पैटर्न स्ट्रैबिस्मस

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• पैटर्न स्ट्रैबिस्मस एक ऐसी स्थिति है जिसमें ऊपर देखने और नीचे देखने पर क्षैतिज विचलन की मात्रा भिन्न होती है, इसे A-V प्रकार का स्ट्रैबिस्मस भी कहा जाता है।
• V प्रकार (15Δ या अधिक का अंतर) सबसे आम है, उसके बाद A प्रकार (10Δ या अधिक का अंतर) आता है। Y, X और λ प्रकार दुर्लभ हैं।
• यह सभी क्षैतिज स्ट्रैबिस्मस मामलों के 15-25% में सह-अस्तित्व में होता है।
• मुख्य कारण तिरछी मांसपेशियों की शिथिलता (निचली तिरछी मांसपेशी की अतिसक्रियता → V प्रकार, ऊपरी तिरछी मांसपेशी की अतिसक्रियता → A प्रकार) है, लेकिन कक्षीय पुली असामान्यता और नेत्र घूर्णन भी इसमें शामिल हो सकते हैं।
• प्रतिपूरक सिर की स्थिति (ठोड़ी ऊपर या नीचे) देखी जाती है, और विशेष रूप से A प्रकार के बाह्य तिर्यकदृष्टि में, यह बच्चों में स्टीरियोप्सिस के अधिग्रहण में बाधा डाल सकती है।
• यदि चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण पैटर्न या असामान्य सिर की स्थिति मौजूद है, तो स्ट्रैबिस्मस सर्जरी का संकेत दिया जाता है।
• शल्य चिकित्सा पद्धति का चयन तिरछी मांसपेशियों की अतिसक्रियता की उपस्थिति या अनुपस्थिति के आधार पर किया जाता है: तिरछी मांसपेशियों को कमजोर करना या क्षैतिज रेक्टस मांसपेशियों का ऊर्ध्वाधर स्थानांतरण (ट्रिक विधि)।

1. पैटर्न स्ट्रैबिस्मस क्या है?

पैटर्न स्ट्रैबिस्मस (pattern strabismus) एक ऐसी स्थिति है जिसमें ऊपर देखने और नीचे देखने के बीच क्षैतिज विचलन के कोण में महत्वपूर्ण अंतर होता है। इसे A-V पैटर्न स्ट्रैबिस्मस (A-V pattern strabismus) भी कहा जाता है और इसे ‘वर्णमाला पैटर्न’ के नाम से भी जाना जाता है।

इसे निम्नलिखित पाँच प्रकारों में वर्गीकृत किया गया है।

• V प्रकार : ऊपर देखने और नीचे देखने के विचलन कोण में 15 प्रिज्म डायोप्टर (Δ) या अधिक का अंतर। सबसे आम है।
• A प्रकार : ऊपर देखने और नीचे देखने के विचलन कोण में 10 Δ या अधिक का अंतर।
• Y प्रकार : वह प्रकार जिसमें प्राथमिक स्थिति और नीचे देखने की तुलना में केवल ऊपर देखने पर बहिर्वर्तुलता या बाह्य तिर्यकदृष्टि बढ़ जाती है।
• X प्रकार : वह प्रकार जिसमें प्राथमिक स्थिति में बहिर्वर्तुलता या बाह्य तिर्यकदृष्टि होती है और ऊपर और नीचे दोनों देखने पर विचलन कोण बढ़ जाता है।
• λ (लैम्ब्डा) प्रकार : वह प्रकार जिसमें ऊपर देखने और प्राथमिक स्थिति में स्थिति सामान्य होती है, लेकिन नीचे देखने पर बहिर्वर्तुलता या बाह्य तिर्यकदृष्टि दिखाई देती है।

A या V प्रकार के पैटर्न सभी क्षैतिज स्ट्रैबिस्मस मामलों के 10-25% में पाए जाते हैं। चीन के एक हालिया एकल-केंद्र रिपोर्ट (8,738 क्षैतिज स्ट्रैबिस्मस मामलों का विश्लेषण) में 10.36% में A या V प्रकार पाया गया, जिसमें V प्रकार का बाह्य तिर्यकदृष्टि सबसे आम था³।

Q V प्रकार और A प्रकार में क्या अंतर है?

A

V प्रकार को ऊपर और नीचे देखने के विचलन कोण में 15 Δ या अधिक के अंतर के रूप में परिभाषित किया गया है, जबकि A प्रकार को 10 Δ या अधिक के अंतर के रूप में परिभाषित किया गया है। विचलन की दिशा भी भिन्न होती है: उदाहरण के लिए, V प्रकार के बाह्य तिर्यकदृष्टि में, ऊपर देखने पर विचलन बढ़ता है, जबकि A प्रकार के बाह्य तिर्यकदृष्टि में, नीचे देखने पर विचलन बढ़ता है। अधिक जानकारी के लिए, “मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” अनुभाग देखें।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

पैटर्न स्ट्रैबिस्मस से जुड़े व्यक्तिपरक लक्षण पैटर्न के प्रकार और सहवर्ती क्षैतिज स्ट्रैबिस्मस के प्रकार के अनुसार भिन्न होते हैं।

• द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) : विशेष रूप से उस दृष्टि दिशा में ध्यान देने योग्य जहां विचलन अधिक होता है। नीचे देखने पर गंभीर द्विदृष्टि की शिकायत हो सकती है।
• प्रतिपूरक सिर मुद्रा : अच्छी नेत्र स्थिति प्राप्त करने के लिए दृष्टि दिशा का उपयोग करते हुए, ठोड़ी की एक विशिष्ट स्थिति अपनाई जाती है।
  • A-प्रकार बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस: ऊपर देखने पर अच्छी नेत्र स्थिति → ठोड़ी नीचे
  • V-प्रकार बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस: नीचे देखने पर अच्छी नेत्र स्थिति → ठोड़ी ऊपर
  • A-प्रकार अंतर्मुखी स्ट्रैबिस्मस: ठोड़ी ऊपर
  • V-प्रकार अंतर्मुखी स्ट्रैबिस्मस: ठोड़ी नीचे (द्विनेत्री दृष्टि और मोटी स्टीरियोप्सिस मौजूद हो सकती है)
• नेत्र थकान (एस्थेनोपिया) : विशेष रूप से A-प्रकार बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस वाले वयस्कों में, नीचे देखने पर द्विनेत्री दृष्टि कठिन होने के कारण उत्पन्न होता है।
• बच्चों में स्टीरियोप्सिस पर प्रभाव : A-प्रकार बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस में नीचे देखने पर द्विनेत्री दृष्टि कठिन हो जाती है, जो स्टीरियोप्सिस के विकास में बाधा डालती है।

नैदानिक निष्कर्ष (चिकित्सक द्वारा जांच में पुष्टि किए गए निष्कर्ष)

V-प्रकार

V-प्रकार बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस : ऊपर देखने पर बहिर्मुखी विचलन बढ़ता है और नीचे देखने पर घटता है।

V-प्रकार अंतर्मुखी स्ट्रैबिस्मस : नीचे देखने पर अंतर्मुखी विचलन बढ़ता है और ऊपर देखने पर घटता है।

अवर तिर्यक पेशी की अतिसक्रियता : V प्रकार में अवर तिर्यक पेशी की अतिसक्रियता का सह-घटन अधिक होता है। अंतर्वर्ती नेत्र का ऊपर और अंदर की ओर विचलन देखा जाता है।

A प्रकार

A प्रकार का बहिर्नेत्रकोण : नीचे देखने पर बहिर्नेत्रकोण का विचलन बढ़ जाता है और ऊपर देखने पर घट जाता है।

A प्रकार का अंतर्नेत्रकोण : ऊपर देखने पर अंतर्नेत्रकोण का विचलन बढ़ जाता है और नीचे देखने पर घट जाता है।

ऊर्ध्व तिर्यक पेशी की अतिसक्रियता : A प्रकार में ऊर्ध्व तिर्यक पेशी की अतिसक्रियता का सह-घटन अधिक होता है।

दुर्लभ प्रकार निम्नलिखित हैं:

• Y प्रकार : प्राथमिक स्थिति और नीचे देखने की तुलना में केवल ऊपर देखने पर बहिर्नेत्रकोण बढ़ता है। इसका कारण पार्श्व रेक्टस पेशी का असामान्य तंत्रिकीकरण माना जाता है।
• X प्रकार : ऊपर और नीचे दोनों देखने पर बहिर्नेत्रकोण बढ़ता है। यह दीर्घकालिक बहिर्नेत्रकोण में संकुचित पार्श्व रेक्टस पेशी के ‘लीश प्रभाव’ के कारण होता है।
• λ प्रकार : ऊपर देखने और प्राथमिक स्थिति में नेत्र संरेखित रहते हैं, केवल नीचे देखने पर बहिर्नेत्रकोण दिखाई देता है।

Q पैटर्न नेत्रकोण में सिर झुकाने की आदत क्यों होती है?

A

इसे प्रतिपूरक शीर्ष स्थिति कहा जाता है। पैटर्न नेत्रकोण में किसी विशेष दृष्टि दिशा में विचलन कम होता है, इसलिए रोगी उस दिशा को सामने की दृष्टि के रूप में उपयोग करने के लिए ठुड्डी को ऊपर-नीचे करके समायोजित करता है। उदाहरण के लिए, V प्रकार के बहिर्नेत्रकोण में नीचे देखने पर नेत्र स्थिति अच्छी होती है, इसलिए ठुड्डी ऊपर उठाने की मुद्रा अपनाई जाती है।

3. कारण और जोखिम कारक

पैटर्न नेत्रकोण के उत्पन्न होने में कई तंत्र शामिल होते हैं।

• तिर्यक पेशियों की कार्यात्मक असामान्यता : यह सबसे सामान्य कारण है।
  • अवर तिर्यक पेशी की अतिसक्रियता : यह V पैटर्न उत्पन्न करती है। V प्रकार का बहिर्नेत्रकोण अक्सर अवर तिर्यक पेशी की अतिसक्रियता के साथ होता है।
  • ऊपरी तिरछी पेशी की अतिसक्रियता : A पैटर्न उत्पन्न करती है। A बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस अक्सर ऊपरी तिरछी पेशी की अतिसक्रियता के साथ होता है।
  • तिरछी पेशियों की अतिसक्रियता प्राथमिक हो सकती है या तिरछी पेशियों के पक्षाघात के बाद द्वितीयक हो सकती है¹।
• कक्षीय पुली प्रणाली की असामान्यता : तिरछी पेशियों की अतिसक्रियता की नकल कर सकती है और A या V पैटर्न उत्पन्न कर सकती है^1,2। क्रैनियोफ़ेशियल असामान्यताओं में V पैटर्न अधिक सामान्य है। क्रूज़न रोग जैसे क्रैनियोसिनोस्टोसिस में, कक्षीय इमेजिंग सभी बाह्य नेत्र पेशियों को बाहर की ओर घुमा हुआ दिखाती है, ऊपरी सीधी पेशी अस्थायी पक्ष पर स्थित होती है, जिसके परिणामस्वरूप V स्ट्रैबिस्मस होता है। इसके अलावा, क्रूज़न रोग में अक्सर ऊपरी तिरछी पेशी की जन्मजात अनुपस्थिति होती है⁵।
• नेत्र घूर्णन :
  • बाहरी घूर्णन : ऊपरी सीधी पेशी अस्थायी पक्ष की ओर और निचली सीधी पेशी नासिका पक्ष की ओर विस्थापित होती है, जिससे V पैटर्न उत्पन्न होता है।
  • आंतरिक घूर्णन : ऊपरी सीधी पेशी नासिका पक्ष की ओर और बाहरी सीधी पेशी अस्थायी पक्ष की ओर विस्थापित होती है, जिससे A पैटर्न उत्पन्न होता है।
• क्षैतिज सीधी पेशियों का प्रतिबंध : बड़े कोण वाले बहिर्मुखी स्ट्रैबिस्मस में बाहरी सीधी पेशी का संकुचन X पैटर्न का कारण होता है।
• असामान्य तंत्रिका आपूर्ति : अकेले या जन्मजात कपाल तंत्रिका असामान्य आपूर्ति सिंड्रोम (CCDDs) के साथ Y पैटर्न उत्पन्न करती है।
• क्षैतिज पेशियों का ऊर्ध्वाधर दिशा में असामान्य जुड़ाव या कक्षीय हड्डी की आकृति असामान्यता : A या V पैटर्न में योगदान कारक के रूप में बताया गया है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

पैटर्न स्ट्रैबिस्मस को स्वयं रोकने का कोई स्थापित तरीका नहीं है। यदि आपके बच्चे में सिर झुकाने या चेहरा मोड़ने की आदत है, तो यह नेत्र संरेखण असामान्यता को छिपा सकता है, इसलिए जल्दी से नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।

4. निदान और जांच के तरीके

पैटर्न स्ट्रैबिस्मस के मूल्यांकन के लिए कई दृष्टि दिशाओं में नेत्र संरेखण माप आवश्यक है।

• तीन दिशाओं में नेत्र संरेखण माप : प्रथम नेत्र स्थिति (सीधे सामने देखना) के अलावा, लगभग 25 डिग्री ऊपर (ठोड़ी नीचे) और लगभग 35 डिग्री नीचे (ठोड़ी ऊपर) पर नेत्र संरेखण मापें और विचलन में अंतर को मापें। यह पैटर्न स्ट्रैबिस्मस निदान का आधार है।
• अपवर्तक सुधार के तहत माप : समायोजनात्मक कारकों को कम करने के लिए, उपयुक्त अपवर्तक सुधार (चश्मा आदि) पहनकर माप करें।
• प्रतिपूरक सिर की स्थिति का अवलोकन : ठुड्डी ऊपर या नीचे करने जैसी प्रतिपूरक सिर की स्थिति की उपस्थिति की जाँच करें। A प्रकार के एसोट्रोपिया में, ठुड्डी ऊपर की स्थिति देखी जा सकती है।
• कवर टेस्ट : क्षैतिज और ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस की उपस्थिति और डिग्री का आकलन करने के लिए बुनियादी परीक्षण।
• वैकल्पिक कवर टेस्ट : फोरिया सहित विचलन की मात्रा मापने के लिए उपयोग किया जाता है। डिसोसिएटेड वर्टिकल डिविएशन (DVD) की उपस्थिति की भी जाँच करता है।
• तिरछी मांसपेशियों की अतिसक्रियता का मूल्यांकन : पार्श्व दृष्टि में अंतर्वर्ती नेत्र के ऊर्ध्वाधर विचलन का निरीक्षण करें और अवर और श्रेष्ठ तिरछी मांसपेशियों की अतिसक्रियता की डिग्री का आकलन करें। दाएं-बाएं विषमता पर ध्यान दें।

डिसोसिएटेड वर्टिकल डिविएशन (DVD) से विभेदक निदान महत्वपूर्ण है। DVD अक्सर अवर तिरछी मांसपेशी की अतिसक्रियता से जुड़ा होता है और V पैटर्न के समान निष्कर्ष प्रस्तुत कर सकता है।

5. मानक उपचार

यदि पैटर्न चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण है या प्रतिपूरक सिर की स्थिति मौजूद है, तो स्ट्रैबिस्मस सर्जरी का संकेत दिया जाता है। सर्जरी सहवर्ती क्षैतिज विचलन को भी ठीक करती है। एसोट्रोपिया में, स्टीरियोप्सिस का पूर्वानुमान आमतौर पर खराब होता है; यदि स्टीरियोप्सिस प्राप्त करने की अवधि बीत चुकी है, तो सर्जरी कॉस्मेटिक उद्देश्यों के लिए होती है, और पैटर्न का सक्रिय रूप से इलाज करने का निर्णय कॉस्मेटिक उपस्थिति पर निर्भर करता है।

V पैटर्न के लिए शल्य प्रक्रिया

तिरछी मांसपेशियों की अतिसक्रियता के साथ : अवर तिरछी मांसपेशी की कमजोर करने वाली सर्जरी (मंदन) पहली पसंद है। द्विपक्षीय तिरछी मांसपेशी सर्जरी ऊपर और नीचे देखने के बीच 20-25 प्रिज्म डायोप्टर के अंतर को ठीक कर सकती है।

तिरछी मांसपेशियों की अतिसक्रियता के बिना : क्षैतिज रेक्टस मांसपेशियों का ऊर्ध्वाधर स्थानांतरण (ट्रिक विधि)। आंतरिक रेक्टस को नीचे और बाहरी रेक्टस को ऊपर ले जाएँ। आधे टेंडन चौड़ाई का ऊर्ध्वाधर स्थानांतरण एक प्रभावी तकनीक है जिसकी लंबे समय से रिपोर्ट की गई है⁴।

DVD के साथ : अवर तिरछी मांसपेशी का पूर्वकाल स्थानांतरण, अवर तिरछी मांसपेशी को अवर रेक्टस के सम्मिलन पर सिलाई करना, प्रभावी है। अक्सर क्षैतिज स्ट्रैबिस्मस सर्जरी के साथ संयुक्त।

A पैटर्न के लिए शल्य प्रक्रिया

तिरछी मांसपेशियों की अतिसक्रियता के साथ : श्रेष्ठ तिरछी मांसपेशी की कमजोर करने वाली सर्जरी (मंदन) पहली पसंद है।

तिरछी मांसपेशियों की अतिसक्रियता के बिना : क्षैतिज रेक्टस मांसपेशियों का ऊर्ध्वाधर स्थानांतरण (ट्रिक विधि)। आंतरिक रेक्टस को ऊपर और बाहरी रेक्टस को नीचे ले जाएँ।

ट्रिक विधि (क्षैतिज रेक्टस मांसपेशियों के सम्मिलन का ऊर्ध्वाधर स्थानांतरण) में, मांसपेशी को आधे से पूरे टेंडन चौड़ाई तक स्थानांतरित किया जाता है। एक स्मृति सहायक « MALE » है (Medial to Apex = आंतरिक रेक्टस शीर्ष की ओर, Lateral to Empty space = बाहरी रेक्टस खाली स्थान की ओर)।

अन्य प्रकार की शल्य चिकित्सा पद्धतियाँ निम्नलिखित हैं।

• Y प्रकार : बाह्य रेक्टस पेशी का ऊपर की ओर स्थानांतरण
• X प्रकार : बाह्य रेक्टस पेशी का पश्च-स्थानांतरण
• λ प्रकार : ऊर्ध्व तिर्यक पेशी का दुर्बलीकरण

क्षैतिज रेक्टस पेशी के जुड़ाव स्थल पर तिरछी सिलाई की विधि, Slanting विधि, की उपयोगिता भी बताई गई है।

उपचार में सावधानियाँ और दुष्प्रभाव

भेंगापन सर्जरी अक्सर सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है, और विशेष रूप से बच्चों में संज्ञाहरण से जुड़े जोखिमों पर ध्यान देने की आवश्यकता है। सर्जरी के बाद नई ऊर्ध्व भेंगापन स्पष्ट हो सकती है, या एकांतर ऊर्ध्व-विचलन झूले की तरह पुनः प्रकट हो सकता है, जिसके लिए पुनः सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। सर्जरी के समय और विधि के चयन के लिए भेंगापन विशेषज्ञ से परामर्श करें।

Q सर्जरी में कौन सी विधियाँ चुनी जाती हैं?

A

तिर्यक पेशियों की अतिसक्रियता की उपस्थिति या अनुपस्थिति के आधार पर शल्य चिकित्सा पद्धति भिन्न होती है। अतिसक्रियता होने पर संबंधित तिर्यक पेशी का दुर्बलीकरण किया जाता है; अतिसक्रियता न होने पर क्षैतिज रेक्टस पेशी के जुड़ाव स्थल को ऊपर-नीचे स्थानांतरित करने वाली Trick विधि को जोड़ा जाता है। विवरण के लिए «मानक उपचार» अनुभाग देखें।

6. रोग-क्रिया विज्ञान और विस्तृत उत्पत्ति तंत्र

पैटर्न भेंगापन के उत्पत्ति तंत्र को मुख्यतः बाह्य नेत्र पेशियों के मार्ग और क्रिया दिशा में परिवर्तन के आधार पर समझा जाता है।

तिर्यक पेशी असामान्यता से संबंधित तंत्र

अधो तिर्यक और ऊर्ध्व तिर्यक पेशियाँ नेत्रगोलक के घूर्णन और ऊपर-नीचे गति में शामिल होती हैं। अधो तिर्यक पेशी में बाह्य घूर्णन, ऊपर उठाने और अपाकर्षण की क्रिया होती है; अतिसक्रियता पर ऊपर देखने पर बहिर्विचलन बढ़ जाता है, जिससे V-पैटर्न बनता है। ऊर्ध्व तिर्यक पेशी में अंतर्घूर्णन, नीचे लाने और अंतर्कर्षण की क्रिया होती है; अतिसक्रियता पर A-पैटर्न बनता है। तिर्यक पेशी अतिसक्रियता प्राथमिक या विपरीत पार्श्व की पेशी पक्षाघात के द्वितीयक रूप में हो सकती है^1,2।

नेत्रगोलक घूर्णन से संबंधित तंत्र

जब नेत्रगोलक बाह्य घूर्णन (बाहर की ओर घूमता है) करता है, तो ऊर्ध्व रेक्टस पेशी का जुड़ाव स्थल कनपटी की ओर और अधो रेक्टस पेशी का जुड़ाव स्थल नाक की ओर विस्थापित हो जाता है। इसके परिणामस्वरूप, ऊपर देखने पर अपाकर्षण क्रिया बढ़ जाती है और V-पैटर्न बनता है। इसके विपरीत, अंतर्घूर्णन में ऊर्ध्व रेक्टस पेशी नाक की ओर और बाह्य रेक्टस पेशी कनपटी की ओर विस्थापित होती है, जिससे A-पैटर्न बनता है।

कक्षीय पुली प्रणाली की भागीदारी

बाह्य नेत्र पेशियों के कार्यात्मक उद्गम बिंदु के रूप में कार्य करने वाली कक्षीय पुली की असामान्य स्थिति पेशी की क्रिया की दिशा को बदल सकती है और तिरछी पेशियों की अतिसक्रियता के बिना भी A या V पैटर्न उत्पन्न कर सकती है ^1,2। कपाल-चेहरे की असामान्यताओं के मामलों में, कक्षा की आकृति की असामान्यता के कारण पुली की स्थिति बदल जाती है, जिससे V पैटर्न की आवृत्ति अधिक होती है ⁵।

लीश प्रभाव (X पैटर्न का तंत्र)

लंबे समय तक बहिर्नेत्रकोणता में बाहरी रेक्टस पेशी के संकुचन के कारण, ऊपर और नीचे देखने दोनों में, बाहरी रेक्टस पेशी नेत्रगोलक को ‘रस्सी से खींचे जाने’ की तरह अपहरण की दिशा में खींचती है। यह X पैटर्न का कारण है।

संदर्भ

1. Ghasia FF, Shaikh AG. Pattern Strabismus: Where Does the Brain’s Role End and the Muscle’s Begin? J Ophthalmol. 2013;2013:301256. doi:10.1155/2013/301256. PMID: 23864934; PMCID: PMC3707271.
2. Kekunnaya R, Mendonca T, Sachdeva V. Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention. Eye (Lond). 2015;29(2):184-190. doi:10.1038/eye.2014.270. PMID: 25412718; PMCID: PMC4330283.
3. Zhu B, Wang X, Fu L, Yan J. Pattern Strabismus in a Tertiary Hospital in Southern China: A Retrospective Review. Medicina (Kaunas). 2022;58(8):1018. doi:10.3390/medicina58081018. PMID: 36013485; PMCID: PMC9414984.
4. Scott WE, Drummond GT, Keech RV. Vertical offsets of horizontal recti muscles in the management of A and V pattern strabismus. Aust N Z J Ophthalmol. 1989;17(3):281-288. PMID: 2679813.
5. Coats DK, Paysse EA, Stager DR. Surgical management of V-pattern strabismus and oblique dysfunction in craniofacial dysostosis. J AAPOS. 2000;4(6):338-342. doi:10.1067/mpa.2000.110337. PMID: 11124667.