अभिसरण अपर्याप्तता

इस रोग के मुख्य बिंदु

• अभिसरण अपर्याप्तता (CI) एक द्विनेत्री दृष्टि विकार है जिसमें निकट दृष्टि में दोनों आँखों को अंदर की ओर लाने की क्षमता कम हो जाती है, जिससे आँखों की थकान, दोहरी दृष्टि और सिरदर्द होता है।
• व्यापकता अध्ययनों के बीच 1.7 से 33% तक भिन्न है। यह वयस्कों में नए शुरू हुए स्ट्रैबिस्मस का लगभग 15.7% है।
• यदि समायोजन अपर्याप्तता भी हो, तो अभिसरण प्रशिक्षण वर्जित है। पर्यावरण में सुधार और उपयुक्त चश्मा निर्धारण को प्राथमिकता दी जाती है।
• अभिसरण पक्षाघात एक तीव्र शुरुआत वाला कार्बनिक रोग (पीनियल ग्रंथि ट्यूमर आदि) है, और इसके विभेदक निदान के लिए तत्काल सिर का MRI आवश्यक है।

1. अभिसरण अपर्याप्तता क्या है?

अभिसरण अपर्याप्तता (CI) एक सिंड्रोम है जिसमें निकट लक्ष्य पर ध्यान केंद्रित करते समय दोनों आँखों को अंदर की ओर लाने (अभिसरण) की क्षमता कम हो जाती है, जिससे द्विनेत्री संलयन बनाए नहीं रखा जा सकता। यह समायोजन विकार पर आधारित है, जिसमें समायोजनात्मक अभिसरण (समायोजन के इरादे से उत्पन्न अभिसरण) और संलयनात्मक अभिसरण (दोनों आँखों के रेटिना छवियों को मिलाने के लिए उत्पन्न अभिसरण) अपर्याप्त होते हैं, जिसके परिणामस्वरूप पर्याप्त अभिसरण गति नहीं हो पाती। इसकी विशेषता अभिसरण निकट बिंदु (NPC) का पीछे हटना, अभिसरण आयाम में कमी, और निकट दृष्टि में बहिर्वक्रता (आमतौर पर 10 प्रिज्म डायोप्टर [∆] से अधिक) है।

अभिसरण विकारों का वर्गीकरण

अभिसरण विकार निम्नलिखित तीन प्रकारों में वर्गीकृत किए जाते हैं।

प्रकार	परिभाषा	विशेषताएँ
कार्यात्मक अभिसरण अपर्याप्तता	अभिसरण निकट बिंदु का पीछे हटना, अभिसरण आयाम में कमी और निकट बहिर्वर्त्मता प्रमुख लक्षणों वाला सिंड्रोम	सबसे आम। समायोजन अपर्याप्तता के साथ हो सकता है।
अभिसरण पक्षाघात	तीव्र शुरुआत वाला कार्बनिक रोग जिसमें अभिसरण पूरी तरह से असंभव हो जाता है	पीनियल ग्रंथि ट्यूमर जैसे मध्यमस्तिष्क पृष्ठीय सिंड्रोम के कारण। सिर का MRI अनिवार्य है।
अभिसरण ऐंठन	दोनों आँखों का अत्यधिक अंतर्वर्तन और पुतली संकुचन के साथ अभिसरण असामान्यता। अधिकतर मनोवैज्ञानिक।	छद्म छठी तंत्रिका पक्षाघात से अंतर करना महत्वपूर्ण है।

महामारी विज्ञान

लगभग सभी आयु वर्गों में होता है, लेकिन युवा वयस्कों में सबसे आम है। व्यापकता अध्ययनों के बीच 1.7 से 33% तक भिन्न होती है, और सामान्य जनसंख्या में घटना दर 0.1 से 0.2% अनुमानित है। बहिर्वर्त्मता वाले बच्चों में 11 से 19% में CI पाया जाता है। लिंग के आधार पर कोई अंतर नहीं है। वयस्कों में नए शुरू हुए स्ट्रैबिस्मस का लगभग 15.7% CI होता है। VDT कार्यकर्ताओं, निकट कार्य करने वालों, स्कूली बच्चों और छात्रों में भी आसानी से होता है।

सामान्यतः, CI स्वाभाविक रूप से सुधरता नहीं है। हालांकि, लक्षणों की गंभीरता निकट कार्य की मात्रा के अनुसार बदलती रहती है। मस्तिष्काघात के बाद का CI समय के साथ सुधर सकता है।

CI की वार्षिक घटना दर प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 8.4 अनुमानित है। बहिर्वर्तनता वाले बच्चों में 11-19% में CI पाया जाता है, और स्कूल जाने के बाद निकट कार्य का बोझ बढ़ने पर (7-10 वर्ष की आयु) लक्षण स्पष्ट होते हैं। VDT कार्य सामान्य हो जाने वाले आधुनिक समाज में वयस्क CI भी बढ़ रहा है ⁵⁾।

Q क्या अभिसरण अपर्याप्तता बच्चों या वयस्कों में अधिक आम है?

A

यह युवा वयस्कों में सबसे आम है, लेकिन बच्चों से लेकर बुजुर्गों तक सभी आयु वर्गों में हो सकता है। बहिर्वर्तनता वाले बच्चों में 11-19% में CI पाया जाता है, और वयस्कों में नए स्ट्रैबिस्मस के लगभग 15.7% मामले CI के होते हैं। यह VDT कार्य करने वालों और निकट कार्य में लगे लोगों में आम है, और स्कूली बच्चों और छात्रों में भी होता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

CI के व्यक्तिपरक लक्षण निकट कार्य से बिगड़ते हैं। पढ़ने, कंप्यूटर, स्मार्टफोन आदि के लंबे समय तक उपयोग से ये स्पष्ट हो जाते हैं।

कार्यात्मक अभिसरण अपर्याप्तता में, निकट कार्य के दौरान गंभीर आंखों की थकान की शिकायत होती है। समायोजन और अभिसरण क्षमता कम होने के कारण, लंबे समय तक निकट कार्य करने पर निकट दृष्टि में आंखों की स्थिति बहिर्वर्तन हो जाती है, जिससे क्रॉस्ड डिप्लोपिया, संवेदी असामान्यताएं और आंखों की थकान होती है।

CITT समूह द्वारा विकसित CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) में 15 प्रश्न लिकर्ट पैमाने पर उत्तर दिए जाते हैं, और लक्षणों की गंभीरता को 0 (सर्वोत्तम) से 60 (सबसे खराब) के स्कोर में मापा जाता है। 16 या उससे अधिक अंक महत्वपूर्ण माने जाते हैं। 9 से 18 वर्ष के बच्चों और वयस्कों में विश्वसनीयता सत्यापित की गई है।

अभिसरण पक्षाघात के लक्षण

अभिसरण पक्षाघात कार्यात्मक अभिसरण अपर्याप्तता से भिन्न होता है, जिसमें तीव्र शुरुआत के साथ अभिसरण करने में असमर्थता होती है, और केवल निकट दृष्टि में बहिर्वर्तन होता है, जिससे डिप्लोपिया होता है। अंतर्वर्तन संभव है और नेत्र गति प्रतिबंध नहीं होता, लेकिन अभिसरण संभव नहीं है। इसलिए निकट दृष्टि में बहिर्वर्तन होता है और क्रॉस्ड डिप्लोपिया की शिकायत होती है। डिप्लोपिया केवल निकट दृष्टि में होता है, दूर दृष्टि में नहीं, यह एक महत्वपूर्ण विभेदक बिंदु है।

CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) का विवरण

CITT समूह द्वारा विकसित CISS, अभिसरण अपर्याप्तता के लक्षणों की गंभीरता को मापने के लिए एक मानक रोगी-रिपोर्ट परिणाम माप है। इसमें 15 प्रश्न लिकर्ट पैमाने (0-4 अंक) पर उत्तर दिए जाते हैं, और कुल 0-60 अंकों में मूल्यांकन किया जाता है ¹⁾।

प्रतिनिधि प्रश्न आइटम:

• पास की वस्तुओं को देखने पर आंखें धुंधली हो जाती हैं।
• पास की वस्तुओं को देखने से आँखें थक जाती हैं
• पढ़ते समय अक्षर हिलते हुए दिखाई देते हैं
• पढ़ने से सिर में दर्द होता है
• पास की वस्तुएँ दोहरी दिखाई देती हैं

CISS स्कोर 16 या उससे अधिक को महत्वपूर्ण लक्षणों की सीमा माना जाता है। एक ही रोगी में बार-बार माप की विश्वसनीयता (ICC 0.87) और उपचार हस्तक्षेप से पहले और बाद में परिवर्तन के प्रति संवेदनशीलता की पुष्टि की गई है, और इसका उपयोग नैदानिक परीक्षणों और दैनिक अभ्यास दोनों में किया जाता है²⁾। स्कोर में सुधार की मात्रा (उपचार प्रभावशीलता का संकेत: 6 अंक या अधिक की कमी) का उपयोग रोगी को समझाते समय उपचार लक्ष्यों को साझा करने में मदद करने के लिए किया जा सकता है।

नैदानिक निष्कर्ष

CI के निदान के लिए निम्नलिखित चार मानदंडों का उपयोग किया जाता है।

जांच निष्कर्ष	असामान्यता की सीमा
निकट अभिसरण बिंदु (NPC) का पीछे हटना	≥6 सेमी (प्री-प्रेस्बायोपिया) / ≥10 सेमी (प्रेस्बायोपिया)
निकट पर बहिर्वक्रता	>10∆
संलयनात्मक अभिसरण (PFV) में कमी	निकट पर <15 से 20∆
CISS स्कोर	≥16 अंक (व्यक्तिपरक लक्षण)

Q CISS स्कोर क्या है?

A

CISS (कन्वर्जेंस इन्सफिशिएंसी सिम्पटम सर्वे) 15-आइटम का लिकर्ट स्केल प्रश्नावली है, जो CI के लक्षणों की गंभीरता को 0-60 अंकों में मापने का उपकरण है। 16 अंक या उससे अधिक को CI के संदेह की सीमा माना जाता है, और इसका उपयोग उपचार प्रभावशीलता के मूल्यांकन में भी किया जाता है। 9 से 18 वर्ष के बच्चों और वयस्कों में इसकी विश्वसनीयता सत्यापित की गई है।

3. कारण और जोखिम कारक

प्राथमिक CI

जन्मजात अभिसरण-अपसरण असंतुलन : तंत्रिका नियंत्रण में अंतर के कारण, निकट दृष्टि के लिए अभिसरण क्षमता सीमित होती है।

फ्यूज़नल अभिसरण की कमी : CI मुख्य रूप से अपूर्ण फ्यूज़नल अभिसरण (दोनों आँखों की रेटिना छवियों को संरेखित करने के लिए होने वाला अभिसरण) के कारण होता है।

अर्जित CI

समायोजन विकार के साथ अभिसरण अपर्याप्तता : अत्यधिक निकट कार्य या VDT कार्य के कारण समायोजन क्षमता कम हो जाती है, जिससे समायोजनात्मक अभिसरण और फ्यूज़नल अभिसरण दोनों अपर्याप्त हो जाते हैं।

थकान और अत्यधिक निकट कार्य : लंबे समय तक VDT कार्य (टेक्नोस्ट्रेस आई सिंड्रोम) या निकट कार्य करने वालों में अक्सर होता है।

दवाएँ और प्रणालीगत रोग : पैरासिम्पेथेटिक ब्लॉकर्स, यूवाइटिस, कंकशन के बाद, पार्किंसंस रोग जैसे CNS रोग कारण हो सकते हैं।

आघात और अन्य : सिर में चोट, बेस आउट प्रिज्म प्रभाव उत्पन्न करने वाले चश्मे, एन्सेफलाइटिस आदि भी कारण हो सकते हैं।

अभिसरण चार घटकों से बना होता है (मैडॉक्स वर्गीकरण)।

अभिसरण का प्रकार	विवरण
समायोजनात्मक अभिसरण	समायोजन प्रयास से प्रेरित अभिसरण। AC/A अनुपात द्वारा व्यक्त
संलयनात्मक अभिसरण	दोनों आँखों के रेटिना छवियों को मिलाने के लिए स्वैच्छिक अभिसरण
समीपता अभिसरण	लक्ष्य की निकटता की अनुभूति (पैरालैक्स के अलावा) के कारण अभिसरण
टॉनिक अभिसरण	आराम की स्थिति में नेत्र स्थिति बनाए रखने के लिए अभिसरण

CI में मुख्य रूप से संलयनात्मक अभिसरण अपर्याप्त होता है, लेकिन कभी-कभी समायोजनात्मक अभिसरण में कमी भी हो सकती है (समायोजन अपर्याप्तता के साथ CI)। अभिसरण और समायोजन के बीच संबंध आनुपातिक नहीं है, बल्कि एक निश्चित सीमा के भीतर काम करता है। अनुपयुक्त वातावरण में लंबे समय तक निकट कार्य इस संबंध को बिगाड़ सकता है और लगातार समायोजन और अभिसरण कार्यों में कमी ला सकता है।

अभिसरण पक्षाघात के कारण

अभिसरण पक्षाघात जैविक घावों के कारण होता है। मुख्य रूप से मिडब्रेन डॉर्सल सिंड्रोम ज्ञात है, जो मिडब्रेन एक्वाडक्ट के पास ट्यूमर (विशेष रूप से पीनियल ट्यूमर), डिमाइलिनेशन, सूजन या संवहनी घावों के कारण होता है। कार्यात्मक अभिसरण अपर्याप्तता के विपरीत, यह तीव्र शुरुआत वाली आपातकालीन स्थिति है जिसमें न्यूरोइमेजिंग की आवश्यकता होती है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

निकट कार्य के बीच उचित विश्राम लें और दूर देखने का समय निकालें। वीडीटी कार्य को लगातार एक घंटे तक सीमित रखने और उसके बाद 10-15 मिनट का विश्राम लेने की सिफारिश की जाती है। अच्छी रोशनी वाले वातावरण में पढ़ें या उपकरणों का उपयोग करें।

Q क्या स्मार्टफोन या कंप्यूटर के लंबे समय तक उपयोग से अभिसरण अपर्याप्तता हो सकती है?

A

हालांकि प्रत्यक्ष कारण संबंध स्थापित नहीं हुआ है, लंबे समय तक वीडीटी कार्य अभिसरण और समायोजन कार्यों में कमी ला सकता है, जिससे CI के लक्षण बिगड़ सकते हैं। इसे टेक्नोस्ट्रेस आई सिंड्रोम के रूप में मान्यता प्राप्त है। लगातार वीडीटी कार्य को एक घंटे तक सीमित रखने और उसके बाद 10-15 मिनट का विश्राम लेने की सिफारिश की जाती है।

4. निदान और जांच के तरीके

CI का निदान व्यक्तिपरक लक्षणों और निम्नलिखित नैदानिक परीक्षण निष्कर्षों पर आधारित है। एक व्यापक संवेदी-मोटर मूल्यांकन, अपवर्तक स्थिति का मूल्यांकन, और पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण सहित एक विस्तृत जांच की सिफारिश की जाती है।

मुख्य जांच विधियाँ नीचे दी गई हैं।

जांच	विधि का सारांश	असामान्य मान का अनुमान
निकट अभिसरण बिंदु (NPC)	फिक्सेशन लक्ष्य को 40-50 सेमी से नाक की ओर ले जाएं	≥6 सेमी (प्री-प्रेस्बायोपिया) / ≥10 सेमी (प्रेस्बायोपिया)
फ्यूजनल कन्वर्जेंस (PFV)	बेस आउट प्रिज्म से मापा गया	निकट <15-20∆
AC/A अनुपात	हेटरोफोरिया विधि या ग्रेडिएंट विधि	<2:1

अभिसरण निकट बिंदु परीक्षण (NPC)

उंगली या खिलौने जैसे लक्ष्य को चेहरे के सामने 40-50 सेमी की दूरी से, क्षैतिज से थोड़ा नीचे, धीरे-धीरे नाक की जड़ की ओर ले जाएं। उस बिंदु (विच्छेद बिंदु) और नाक की जड़ के बीच की दूरी मापें जहां लक्ष्य दोहरा दिखाई देने लगे या कोई आंख बाहर की ओर मुड़ जाए। सामान्य मान लगभग 6-8 सेमी है। समायोजन और अभिसरण कार्यों की बार-बार माप निदान के लिए उपयोगी है; बार-बार परीक्षण करने पर निकट बिंदु का धीरे-धीरे बढ़ना भी CI का संकेत देता है।

AC/A अनुपात माप

पूर्ण अपवर्तक सुधार के तहत ऐसा करना महत्वपूर्ण है। हेटरोफोरिया विधि में, दूर (5 मी) और निकट (33 सेमी) के स्ट्रैबिस्मस कोणों के अंतर से गणना की जाती है। सामान्य मान लगभग 4 ± 2 है; CI में यह कम होता है।

फ्यूज़नल अभिसरण परीक्षण

बड़े एम्ब्लियोस्कोप, रोटरी प्रिज्म, या बागोलिनी धारीदार लेंस का उपयोग करके, समायोजन को स्थिर रखते हुए द्विनेत्री एकल दृष्टि बनाए रखने के लिए अभिसरण सीमा मापें। बड़े एम्ब्लियोस्कोप या आधार-बाहरी प्रिज्म के साथ फ्यूज़नल रेंज माप में, भले ही प्रारंभिक फ्यूज़नल अभिसरण पर्याप्त हो, अभिसरण निकट बिंदु बढ़ा हुआ हो सकता है।

अभिसरण पक्षाघात का निदान

अभिसरण पक्षाघात में, नेत्र गति में अंतर्वर्तन संभव है, लेकिन अभिसरण गति बिल्कुल नहीं होती। बड़े एम्ब्लियोस्कोप या आधार-बाहरी प्रिज्म के साथ फ्यूज़नल रेंज मापने पर, अभिसरण दिशा में फ्यूज़नल रेंज लगभग मापी नहीं जा सकती, जो कार्यात्मक अभिसरण अपर्याप्तता से महत्वपूर्ण अंतर है।

प्रकाश प्रतिवर्त सामान्य होने के कारण, प्रकाश-निकट पृथक्करण (light-near dissociation: प्रकाश प्रतिवर्त सामान्य, लेकिन निकट प्रतिक्रिया [संकुचन, समायोजन, अभिसरण] अनुपस्थित) देखा जाता है। तीव्र शुरुआत वाले अभिसरण पक्षाघात में, इंट्राक्रैनील विकृति को बाहर करने के लिए तत्काल न्यूरोइमेजिंग (सिर का MRI आदि) आवश्यक है।

विभेदक निदान

रोग	CI से विभेदन बिंदु
अभिसरण पक्षाघात	तीव्र शुरुआत, फ्यूज़नल रेंज लगभग अमापनीय, प्रकाश-निकट पृथक्करण, सिर का MRI आवश्यक
अभिसरण ऐंठन	दोनों आँखों का अत्यधिक अंतर्वर्तन, संकुचन, एकाक्षी कर्षण गति से सीमा का गायब होना, समायोजन ऐंठन का सहवर्ती होना
डाइवर्जेंस पक्षाघात	दूर दृष्टि में एसोट्रोपिया में वृद्धि। निकट दृष्टि स्थिति सामान्य सीमा में
अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात	एक आँख में अपहरण प्रतिबंध (CI में द्विपक्षीय अभिसरण अपर्याप्तता)
ड्राई आई / समायोजन विकार	निकट दृष्टि लक्षण और आँखों की थकान समान, लेकिन NPC और फ्यूजनल आयाम सामान्य

5. मानक उपचार

CI का उपचार गंभीरता और प्रकार के अनुसार चरणबद्ध तरीके से किया जाता है। पहले प्रकार की पुष्टि करें और समायोजन विकार की उपस्थिति का मूल्यांकन करें, फिर उपचार रणनीति तय करें।

पर्यावरण में सुधार और अपवर्तक सुधार (प्राथमिकता)

यदि समायोजन विकार मौजूद है, तो अभिसरण प्रशिक्षण से आँखों की थकान और बढ़ने का खतरा होता है। इसलिए अभिसरण प्रशिक्षण न करना महत्वपूर्ण है। पहले पर्यावरण में सुधार करें, लगातार VDT कार्य समय को अधिकतम 1 घंटे तक सीमित करें, फिर 10-15 मिनट का ब्रेक लेने की सलाह दें।

सभी मामलों में अपवर्तक सुधार किया जाता है। साइक्लोप्लेजिक दवा (जैसे, मिड्रिन P आई ड्रॉप) का उपयोग करके अपवर्तन परीक्षण करने के बाद, वास्तविक VDT कार्य दूरी के अनुसार निकट दृष्टि के लिए विशेष चश्मा लिखें। मध्य-निकट प्रगतिशील लेंस अच्छे हैं, लेकिन दूर-निकट द्विफोकल या प्रगतिशील लेंस वांछनीय नहीं हैं क्योंकि निकट भाग छोटा होता है। यदि ड्राई आई मौजूद है, तो कृत्रिम आँसू या हायल्यूरोनिक एसिड आई ड्रॉप का उपयोग करें।

समायोजन विकार के बिना कार्यात्मक अभिसरण अपर्याप्तता में, अपवर्तक सुधार के आधार पर अभिसरण प्रशिक्षण, प्रिज्म चश्मा और सर्जरी को संयोजित करें।

अभिसरण प्रशिक्षण (ऑर्थोप्टिक्स)

समायोजन विकार के बिना CI में, अभिसरण प्रशिक्षण फ्यूजनल अभिसरण में सुधार करता है। इसे प्रतिदिन, थोड़े समय के लिए भी करना महत्वपूर्ण है। घर पर अभिसरण प्रशिक्षण (पेंसिल पुश-अप, अभिसरण कार्ड आदि) क्लिनिकल थेरेपी से कम प्रभावी होता है, लेकिन लक्षणात्मक CI वाले बच्चों में अकेले घरेलू प्रशिक्षण से भी सुधार दिखाया गया है ⁶⁾।

घरेलू प्रशिक्षण

पेंसिल पुश-अप : एक छोटे लक्ष्य पर ध्यान केंद्रित करें और दोनों आँखों से एकल दृष्टि बनाए रखते हुए लक्ष्य को धीरे-धीरे नाक की ओर लाएँ।

कन्वर्जेंस कार्ड : नाक की जड़ के पास एक कार्ड पकड़ें और सबसे दूर के बिंदु से धीरे-धीरे निकट लक्ष्य की ओर दृष्टि घुमाएँ।

स्टीरियोग्राम : क्षैतिज रूप से अलग दो छवियों को क्रॉस-व्यू करें, जिससे केंद्र में एक तीसरी संलयित छवि दिखाई दे।

क्लिनिक में प्रशिक्षण

क्लिनिक में विज़न थेरेपी : दमन को हटाने और कन्वर्जेंस तथा एकोमोडेशन को सामान्य करने के उद्देश्य से लक्ष्य के धुंधलापन, डिस्पैरिटी और निकटता को जानबूझकर और नियंत्रित रूप से हेरफेर करना।

कंप्यूटर कन्वर्जेंस ट्रेनिंग (CVS) : रैंडम डॉट स्टीरियोग्राम का उपयोग करके एक प्रोग्राम जो आवश्यक कन्वर्जेंस की मात्रा को धीरे-धीरे बढ़ाता है। प्रगति की निगरानी की जा सकती है।

Scheiman एट अल. (2020) की कोक्रेन व्यवस्थित समीक्षा (12 RCT, 1289 मामले) में बच्चों में घरेलू सुदृढीकरण के साथ क्लिनिक-आधारित थेरेपी को अकेले पेंसिल पुश-अप या कंप्यूटर थेरेपी की तुलना में बेहतर कन्वर्जेंस क्षमता प्रदान करने वाला ‘उच्च निश्चितता का साक्ष्य’ पाया गया ²⁾। बेस-इन प्रिज्म रीडिंग चश्मे से उपचारित बच्चों में कोई महत्वपूर्ण सुधार नहीं देखा गया ²⁾। वयस्कों में बेस-इन प्रिज्म चश्मे ने लक्षणों में सुधार किया लेकिन कन्वर्जेंस क्षमता में नहीं ²⁾। 19-30 वर्ष के युवा वयस्कों में क्लिनिक प्रशिक्षण घरेलू प्रशिक्षण की तुलना में पॉजिटिव फ्यूज़नल वर्जेंस (PFV) में सुधार के लिए अधिक प्रभावी था, लेकिन NPC या रोगी लक्षणों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था ¹⁾।

कन्वर्जेंस प्रशिक्षण की सफलता दर और दीर्घकालिक परिणाम

क्लिनिक कन्वर्जेंस प्रशिक्षण की रिपोर्ट की गई सफलता दर 70-80% है, और कई रोगी उपचार बंद करने के एक वर्ष बाद भी लक्षण-मुक्त रहते हैं ¹⁾। हालांकि पुनरावृत्ति दर भी रिपोर्ट की गई है, विशेष रूप से गंभीर CI, पोस्ट-कंकशन CI, और एकोमोडेटिव डिसफंक्शन के साथ CI में नियमित अनुवर्ती की सिफारिश की जाती है।

CITT परीक्षण (2005) में, 4-8 सप्ताह के क्लिनिक कन्वर्जेंस प्रशिक्षण (सप्ताह में 1 बार + प्रति सप्ताह 12-24 घंटे घरेलू प्रशिक्षण) से 73% बच्चों ने CISS स्कोर ≤15 (सामान्यीकरण) प्राप्त किया, जबकि अकेले पेंसिल पुश-अप से केवल 43% ने ⁴⁾। यह परिणाम इस बात का प्रमाण है कि क्लिनिक में पर्यवेक्षित कन्वर्जेंस प्रशिक्षण अकेले घरेलू प्रशिक्षण से बेहतर है।

कोक्रेन समीक्षा में वयस्कों में CI के उपचार के साक्ष्य बच्चों की तुलना में सीमित पाए गए, और आगे के शोध की आवश्यकता है ²⁾। पोस्ट-कंकशन CI के लिए कोई मानकीकृत प्रोटोकॉल स्थापित नहीं किया गया है, और सक्रिय प्रशिक्षण और आराम के बीच व्यक्तिगत संतुलन आवश्यक है ¹⁾।

बेस-इन प्रिज्म चश्मा

यह तब निर्धारित किया जाता है जब अभिसरण प्रशिक्षण से सुधार नहीं होता है या अभिसरण पक्षाघात के मामले में। निकट दृष्टि में आरामदायक द्विनेत्री एकल दृष्टि प्राप्त करने के लिए आवश्यक न्यूनतम प्रिज्म मात्रा का उपयोग करें। दोनों आँखों में 2-4∆ आधार अंदर (कुल 4-8∆ सुधार) को निकट दृष्टि के लिए अपवर्तन सुधार चश्मे में शामिल करके पहनकर परीक्षण करें और इष्टतम प्रिज्म शक्ति निर्धारित करें ⁷⁾। अंतर्निहित बीमारी के बावजूद, दीर्घकालिक उपयोग आवश्यक हो सकता है। वयस्कों में जिन्हें प्रेस्बायोपिया है, आधार अंदर प्रिज्म प्रभावी हो सकता है ⁷⁾।

अभिसरण पक्षाघात का उपचार

अभिसरण पक्षाघात में, यदि अंतर्निहित बीमारी का उपचार प्रभावी होता है तो सुधार की उम्मीद की जा सकती है। इस बीच, निकट दृष्टि के लिए आधार अंदर प्रिज्म चश्मा निर्धारित करके रोगसूचक रूप से द्विदृष्टि को कम करें। पीनियल ग्रंथि ट्यूमर, डिमाइलिनेटिंग रोग, संवहनी घावों आदि जैसी अंतर्निहित बीमारियों के लिए, न्यूरोलॉजी और न्यूरोसर्जरी के सहयोग से उपचार आवश्यक है।

अभिसरण प्रशिक्षण का विस्तृत प्रोटोकॉल

समायोजन विकार के बिना कार्यात्मक CI के लिए अभिसरण प्रशिक्षण का मानक प्रोटोकॉल नीचे दिया गया है ²⁾।

प्रशिक्षण का प्रकार	विधि	लक्ष्य आवृत्ति
पेंसिल पुश-अप	पेंसिल को दोनों आँखों से देखते हुए नाक की जड़ की ओर लाएँ। द्विदृष्टि होने से ठीक पहले रुकें, 5 सेकंड रखें, फिर वापस लाएँ। 10 बार का एक सेट।	दिन में 3-5 सेट
अभिसरण कार्ड (ब्रॉक स्ट्रिंग)	70 सेमी की डोरी पर समान अंतराल पर तीन मनके लगाएँ, और क्रमिक रूप से निकट से दूर तक मनकों को देखते हुए अभिसरण का चरणबद्ध प्रशिक्षण करें।	दिन में 2 बार, प्रत्येक 5 मिनट
क्लिनिक में दृष्टि प्रशिक्षण	अभिसरण और समायोजन का क्रमिक भार। वेक्टोग्राफ, अभिसरण कार्ड और ब्रूस्टर स्टीरियोस्कोप का उपयोग।	सप्ताह में 1-2 बार (कुल 12-16 सप्ताह)
कंप्यूटर प्रशिक्षण (HTS)	स्क्रीन पर द्विनेत्री कार्यक्रम जो अभिसरण की मात्रा को धीरे-धीरे बढ़ाता है। स्वचालित रिकॉर्डिंग से प्रगति की पुष्टि।	प्रतिदिन 15-20 मिनट

अभिसरण प्रशिक्षण प्रतिदिन करना महत्वपूर्ण है, और थोड़े समय के लिए भी निरंतरता दीर्घकालिक सफलता की कुंजी है। उपचार का लक्ष्य CISS स्कोर ≤ 16, NPC ≤ 5 सेमी, और PFV ≥ 20 Δ प्राप्त करना है ¹⁾।

समायोजनात्मक शिथिलता से युक्त CI (CI with accommodative dysfunction)

समायोजनात्मक शिथिलता से युक्त CI को एक अलग स्थिति के रूप में माना जाना चाहिए ¹⁾।

निदान के लिए अतिरिक्त जाँच बिंदु:

• एकनेत्रीय समायोजन आयाम (सामान्य से ±2 D के विचलन से बाहर)
• समायोजनात्मक सुविधा (accommodative facility): फ्लिपर लेंस (±2 D) के साथ प्रति मिनट उलटने की संख्या (सामान्य ≥ 12)
• समायोजन प्रतिक्रिया मात्रा (MEM विधि, निकट-बिंदु रेटिनोस्कोपी)

समायोजनात्मक शिथिलता CI के उपचार में, अभिसरण प्रशिक्षण से पहले पर्यावरण सुधार और चश्मा निर्धारण को प्राथमिकता दी जाती है। निकट दृष्टि के लिए विशेष चश्मा (+0.75 से +1.25 D का जोड़) समायोजन भार को कम कर सकता है और लक्षणों में सुधार कर सकता है।

शल्य चिकित्सा

दुर्दम्य CI या आंतरायिक बहिर्नेत्रता के साथ CI के लिए संकेत।

शल्य चिकित्सा के संकेत: दूर दृष्टि में स्पष्ट स्ट्रैबिस्मस की उपस्थिति, लगातार लक्षण, और प्रिज्म चश्मे की अप्रभावीता।

मुख्य शल्य प्रक्रियाएँ हैं: द्विनेत्री पार्श्व रेक्टस पश्चस्थापन (दूर दृष्टि स्ट्रैबिस्मस कोण पर आधारित), द्विनेत्री मध्य रेक्टस संक्षिप्तीकरण (निकट दृष्टि स्ट्रैबिस्मस कोण पर आधारित), या एकनेत्रीय पार्श्व रेक्टस पश्चस्थापन और मध्य रेक्टस संक्षिप्तीकरण ⁸⁾। दुर्दम्य मामलों में बोटुलिनम विष इंजेक्शन भी एक विकल्प है।

उपचार में सावधानियाँ और दुष्प्रभाव

अस्पताल-आधारित दृष्टि चिकित्सा का एक हिस्सा (व्यवहारिक ऑप्टोमेट्रिस्ट द्वारा ‘दृष्टि चिकित्सा’) में अपर्याप्त चिकित्सा साक्ष्य हैं, और इसे अमेरिकन एकेडमी ऑफ ऑप्थैल्मोलॉजी (AAO), अमेरिकन एसोसिएशन फॉर पीडियाट्रिक ऑप्थैल्मोलॉजी एंड स्ट्रैबिस्मस (AAPOS), और अमेरिकन एकेडमी ऑफ पीडियाट्रिक्स (AAP) का समर्थन प्राप्त नहीं है। दमन प्रशिक्षण करते समय, दुर्दम्य द्विदृष्टि उत्पन्न न होने का ध्यान रखना चाहिए। यदि समायोजन अपर्याप्तता सह-मौजूद है, तो अभिसरण प्रशिक्षण आँखों की थकान को और खराब कर सकता है, इसलिए सावधानी आवश्यक है।

Q अभिसरण प्रशिक्षण कितने समय तक जारी रखना आवश्यक है?

A

अभिसरण प्रशिक्षण की रिपोर्ट की गई सफलता दर 70-80% है, और अधिकांश रोगी उपचार बंद करने के एक वर्ष बाद भी लक्षण-मुक्त रहते हैं। हालांकि, समायोजन अपर्याप्तता के साथ अभिसरण अपर्याप्तता में अभिसरण प्रशिक्षण वर्जित है; पर्यावरण में सुधार और चश्मे के नुस्खे को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। प्रशिक्षण करने पर भी प्रभावों के रखरखाव में व्यक्तिगत भिन्नता होती है, इसलिए नियमित अनुवर्ती की सिफारिश की जाती है।

6. रोग-शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत उत्पत्ति तंत्र

CI का सटीक रोग तंत्र पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है, लेकिन अभिसरण गति को नियंत्रित करने वाले तंत्रिका केंद्रों की पहचान की गई है।

समायोजन अपर्याप्तता के साथ अभिसरण अपर्याप्तता की रोग-शरीरक्रिया

यह एक ऐसी स्थिति है जिसमें समायोजन विकार के आधार पर, समायोजनात्मक अभिसरण और संलयनात्मक अभिसरण दोनों अपर्याप्त हो जाते हैं, जिससे पर्याप्त अभिसरण गति संभव नहीं होती। अभिसरण और समायोजन के बीच संबंध आनुपातिक नहीं है, बल्कि एक निश्चित सीमा के साथ काम करता है। अनुपयुक्त वातावरण में लंबे समय तक निकट कार्य करने से धीरे-धीरे समायोजन और अभिसरण कार्यों में लगातार कमी आती है। VDT कार्य के कारण टेक्नोस्ट्रेस आँख की स्थिति इसका प्रमुख उदाहरण है।

VDT कार्य वातावरण में सुधार, उपयुक्त चश्मे का उपयोग, और कृत्रिम आँसू का टपकाना प्रभावी है।

अभिसरण पक्षाघात की रोग-शरीरक्रिया

अभिसरण पक्षाघात मुख्य रूप से मध्यमस्तिष्क पृष्ठीय सिंड्रोम के कारण एक संरचनात्मक विकार है। मध्यमस्तिष्क जलमार्ग के पास का घाव अभिसरण केंद्र को क्षति पहुँचाता है। प्रकाश प्रतिवर्त सामान्य रहता है, लेकिन निकट प्रतिक्रिया (पुतली संकुचन, समायोजन, अभिसरण) बाधित होती है, जिससे प्रकाश-निकट पृथक्करण (light-near dissociation) उत्पन्न होता है। कार्यात्मक अभिसरण अपर्याप्तता के विपरीत, अभिसरण दिशा में संलयन क्षेत्र लगभग मापा नहीं जा सकता, जो विशेषता है।

अपसरण पक्षाघात से विभेदन

अपसरण पक्षाघात (divergence insufficiency) दूर दृष्टि में आंतरिक स्ट्रैबिस्मस में वृद्धि द्वारा विशेषता है, और CI की निकट बहिर्मुखी स्थिति के विपरीत एक स्थिति है। वयस्क स्ट्रैबिस्मस PPP में अपसरण पक्षाघात और अभिसरण पक्षाघात के विभेदक निदान प्रवाह को स्पष्ट किया गया है, और दोनों रोगों में संरचनात्मक घाव (इंट्राक्रैनील दबाव वृद्धि, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र रोग) के बहिष्कार की आवश्यकता है ¹⁾।

अपसरण पक्षाघात में, दूर दृष्टि में क्षैतिज द्विदृष्टि मुख्य शिकायत है, और निकट दृष्टि में लक्षण कम या गायब हो जाते हैं। यह बिंदु CI की निकट द्विदृष्टि के विपरीत है, और इतिहास लेना विभेदन का पहला कदम है। इसके अलावा, अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात से विभेदन में एककोशीय अपहरण प्रतिबंध की उपस्थिति या अनुपस्थिति महत्वपूर्ण है; ध्यान दें कि CI और अपसरण पक्षाघात दोनों द्विनेत्री अभिसरण और अपसरण गति के विकार हैं ¹⁾।

संबंधित तंत्रिका संबंधी रोग

CI कई तंत्रिका संबंधी रोगों से संबंधित होता है।

• पोस्ट-कंकशन CI : सिर की चोट के बाद CI अक्सर विकसित होता है और समय के साथ सुधार हो सकता है¹⁾⁵⁾
• पार्किंसंस रोग : अभिसरण कार्य में कमी की सूचना मिली है¹⁾⁵⁾
• मल्टीपल स्केलेरोसिस / डिमाइलिनेटिंग रोग : केंद्रीय तंत्रिका क्षति के कारण CI और अभिसरण पक्षाघात
• उच्च अंतःनेत्र दबाव / ग्लूकोमा : अंतःनेत्र दबाव बढ़ने से ऑप्टिक तंत्रिका और फ्यूजन कार्य पर प्रभाव

अभिसरण गति का तंत्रिका नियंत्रण तंत्र

अभिसरण गति मध्यमस्तिष्क और पोंस में स्थित कई तंत्रिका नाभिकों द्वारा एकीकृत रूप से नियंत्रित होती है। अभिसरण से संबंधित मुख्य तंत्रिका संरचनाएं इस प्रकार हैं:

• मीडियल लॉन्गिट्यूडिनल फासीकुलस (MLF) : दोनों आंखों की गति का समन्वय करता है
• पेरलिया नाभिक : समायोजनात्मक अभिसरण में शामिल
• NRTP (पैरामीडियन पोंटाइन रेटिकुलर फॉर्मेशन) : क्षैतिज नेत्र गति के नियंत्रण में शामिल
• मध्यमस्तिष्क का पृष्ठीय भाग (पेरियाक्वेडक्टल ग्रे मैटर के पास) : निकट प्रतिक्रिया (पुतली संकुचन, समायोजन, अभिसरण) का एकीकरण केंद्र

अभिसरण पक्षाघात में, मध्यमस्तिष्क पृष्ठीय सिंड्रोम (पैरिनॉड सिंड्रोम) के रूप में ऊपर की ओर देखने में पक्षाघात, अभिसरण-प्रत्यावर्तन निस्टागमस और प्रकाश-निकट पृथक्करण हो सकता है। पीनियल ग्रंथि ट्यूमर, डिमाइलिनेशन, रक्तस्राव और आघात मुख्य कारण हैं। तीव्र शुरुआत वाले अभिसरण पक्षाघात में, सिर का एमआरआई द्वारा सटीक मूल्यांकन आवश्यक है¹⁾।

कार्यात्मक अभिसरण अपर्याप्तता में कोई जैविक घाव नहीं पाया जाता है, लेकिन लंबे समय तक निकट कार्य के कारण समायोजन मांसपेशियों की थकान और अभिसरण केंद्र का कार्यात्मक अधिभार रोग का केंद्र माना जाता है। डिजिटल उपकरणों के तेजी से बढ़ते आधुनिक युग में, टेक्नोस्ट्रेस आई सिंड्रोम (VDT सिंड्रोम) के संदर्भ में CI में वृद्धि एक समस्या बन रही है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में शोध चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

CITT-ART अध्ययन (2019)

अभिसरण अपर्याप्तता उपचार परीक्षण - ध्यान और पठन परीक्षण (CITT-ART) एक यादृच्छिक बहुकेंद्रीय नैदानिक परीक्षण था जिसने जांच की कि क्या लक्षणात्मक CI का उपचार 9-14 वर्ष के बच्चों में पढ़ने की क्षमता में सुधार करता है।

प्रतिभागियों को क्लिनिक-आधारित अभिसरण और समायोजन चिकित्सा समूह और क्लिनिक-आधारित प्लेसीबो चिकित्सा समूह में यादृच्छिक रूप से विभाजित किया गया था। 16 सप्ताह के बाद CISS स्कोर दो समूहों के बीच महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थे, और क्लिनिक-आधारित अभिसरण और समायोजन चिकित्सा लक्षणात्मक CI वाले बच्चों में पढ़ने की क्षमता में सुधार करने में प्लेसीबो चिकित्सा से अधिक प्रभावी नहीं थी ³⁾।

यह परिणाम बताता है कि CI का उपचार, भले ही यह अभिसरण क्षमता और लक्षणों में सुधार करता है, सीधे पढ़ने की क्षमता में सुधार में परिणत नहीं हो सकता है।

CITT अध्ययन की पद्धतिगत सीमाएँ

2005 के CITT के लिए कई नेत्र विशेषज्ञों ने पद्धतिगत सीमाओं की ओर इशारा किया है ⁴⁾। क्लिनिक-आधारित उपचार समूह को अन्य समूहों की तुलना में काफी अधिक उपचार समय निर्धारित किया गया था (उपचार खुराक में असमानता)। इसके अलावा, “पेंसिल पुश-अप” की आलोचना की गई है कि यह पारंपरिक ऑर्थोप्टिक प्रशिक्षण का सटीक प्रतिनिधित्व नहीं करता है, जिसमें समायोजन लक्ष्यों का उपयोग करके विविध अभ्यास शामिल हैं ⁴⁾।

लक्षणों का स्वतः समाधान

CI रोगियों में लक्षणों के स्वतः समाधान की सूचना मिली है। इस कारण से, उपचार प्रभावकारिता के मूल्यांकन में प्लेसीबो समूह को शामिल करना महत्वपूर्ण माना जाता है ⁵⁾। बहिर्वर्तुलता वाले बच्चों में 11-19% में CI पाया गया है, और CI की वार्षिक घटना दर प्रति 100,000 व्यक्तियों पर 8.4 है ⁵⁾।

CITT-ART अध्ययन की विस्तृत व्याख्या

हालाँकि CITT-ART (2019) ने दिखाया कि अभिसरण और समायोजन चिकित्सा पढ़ने की क्षमता में सुधार नहीं करती है ³⁾, इसका मतलब यह नहीं है कि CI का उपचार बेकार है। CISS स्कोर और अभिसरण निकट बिंदु में सुधार देखा गया, और पढ़ने की क्षमता जैसे जटिल परिणाम पर सीमित प्रभाव इन लाभों को नकारता नहीं है। क्लिनिक-आधारित अभिसरण प्रशिक्षण ने CISS स्कोर में महत्वपूर्ण सुधार किया (उपचार समूह: 16.0→9.0, प्लेसीबो समूह: 16.0→12.5), और यह सुधार सीधे रोगी के जीवन की गुणवत्ता में योगदान देता है ³⁾।

बच्चों में पढ़ने की क्षमता में सुधार को प्राथमिक अंत बिंदु के रूप में निर्धारित करना CITT-ART की एक अनूठी ताकत थी, लेकिन कुछ आलोचकों का तर्क है कि पढ़ने की क्षमता सीखने के माहौल, संज्ञानात्मक कार्यों और ध्यान जैसे कई कारकों से प्रभावित होती है, जिससे अकेले अभिसरण प्रशिक्षण के कारण सुधार का पता लगाना स्वाभाविक रूप से कठिन है ¹⁾।

पोस्ट-कंकशन CI की विशेषताएँ

खेल-संबंधी कंकशन (SRC) के बाद CI को लक्षणात्मक CI के एक विशेष उपप्रकार के रूप में मान्यता बढ़ रही है। पोस्ट-कंकशन CI की विशेषताएँ इस प्रकार हैं ¹⁾:

• अक्सर कंकशन के 1-3 सप्ताह के भीतर शुरू होता है।
• सिरदर्द, चक्कर, धुंधली दृष्टि, पढ़ने में कठिनाई जैसे लक्षण लंबे समय तक बने रहते हैं (पोस्ट-कंकशन सिंड्रोम)
• अभिसरण निकट बिंदु स्पष्ट रूप से पीछे हट जाता है (>10 सेमी), लेकिन तीव्र चरण के बाद समय के साथ सुधार की प्रवृत्ति दिखाता है
• क्लिनिक में अभिसरण प्रशिक्षण (दृष्टि चिकित्सा) को मानक उपचार हस्तक्षेप के रूप में अनुशंसित किया जाता है

खेल में वापसी प्रोटोकॉल में CI के मूल्यांकन और प्रबंधन को शामिल करना महत्वपूर्ण है, और नेत्र विज्ञान और खेल चिकित्सा के बीच सहयोग लाभदायक है¹⁾।

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8. संदर्भ

1. American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.

2. Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.

3. Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group. Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2008;126:1336-1349.

4. Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, et al. A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2005;123:14-24.

5. Rouse MW, Borsting E, Hyman L, et al. Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders. The convergence insufficiency and reading study (CIRS) group. Optom Vis Sci. 1999;76:643-649.

6. Pediatric Eye Disease Investigator Group. Home-based therapy for symptomatic convergence insufficiency in children: A randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2016;93:1457-1465.

7. Teitelbaum B, Pang Y, Krall J. Effectiveness of base in prism for presbyopes with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2009;86:153-156.

8. Yang HK, Hwang JM. Surgical outcomes in convergence insufficiency-type exotropia. Ophthalmology. 2011;118:1512-1517.