사시 수술 (총론)

비침습적 치료 후에도 잔여 사시가 있는 경우 수술로 안위를 교정합니다.
주요 수술법은 후전술(근육 약화), 전전술(근육 강화), 전위술입니다.
유아 내사시에서는 2세 이내 수술로 주변 융합, 1세 이내로 거친 입체시 획득이 기대됩니다.
간헐 외사시에서는 사시각이 20Δ 이상이고 항상성으로 이행하는 경향이 있을 때 수술 적응증이 됩니다.
조정 봉합은 재수술, 제한 사시, 마비 사시 등 예측이 어려운 증례에서 유용합니다.
중대 합병증(공막 천공, 중증 감염, 근육 활탈/소실, 공막염)의 추정 발생률은 1/400입니다 ²⁾
일본 약시사시학회의 치유 기준은 I~IV도의 5단계로, 치료 후 4년째에 판정합니다

1. 사시 수술(총론)이란

비관혈적 치료(굴절 교정, 약시 훈련, 프리즘 요법, 시기능 훈련) 시행 후 일정한 잔여 사시가 있는 경우 수술로 안위 교정을 시행합니다. 수술 방침(수술안 및 술식·술량)은 사시 및 안구 운동 이상의 유형에 따라 결정하며, 외안근에 대한 약화·강화술 또는 근 이동술을 시행합니다.

술식은 크게 3가지로 분류됩니다.

술식	목적	대표적 사용 상황
후전술(recession)	근육 약화	내사시에서 내직근 후전, 외사시에서 외직근 후전
전절제술(resection)	근육 강화	외사시에서 내직근 전절제, 내사시에서 외직근 전절제
근 이동술(transposition)	근육 작용 방향 변경	마비성 사시, 특수형 사시, 근육 소실 후

성인 사시 수술의 전체 성공률은 약 80%(1회 수술 후)이며, 2차 수술을 포함하면 95% 이상입니다¹⁾. 수술 후 지속성 복시(일차 주시에서 난치성)는 1% 미만으로 제한됩니다¹⁾. 수술 목표는 안위 교정, 양안시 기능 회복, 복시 감소, 보상성 두위 해소, 심리사회적 개선입니다¹⁾.

영아 내사시, 부분 조절성 내사시, 간헐성 외사시, 선천성 상사근 마비, A-V형 사시는 소아기에 수술 적응이 되는 대표적인 사시 질환입니다.

Q 사시 수술은 어떤 경우에 시행하나요?

안경, 프리즘, 약시 훈련 등 비침습적 치료로 충분한 개선을 얻지 못한 잔여 사시에 대해 시행합니다. 수술의 목적은 안위 교정, 양안시 기능의 회복 및 유지, 미용적 개선입니다. 성인에서는 1차 수술로 약 80%, 2차 수술을 포함하면 95% 이상에서 양호한 안위를 얻습니다¹⁾.

2. 주요 증상 및 임상 소견

사시의 9방향 안위 사진으로, 우안의 상전 제한과 안위 편위를 보여줍니다

Simpao JL, et al. Surgical Approaches for Residual Secondary Gaze Diplopia After Strabismus Surgery: A Case Series. Cureus. 2025. Figure 5. PMCID: PMC12662713. License: CC BY.

9방향 주시로 촬영한 임상 사진으로, 우안에 상전 제한이 보이고 주시 방향에 따라 안위 편위가 확인됩니다. 사시의 안구 운동 이상이 나타나 있습니다.

수술 적응의 임상 소견

항상성 사시 (내사시 및 외사시 모두)
비정상 두위를 취하여 양안시를 유지하는 사시
사시각 20프리즘디옵터 이상 (간헐성 외사시)
15프리즘디옵터 초과로 미용에 영향
영아 내사시: 생후 6개월 이내에 발병하는 대각도 내사시

사시 유형별 수술 적응 기준

사시 유형	수술 적응 판단 기준	권장 수술 시기
유아 내사시	대각도 항상성 내사시	2세 이내 (초조기: 생후 6개월 이내)
부분 조절성 내사시	안경 교정 후 잔여 내사시	비조절 성분 안정 후
간헐성 외사시	사시각 ≥20Δ, 항상성으로의 이행 경향	취학 전
선천성 상사근 마비	두위 이상 / 보상 부전	취학 전
A-V형 사시	상하 주시 시 편위 차이	개별 판단
미용 목적	사시각 ≥20Δ, 본인/가족 희망	약 6세경

수술 후 자각 증상

이물감: 많은 환자가 수술 후 호소함²⁾
통증 및 눈물: 각막 찰과상으로 인함
수술 후 오심 및 구토: 전신 마취와 관련됨
복시: 지속성 복시는 드물음(0.8%). 성인에서 더 흔함²⁾
충혈 및 부종: 수술 후 염증 반응으로 필연적임

3. 역학

IRIS Registry 데이터에 따르면 성인 사시의 유병률은 안과 외래의 2.7%이며, 추정 발생률은 약 4%입니다¹⁾. 사시의 빈도는 인구의 24%입니다(인종 차이 있음). 서양 백인은 내사시가 많고, 아시아인과 흑인은 외사시가 많습니다. 비공동사시는 전체 사시의 약 5%를 차지합니다. 영아 내사시는 12%의 빈도로 발생합니다. 재수술률은 일반적으로 20~30%입니다.

4. 진단 및 검사 방법

수술 전 평가

견인 검사(forced duction test): 비공동사시에서 수술 전 필수입니다. 소아에서는 전신 마취 하에 수술 직전에 시행합니다.

프리즘 순응 검사: 연장아에서 시행합니다. 감각 평가와 함께 수술 방법 및 수술량의 정확성을 향상시킬 수 있습니다.

영상 검사: 수직 사시 및 특수 유형의 경우 안와 MRI/CT로 선천적 외안근 이상을 검출합니다.

안위 검사: 9방향 안위에서 원거리(5m)와 근거리(30cm)의 사시각을 측정합니다. 융합이 있는 환자에서는 30~45분간 가림 검사로 전체 편위를 노출시킨 후 측정합니다¹⁾.

Lancaster 적녹 검사와 Hess 스크린 검사가 효율적입니다¹⁾. 복시 정량화에는 Goldmann 시야계 플롯, 경부 가동 범위 측정 및 Diplopia Questionnaire를 사용합니다¹⁾.

갑상선 안병증, 외상, 고도 근시에서는 CT/MRI로 안와 및 외안근 상태를 확인합니다¹⁾.

합병증 진단을 위한 검사

공막 천공: 산동 하 안저 검사로 확인
근육 소실: 단속 속도, 견인 검사 및 CT/MRI로 근육 위치 확인
전안부 허혈: 각막 부종, 데스메막 주름, 중등도 산동 소견으로 진단

Q 사시 수술 전에 어떤 검사가 필요한가요?

9방향 안위 검사(원거리 및 근거리)로 사시각을 정량화하고, 양안 시기능 검사로 억제, 입체시, 망막 대응을 평가합니다. 비공동 사시에서는 견인 검사가 필수적이며, 소아에서는 전신 마취 하 수술 직전에 시행합니다. 나이가 많은 소아에서는 프리즘 순응 검사를 시행하여 수술 정확도를 높입니다. 수직 사시 및 특수 유형에서는 안와 MRI/CT로 외안근 이상을 검출합니다.

5. 표준 치료법

5-1. 수술 방침과 수술 시기

영아 내사시

생후 6개월 이내에 발병하는 영아 내사시는 양안 시기능의 예후가 좋지 않지만, 조기 수술이 효과적입니다.

2세 이내 수술: 주변 융합 획득
1세 이내 수술: 대략적인 입체시 획득
생후 6개월 이내 초조기 수술: 정밀한 입체시 획득 목표
항상성 사시의 미교정 기간은 3개월 이내가 바람직함

간헐외사시

간헐외사시에서는 양안시가 유지되므로 조기 수술이 필요하지 않습니다. 굴절교정 및 약시 훈련으로 경과 관찰하고, 항상외사시로 전환될 경우 수술을 시행합니다. 사시각이 20Δ 미만이면 수술 적응증이 아니며 광학적 치료나 시기능 훈련을 시도합니다. 사시각이 크고 빈도가 높거나 미용상 문제가 되는 경우 취학 전에 수술 치료를 계획합니다.

두위 이상을 동반한 사시

두위 이상을 취하여 양안시를 유지하는 사시에서는 사시각이 작으면 조기 수술이 필요하지 않습니다. 굴절교정 및 프리즘 요법으로 경과 관찰하고, 늦어도 취학 전까지 수술 치료를 계획합니다.

미용 목적의 수술

기질 질환으로 인한 시력 장애가 있으면 안위 교정으로 양안시 획득이 어렵지만, 미용상 문제가 되는 경우 6세경에 수술 치료를 계획합니다. 일반적으로 사시각이 15Δ를 초과하면 미용에 영향을 미치지만, 20Δ 이상의 사시에서 본인 및 가족의 희망이 있으면 수술을 고려합니다. 소아기 내사시는 수술 후 외사시로 전환되기 쉬우므로 저교정 수술로 합니다.

5-2. 수술 방법 각론

후전술 (recession)

외안근의 부착부를 뒤쪽으로 이동시켜 근육의 유효 길이를 늘려 약화시킵니다. 내사시에서 내직근 후전, 외사시에서 외직근 후전이 대표적인 적응증입니다. 후전근의 작용 방향에서 최대 교정 효과를 얻을 수 있습니다.

전절제술 (resection)

외안근의 일부를 절제하여 단축시키고 강화합니다. 외사시에서 내직근 전절제, 내사시에서 외직근 전절제가 대표적인 적응증입니다.

근전위술 (transposition)

외안근 부착부를 다른 위치로 이동하여 작용 방향을 변경합니다. 마비성 사시 및 특수형 사시에 사용됩니다. 근육 소실로 회수가 불가능한 경우에도 선택됩니다.

조정 봉합

수술 후 외안근 위치를 재조정하여 수술량을 변경할 수 있는 술기입니다. 걸이식 후전술을 기반으로 하며, 근건을 부착부에서 절단한 후 부착부 공막에 봉합사를 통과시킵니다. 다른 봉합사(6/0 Vicryl)로 미끄럼 매듭을 만들고, 수술 후 점안 마취 하에 교대 가림 검사를 시행하면서 매듭 위치를 변경하여 안위를 미세 조정합니다. 원하는 교정 효과가 얻어지면 걸이 봉합사를 결찰하고 여분의 봉합사를 절제합니다.

이 술기는 재수술 사례나 구속성·마비성 사시 등 수술 후 안위 예측이 어려운 증례에서 특히 유용합니다¹⁾.

나비매듭법

고안: Jampolsky(1975)가 고안한 최초의 조정 봉합법입니다.

술기: 근육을 부착부 공막에 고정하고 걸이량을 설정하는 매듭을 만든 후, 그 위에 나비매듭을 둡니다.

조정: 나비매듭을 풀어 수술량을 변경합니다.

미끄럼 올가미법

원리: 근육 봉합사와는 별도의 매듭으로 근육을 유지하는 방법입니다.

조정: 올가미를 근육 쪽으로 진행시키면 후전량이 감소하고, 멀어지면 증가합니다.

특징: 미끄럼 조작으로 미세한 수술량 조정이 가능합니다.

짧은 꼬리 올가미법

장점: 결막이 수술 부위를 완전히 덮을 수 있으므로 조정이 필요 없을 때 추가 조작이 필요 없습니다.

소아 적용: 지연 조정도 가능합니다. 두 번째 전신 마취를 피하기 쉽습니다.

특징: 소아의 89%에서 점안 마취만으로 조정이 가능하다는 보고가 있습니다.

제거 가능한 올가미법

고안: Guyton이 고안했습니다. 클로브 히치에 세 개의 미끄럼 매듭을 결합합니다.

장점: 조정 후 올가미 봉합 재료를 완전히 제거할 수 있어 결막 아래에 이물질이 남지 않습니다.

직근 후전술 외에도 직근 전위술, Harada-Ito술, 상사근건 수술 등 특수한 술식에도 적용됩니다¹⁾. 하직근 후전술에서는 반조정 봉합법이 근육 드리프트를 줄일 수 있습니다. 아래쪽 주시 시 과교정은 내약성이 낮으므로 약간의 저교정을 목표로 조정 봉합을 병용하는 것이 권장됩니다¹⁾.

조정 시기는 수술 직후부터 수 시간 후입니다. 수술 다음 날에는 힘줄이 공막에 유착되어 조정이 어려워집니다. 갑상선 안병증에서는 일부 술자가 더 나은 결과를 주장하지만, 후기 과교정 및 근육 활탈에 대한 우려도 있습니다¹⁾.

보툴리누스 독소 주사 (화학적 신경차단술)

외안근에 보툴리누스 독소를 주입하여 단독 또는 수술과 병용합니다¹⁾. 새로운 편위, 큰 편위의 수술 효과 증강, 수술 후 잔여 편위, 작은 각도의 편위에 사용됩니다¹⁾. 마비성 사시에서 자연 회복을 기다리는 동안 길항근 구축 예방에도 유용합니다¹⁾.

작은 편위의 수술

수평 ≤8Δ, 수직 <3Δ의 미세 편위라도 복시 및 안정피로를 유발할 수 있습니다¹⁾. 건절개술 (부분 중심 절개) 또는 단일 직근 후전으로 대응 가능합니다¹⁾.

5-3. 마취

소아: 전신 마취가 원칙
성인: 후구/구주위 마취 + 의식하 진정, 또는 순수 국소 마취 가능¹⁾
재수술, 복잡, 양측, 장시간 수술에서는 전신 마취가 바람직¹⁾
항응고제: 많은 술자가 일상적으로 중단하지 않습니다. 처방의와 상담하여 재개 계획을 세웁니다¹⁾

5-4. 합병증과 관리

중증 합병증(공막 천공, 중증 감염, 근육 활탈/소실, 공막염)의 추정 발생률은 1/400이며, 이 중 예후가 좋지 않은 경우는 1/2,400으로 보고됩니다 ²⁾. 많은 합병증은 경미하여 자연 회복되거나 국소 약물 치료로 호전됩니다 ⁹⁾.

수술 중 합병증

공막 천공: 발생률 0.08~5.1%. 대부분 후유증 없음 ²⁾⁵⁾

안심장 반사: 발생률 67.9%. 동성 서맥이 가장 흔함. 심정지 0.11% ⁶⁾⁷⁾

근육 소실(PITS): 발생률 성인 1/4,500, 소아 1/5,000. 외과적 응급 상황 ²⁾

근육 활탈: 발생률 1/1,500. 교정 수술 사례의 10.6%에서 발견됨 ²⁾

오수술: 1/2,506. 잘못된 눈 또는 근육에 수술 ⁸⁾

조기 수술 후 합병증

수술 후 감염: 안와 봉와직염 1/1,100~~1/1,900. 안내염 1/30,000~~1/185,000 ²⁾⁵⁾

각막 델렌: 발생률 2.2~18.9%. 재수술 또는 전위 수술 시 위험 증가 ³⁾⁴⁾

전안부 허혈: 발생률 1/6,000. 3개 이상의 근육 동시 수술 시 위험 증가 ²⁾

지속성 복시: 0.8%(성인에 많음) ²⁾

후기 수술 후 합병증

과교정/저교정: 추가 수술로 대응 ²⁾

화농성 육아종: 발생률 2.1%²⁾

결막 봉입 낭종: 발생률 0.25%²⁾

괴사성 공막염(SINS): 발생률 1/4,000. 성인에 많음²⁾

망막 박리: 발생률 1/10,000 ~ 1/40,000²⁾⁵⁾

수술 중 합병증 관리

공막 천공: 산동 하 안저 검사 → 망막 열공에 레이저 광응고. 소아는 무처치로 좋은 경우가 많음. 공막이 얇은 경우 hang loose법 선택
안심장 반사: 조작 중단으로 보통 회복. 빈번하면 정맥 내 아트로핀 설페이트 투여
근육 소실: 동 수술 중 신속히 회수 시도. 외직근·하직근은 인접 근육과 결합조직으로 연결되어 발견 가능. 내직근은 다른 근육과 연결이 없어 확보 어려움. 회수 불가능 시 근육 이전술 시행
근활탈: 근막을 후방으로 추적하여 근육을 찾아 재부착

수술 후 합병증 관리

합병증	발생률	관리
수술 후 감염(봉와직염)	1/1,100 ~ 1/1,900²⁾⁵⁾	전신 항생제. 원인균: 황색포도상구균(MRSA/MSSA), A군 연쇄상구균
안내염	1/30,000 ~ 1/185,000²⁾⁵⁾	유리체강내 항생제 주입
각막 델렌	2.2 ~ 18.9%³⁾⁴⁾	안연고로 각막 표면 보호. 재수술 또는 전위 수술 시 위험 증가.
전안부 허혈	1/6,000²⁾	아트로핀 + 스테로이드 점안액. 3개 이상의 근육 동시 수술 피함.
화농성 육아종	2.1%²⁾	국소 스테로이드 → 효과 없으면 외과적 절제
결막 봉입 낭종	0.25%²⁾	외과적 절제 (침 흡인만으로는 재발)

지방 유착 증후군: 테논낭 손상 → 안와 지방 탈출 → 구속성 사시
늘어난 반흔: 수술 후 수년이 지나 근복이 후방으로 이동하여 작용이 약화됨
안검 변형: 하직근, 하사근 수술 후. 지속되면 안검 수술 시행
망막 박리: 성인은 액화 유리체로 인해 소아보다 위험도가 높음

5-5. 치유 기준 (일본 약시 사시 학회)

치유도	기준
IV: 치유 (excellent)	9방향 안위(원거리, 근거리)에서 10도 이내의 사위, 자각 증상 없음
III: 거의 치유 (good)	적어도 제1안위에서 사위, 자각 증상이 없는 사위
II: 부분 치유 (fair)	제1안위에서 사위 ~ 미세 사시
I: 미용적 치유(cosmetically satisfactory)	제1안위에서 ±15Δ 이내, 상하 10Δ 이내의 사시, 두위 이상의 감소
0: 무효(not improved)	개선 없음

판정 시기는 치료 후 4년째. 내사시는 10세에 판정한다.

5-6. 수술 후 관리

소아의 사시는 잘 치유되어도 성장·노화 및 환경 요인의 관여로 변화할 가능성이 있으므로 장기적으로 안위·양안시 관리를 하는 것이 중요하다. 근육 봉합부의 안정까지 3~4개월이 소요된다. 재수술이 용이하게 계획될 수 있도록 초회 수술법을 선택하는 것도 중요한 포인트이다.

Q 사시 수술 후 재수술이 필요한 경우가 있는가?

재수술률은 질환에 따라 다르지만 일반적으로 20~30%로 알려져 있다. 소아 내사시는 수술 후 외사시로 이행하기 쉬우므로 저교정 수술을 하고, 초회부터 재수술이 용이한 수술법을 선택한다. 성인에서는 1회째에 약 80%, 2회째를 포함하면 95% 이상에서 양호한 안위를 얻을 수 있다¹⁾.

Q 조정 봉합은 모든 사시 수술에서 필요한가?

재수술 예·구속성 사시·마비성 사시 등 수술 후 안위 예측이 어려운 증례에서 특히 유용하다¹⁾. 단순 공동성 사시에서는 비조정 봉합으로도 양호한 성적을 얻는 경우가 많다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

양안시 기능 발달과 수술 시기

영유아기에 사시가 발생하면 사시안의 억제·약시·대응 이상을 초래하여 정상적인 양안시 기능이 발달하지 않는다.

입체시 발달의 감수성 기간: 생후 2개월~~2세, 최고조는 생후 3~~4개월
주변 융합 획득: 2세 이내 수술 필요
대략적인 입체시: 1세 이내 수술 필요
정밀 입체시: 생후 6개월 이내 초조기 수술 필요

이것이 영아 내사시에서 조기 수술의 근거가 된다.

수술의 역학적 원리

후전술: 근육 부착부를 후방 이동 → 유효 길이 연장 → 근육 토크 감소 → 약화
전전술: 근육 일부 절제 → 단축 → 근육 토크 증가 → 강화
근육 이동술: 부착부 위치 변경 → 근육 작용 방향 변경
조정 봉합: 가고정으로 수술 후 미세 조정 가능

합병증의 발생 기전

공막 천공: 봉합침이 공막을 관통 → 맥락망막 반흔 형성
안심장 반사: 외안근 견인 → 삼차신경 자극 → 미주신경 → 서맥/심정지⁶⁾
근육 소실: 근건이 봉합사나 기구에서 빠져 안와 후방으로 후퇴. 내직근은 다른 근육과 연결이 없어 확보가 어려움.
근활탈: 표면 근막만 고정 → 수축 시 근복이 후퇴 → 임상적 근육 약화를 나타냄
전안부 허혈: 전모양체동맥이 직근 내를 주행 → 여러 직근 동시 수술로 혈류 장애 발생
지방 유착 증후군: 테논낭 손상 → 안와 지방 탈출 → 구속성 사시
Stretched scar: 봉합부 신전 → 근복 후방 이동 → 작용 약화
의인성 Brown 증후군: 상사근 접기술 후 내전 시 상전 제한 발생. 수술 중 상사근 견인 검사를 시행하여 접기량을 결정함으로써 예방 가능.
결막 봉입 낭종: 수술 중 결막 상피가 결막하에 매몰되어 낭종 형성.
각막 델렌: 수술 후 안구 표면 불규칙 → 눈물 분포 이상 → 각막 얇아짐

조정 봉합 후 조직 변화

근육 봉합 부위가 안정화되는 데 3~4개월이 소요됩니다. 이 기간 동안 근육과 공막의 유착이 진행되어 최종 안위가 결정됩니다. 수술 직후의 정렬과 장기적인 안위가 반드시 일치하는 것은 아니며, 이러한 예측 불가능성이 조정 봉합의 적응 근거입니다. 소아의 테논낭은 두꺼워 충분한 처리가 필요하며, 전신 마취 하에 수술이 이루어지므로 조정 시 두 번째 마취 노출이 문제가 될 수 있습니다. 쇼트태그 누스법은 조정이 필요하지 않을 때 두 번째 마취를 피할 수 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

조정 봉합의 근거

현재 조정 봉합의 유효성에 대한 근거는 결정적이지 않습니다. 간헐성 외사시 성인 40명을 대상으로 한 RCT에서 조정군 성공률 90% 대 비조정군 85%로 통계적 유의차는 없었습니다(p=0.3). 11개 연구의 리뷰에서 7개 연구 중 3개만 유의차가 있었고, 유의차를 보인 3개 연구는 모두 n≥100의 대규모 연구였습니다. 재수술률을 지표로 한 경우 5개 연구 중 4개에서 유의차가 인정되었습니다. 수평 사시 소아 60명의 RCT에서는 수술 후 6개월 성공률에 유의차가 없었습니다(성공 정의: 잔여 편위 ≤8Δ).

갑상선 안병증에서 조정 봉합의 논의

일부 술자는 더 나은 성적을 주장하지만, 후기 과교정 및 근활주에 대한 우려로 사용하지 않는 술자도 있습니다¹⁾. 폴리에스터 영구 봉합사, 이완 근육 위치 조정법 등 대체 방법의 검토가 진행 중입니다.

수술 후 항균 점안액의 유용성

2025년 후향적 연구에서 수술 후 항생제 점안액이 감염률을 낮추지 않았다고 보고되었습니다. 수술 후 감염 예방에서 항생제 점안의 필요성에 대해서는 향후 검토가 필요합니다.

보툴리눔 독소를 이용한 화학적 신경차단

일부 증례에서 보툴리눔 독소 주입을 통한 화학적 신경차단이 사시 교정에 효과적이라고 보고되었습니다. 수술을 대체할 수 있는 선택지로 연구가 진행 중입니다. Cochrane 체계적 고찰에서는 무작위 대조 시험이 제한적이어서 평가가 어려운 상황입니다¹⁾.

마취법의 개선

케타민을 주 마취제로 사용하면 안심장 반사, 수술 후 오심·구토, 수술 후 불안이 감소한다고 보고되었습니다. 마취 관리의 개선으로 합병증 위험 감소가 기대됩니다.

8. 참고문헌

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2023.
Bradbury JA, Taylor RH. Severe complications of strabismus surgery. J AAPOS. 2013;17:59-63.
Tessler HH, Urist MJ. Corneal dellen in the limbal approach to rectus muscle surgery. Br J Ophthalmol. 1975;59:377-379.
Fresina M, Campos EC. Corneal dellen as a complication of strabismus surgery. Eye (Lond). 2009;23:161-163.
Simon JW, Lininger LL, Scheraga JL. Recognized scleral perforation during eye muscle surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1992;29:273-275.
Apt L, Isenberg S, Gaffney WL. The oculocardiac reflex in strabismus surgery. Am J Ophthalmol. 1973;76:533-536.
Min SW, Hwang JM. The incidence of asystole in patients undergoing strabismus surgery. Eye (Lond). 2009;23:864-866.
Shen E, Porco T, Rutar T. Errors in strabismus surgery. JAMA Ophthalmol. 2013;131:75-79.
Wan MJ, Hunter DG. Complications of strabismus surgery: Incidence and risk factors. Semin Ophthalmol. 2014;29:421-428.