus muscle surgery. Br J Ophthalmol. 1975;59:377-379.
Fresina M, Campos EC. Corneal dellen as a complication of strabismus surgery. Eye (Lond). 2009;23:161-163.
Simon JW, Lininger LL, Scheraga JL. Recognized scleral perforation during eye muscle surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1992;29:273-275.
Apt L, Isenberg S, Gaffney WL. The oculocardiac reflex in strabismus surgery. Am J Ophthalmol. 1973;76:533-536.
Min SW, Hwang JM. The incidence of asystole in patients undergoing strabismus surgery. Eye (Lond). 2009;23:864-866.
Shen E, Porco T, Rutar T. Errors in strabismus surgery. JAMA Ophthalmol. 2013;131:75-79.
Wan MJ, Hunter DG. Complications of strabismus surgery: Incidence and risk factors. Semin Ophthalmol. 2014;29:421-428.