패턴 사시

한눈에 보는 포인트

패턴 사시는 위쪽 주시와 아래쪽 주시에서 수평 사시의 편위량이 다른 상태이며, A-V형 사시라고도 합니다.
V형(15Δ 이상 차이)이 가장 흔하고, A형(10Δ 이상 차이)이 그 다음입니다. Y형, X형, λ형은 드뭅니다.
전체 수평 사시 증례의 15~25%에서 동반됩니다.
주된 원인은 사근 기능 이상(하사근 과다작용 → V형, 상사근 과다작용 → A형)이지만, 안와 풀리 이상 및 안구 회선도 관여합니다.
보상성 두위(턱 올림/턱 내림)를 보이며, 특히 A형 외사시에서는 소아의 입체시 획득을 방해합니다.
임상적으로 유의한 패턴이나 비정상 두위가 있는 경우 사시 수술의 적응증이 됩니다.
수술 방법은 사근 과다작용의 유무에 따라 사근 약화술 또는 수평 직근의 수직 이동술(Trick법)이 선택됩니다.

1. 패턴 사시란?

패턴 사시(pattern strabismus)는 위쪽 주시와 아래쪽 주시 사이에 수평 사시의 편위량에 유의한 차이가 발생하는 상태입니다. A-V형 사시(A-V pattern strabismus)라고도 하며, ‘알파벳 패턴’이라는 별칭으로도 알려져 있습니다.

다음 5가지 유형으로 분류됩니다.

V형: 위쪽 주시와 아래쪽 주시의 편위량 차이가 15프리즘 디옵터(Δ) 이상입니다. 가장 빈도가 높습니다.
A형: 위쪽 주시와 아래쪽 주시의 편위량 차이가 10Δ 이상입니다.
Y형: 제1안위 및 아래쪽 주시와 비교하여 위쪽 주시에서만 외사위·외사시가 증가하는 유형입니다.
X형: 제1안위에서 외사위·외사시를 보이며, 위쪽 주시와 아래쪽 주시 모두에서 편위량이 증가하는 유형입니다.
λ(람다)형: 위쪽 주시 및 제1안위에서는 정위이나 아래쪽 주시에서 외사위·외사시를 보이는 유형입니다.

A형 또는 V형 패턴은 전체 수평 사시 증례의 10~25%에서 관찰되며, 최근 중국의 단일 기관 보고(8,738례의 수평 사시 증례 분석)에서는 10.36%에서 A형 또는 V형을 보였고, 그중 V형 외사시가 가장 많았습니다³.

Q V형과 A형의 차이는 무엇인가요?

V형은 위쪽 주시와 아래쪽 주시의 편위량 차이가 15Δ 이상, A형은 10Δ 이상으로 정의됩니다. 편위의 방향도 다릅니다. 예를 들어 V형 외사시에서는 위쪽 주시에서 편위가 증가하는 반면, A형 외사시에서는 아래쪽 주시에서 편위가 증가합니다. 자세한 내용은 「주요 증상 및 임상 소견」 항을 참조하십시오.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

패턴 사시에 동반되는 자각 증상은 패턴의 유형과 동반된 수평 사시의 종류에 따라 다릅니다.

복시: 특히 편위량이 커지는 주시 방향에서 자각하기 쉽습니다. 아래쪽 주시에서 심한 복시를 호소하는 경우가 있습니다.
보상성 두위: 좋은 안위를 얻을 수 있는 주시 방향을 이용하기 위해 특징적인 턱 위치를 취합니다.
- A형 외사시: 위쪽 주시에서 안위가 좋음 → 턱 내림
- V형 외사시: 아래쪽 주시에서 안위가 좋음 → 턱 올림
- A형 내사시: 턱 올림
- V형 내사시: 턱 내림 (양안시와 대략적인 입체시를 획득한 경우가 있음)
안정 피로: 특히 A형 외사시 성인에서 아래쪽 주시 시 양안시가 어려워 발생하기 쉽습니다.
소아의 입체시에 미치는 영향: A형 외사시에서는 아래쪽 주시 시 양안시가 어려워져 입체시 획득에 방해가 됩니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

V형

V형 외사시: 위쪽 주시에서 외사시의 편위량이 증가하고, 아래쪽 주시에서 감소합니다.

V형 내사시: 아래쪽 주시에서 내사시의 편위량이 증가하고, 위쪽 주시에서 감소합니다.

하사근 과다작용: V형에서 하사근 과다작용의 동반 빈도가 높다. 내전안이 내상방으로 편위하는 소견을 보인다.

A형

A형 외사시: 아래쪽 주시에서 외사시의 편위량이 증가하고, 위쪽 주시에서 감소한다.

A형 내사시: 위쪽 주시에서 내사시의 편위량이 증가하고, 아래쪽 주시에서 감소한다.

상사근 과다작용: A형에서 상사근 과다작용의 동반 빈도가 높다.

드문 유형으로는 다음이 있다.

Y형: 제1안위 및 아래쪽 주시와 비교하여 위쪽 주시에서만 외사위가 증가한다. 외직근의 이상 신경지배가 원인으로 생각된다.
X형: 위쪽 주시와 아래쪽 주시 모두에서 외사위가 증가한다. 장기 외사시에서 수축된 외직근의 ‘리시 효과’에 의한다.
λ형: 위쪽 주시와 제1안위는 정위이고, 아래쪽 주시에서만 외사위를 보인다.

Q 패턴 사시에서 머리를 기울이는 습관이 있는 이유는 무엇인가요?

이것은 보상성 두위라고 불리는 현상이다. 패턴 사시에서는 특정 주시 방향에서 편위량이 작아지기 때문에, 그 방향을 정면 주시로 사용할 수 있도록 턱을 올리거나 내려 조정한다. 예를 들어 V형 외사시에서는 아래쪽 주시에서 안위가 좋기 때문에 턱을 올리는 자세를 취하기 쉽다.

3. 원인 및 위험 요인

패턴 사시의 발생에는 여러 기전이 관여한다.

사근 기능 이상: 가장 빈도가 높은 원인이다.
- 하사근 과다작용: V형 패턴을 유발한다. V형 외사시는 하사근 과다작용을 동반하기 쉽다.
- 상사근 과다작용: A형 패턴을 유발합니다. A형 외사시는 상사근 과다작용을 동반하기 쉽습니다.
- 상하사근 과다작용은 원발성과 상하사근 마비에 이차적인 것이 있습니다¹.
안와 풀리 시스템 이상: 사근 과다작용을 모방하는 A형 또는 V형 패턴을 유발할 수 있습니다^1,2. 두개안면 이상에서는 V형 패턴이 많습니다. Crouzon 증후군으로 대표되는 두개골 조기 유합증에서는 안와 영상에서 모든 외안근이 바깥쪽으로 회전되어 있으며, 상직근이 귀 쪽에 위치하여 V형 사시가 됩니다. 또한 Crouzon 증후군에서는 종종 상사근의 선천적 결손을 동반합니다⁵.
안구 회선:
- 외회선: 상직근이 귀 쪽으로, 하직근이 코 쪽으로 변위되어 V형 패턴을 유발합니다.
- 내회선: 상직근이 코 쪽으로, 외직근이 귀 쪽으로 변위되어 A형 패턴을 유발합니다.
수평직근 제한: 큰 각도 외사시에서 외직근의 구축이 X형 패턴의 원인이 됩니다.
비정상 신경지배: 단독 또는 선천성 뇌신경 이상 지배 증후군(CCDDs)에 동반하여 Y형 패턴을 유발합니다.
수평근의 상하 방향 부착 이상 및 안와골 형태 이상: A형 또는 V형의 기여 인자로 지적되고 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

패턴 사시의 평가에는 여러 시선 방향에서의 안위 측정이 필수적입니다.

3방향 안위 측정: 제1안위(정면시)에 더하여 위쪽 약 25도(턱 당긴 자세) 및 아래쪽 약 35도(턱 든 자세)에서 안위를 측정하고, 편위량의 차이를 정량화합니다. 이것이 패턴 사시 진단의 기본입니다.
굴절 교정 하 측정: 조절 요인을 최소화하기 위해 적절한 굴절 교정(안경 등)을 착용한 상태에서 측정을 시행합니다.
대체성 두위 관찰: 턱 올림·턱 내림 등의 대체성 두위 유무를 확인한다. A형 내사시에서는 턱 올림 자세가 관찰될 수 있다.
가림 검사(cover test): 수평 사시 및 수직 사시의 유무와 정도를 평가하는 기본 검사이다.
교대 가림 검사: 잠복 사시를 포함한 편위량 측정에 사용한다. 교대성 상사위(DVD)의 동반 여부도 확인한다.
사근 과다 작용 평가: 수평 주시(측방 주시)에서 내전안의 상하 편위를 관찰하여 하사근 과다 작용 및 상사근 과다 작용의 정도를 평가한다. 좌우 비대칭성에도 주의한다.

감별 진단으로 교대성 상사위(DVD)와의 구별이 중요하다. DVD는 하사근 과다 작용과 동반 빈도가 높으며 V형 패턴과 유사한 소견을 보일 수 있다.

5. 표준적 치료법

패턴이 임상적으로 유의하거나 대체성 두위가 있는 경우 사시 수술이 적응된다. 수술 시 동반된 수평 편위도 동시에 교정한다. 내사시에서는 입체시 예후가 일반적으로 불량하며, 입체시 획득 시기를 지났다면 미용 목적의 수술이 되므로 패턴을 적극적으로 치료할지 여부는 미용적 눈에 띄는 정도에 따른다.

V형의 수술법

사근 과다 작용 있음: 하사근 약화술(후전술)이 일차 선택이다. 양측 사근 수술로 상방 주시와 하방 주시의 차이 20~25PD에 대응할 수 있다.

사근 과다 작용 없음: 수평 직근의 수직 이동술(Trick법). 내직근을 아래로, 외직근을 위로 이동한다. 건폭 절반의 수직 이동은 효과적인 술식으로 오래전부터 보고되었다⁴.

DVD 동반 시: 하사근을 하직근 부착부에 봉합하는 하사근 전방 이동술이 효과적이다. 수평 사시 수술과 병용하는 경우가 많다.

A형의 수술법

사근 과다 작용 있음: 상사근 약화술(후전술)이 일차 선택이다.

사근 과다 작용 없음: 수평 직근의 수직 이동술(Trick법). 내직근을 위로, 외직근을 아래로 이동한다.

Trick법(수평 직근 부착부의 상하 이동술)에서는 근육을 건폭의 절반에서 전폭까지 이동시킨다. 암기법으로 “MALE”이 있다(Medial to Apex = 내직근은 정점 방향으로, Lateral to Empty space = 외직근은 열린 쪽으로).

다른 유형의 수술 방법은 다음과 같습니다.

Y형: 외직근 상방 전위술
X형: 외직근 후전술
λ형: 상사근 약화술

수평직근 부착부의 경사 봉합술인 Slanting법의 유용성도 보고되었습니다.

Q 수술에서는 어떤 방법이 선택되나요?

사근 과다 활동의 유무에 따라 수술 방법이 다릅니다. 과다 활동이 있는 경우 해당 사근의 약화술을 시행하고, 과다 활동이 없는 경우 수평직근 부착부를 상하로 이동시키는 Trick법을 병행합니다. 자세한 내용은 “표준적 치료법” 항목을 참조하십시오.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

패턴 사시의 발생 기전은 외안근의 주행 및 작용 방향 변화를 중심으로 이해됩니다.

사근 이상에 의한 기전

하사근과 상사근은 안구의 회선과 상하 운동에 관여합니다. 하사근은 외회선, 상전, 외전 작용을 가지며, 과다 활동 시 상방 주시에서 외사위가 증가하여 V형 패턴을 유발합니다. 상사근은 내회선, 하전, 내전 작용을 가지며, 과다 활동 시 A형 패턴을 유발합니다. 사근 과다 활동은 원발성인 것과 반대측 근육 마비에 이차적으로 발생하는 것이 있습니다^1,2.

안구 회선에 의한 기전

안구가 외회선(외방 회선)되면 상직근 부착부가 이측으로, 하직근 부착부가 비측으로 변위됩니다. 그 결과 상방 주시에서 외전 작용이 증가하여 V형 패턴이 형성됩니다. 반대로 내회선 시에는 상직근이 비측으로, 외직근이 이측으로 변위되어 A형 패턴이 발생합니다.

안와 풀리 시스템의 관여

외안근의 기능적 기시점으로 작용하는 안와 풀리의 위치 이상은 근육의 작용 방향을 변화시켜, 사근 과다 활동 없이도 A형 또는 V형 패턴을 유발할 수 있습니다^1,2. 두개안면 이상 증례에서는 안와 형태 이상으로 풀리 위치가 변화하여 V형 패턴의 빈도가 높습니다⁵.

리시 효과 (X형의 기전)

장기간의 외사시로 외직근이 구축되면, 상방 주시와 하방 주시 모두에서 외직근이 ‘끈에 당겨지듯’ 안구를 외전 방향으로 견인합니다. 이것이 X형 패턴의 원인입니다.

참고문헌

Ghasia FF, Shaikh AG. Pattern Strabismus: Where Does the Brain’s Role End and the Muscle’s Begin? J Ophthalmol. 2013;2013:301256. doi:10.1155/2013/301256. PMID: 23864934; PMCID: PMC3707271.
Kekunnaya R, Mendonca T, Sachdeva V. Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. Eye (Lond). 2015;29(2):184-190. doi:10.1038/eye.2014.270. PMID: 25412718; PMCID: PMC4330283.
Zhu B, Wang X, Fu L, Yan J. Pattern Strabismus in a Tertiary Hospital in Southern China: A Retrospective Review. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):1018. doi:10.3390/medicina58081018. PMID: 36013485; PMCID: PMC9414984.
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