Die Konvergenzinsuffizienz (CI) ist ein Syndrom, bei dem die Fähigkeit, beide Augen beim Fokussieren auf ein Nahziel nach innen zu wenden (zu konvergieren), vermindert ist, sodass die binokulare Fusion nicht aufrechterhalten werden kann. Sie beruht auf einer Akkommodationsstörung, bei der die akkommodative Konvergenz (durch die Akkommodationsabsicht ausgelöste Konvergenz) und die fusionelle Konvergenz (durch das Angleichen der Netzhautbilder beider Augen ausgelöste Konvergenz) unzureichend sind, was eine ausreichende Konvergenzbewegung verhindert. Sie ist gekennzeichnet durch eine Rückverlagerung des Konvergenznahpunkts (KNP), eine verminderte Konvergenzamplitude und eine Exophorie in der Nähe (in der Regel > 10 Prismendioptrien [∆]).
Konvergenzstörungen werden in die folgenden drei Typen eingeteilt.
| Typ | Definition | Merkmale |
|---|---|---|
| Funktionelle Konvergenzinsuffizienz | Syndrom mit Rückverlagerung des Nahkonvergenzpunkts, verminderter Konvergenzamplitude und Nah-Exophorie als Hauptbefunde | Häufigste Form. Kann mit Akkommodationsinsuffizienz einhergehen. |
| Konvergenzlähmung | Akut auftretende organische Erkrankung, bei der Konvergenz völlig unmöglich ist | Ursache ist ein dorsales Mittelhirnsyndrom wie ein Pinealistumor. Kopf-MRT obligatorisch. |
| Konvergenzspasmus | Konvergenzanomalie mit übermäßiger Adduktion beider Augen und Miosis. Meist psychogen. | Abgrenzung zur Pseudo-VI-Parese wichtig. |
Tritt in fast allen Altersgruppen auf, am häufigsten jedoch bei jungen Erwachsenen. Die Prävalenz variiert zwischen Studien von 1,7 bis 33 %, die Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung wird auf 0,1–0,2 % geschätzt. Bei 11–19 % der Kinder mit Exophorie wird eine CI festgestellt. Es gibt keinen Geschlechtsunterschied. Etwa 15,7 % der neu aufgetretenen Schielerkrankungen bei Erwachsenen sind CI. Sie tritt auch häufig bei Bildschirmarbeitern, Personen mit Naharbeit sowie Schulkindern und Studenten auf.
Im Allgemeinen bessert sich CI nicht spontan. Der Schweregrad der Symptome variiert jedoch mit dem Umfang der Naharbeit. CI nach einer Gehirnerschütterung kann sich im Laufe der Zeit bessern.
Die jährliche Inzidenz von CI wird auf 8,4 pro 100.000 Personen geschätzt. Bei Kindern mit Exophorie wird CI bei 11–19 % festgestellt, und die Symptome treten häufig nach Schuleintritt (7–10 Jahre) auf, wenn die Nahbelastung zunimmt. In der modernen Gesellschaft, in der Bildschirmarbeit üblich ist, nimmt auch die CI bei Erwachsenen zu 5).
Sie tritt am häufigsten bei jungen Erwachsenen auf, kann aber in allen Altersgruppen von Kindern bis zu älteren Menschen vorkommen. Bei Kindern mit Exophorie haben 11–19 % eine CI, und CI macht etwa 15,7 % der neu auftretenden Schielerkrankungen bei Erwachsenen aus. Sie tritt häufig bei Bildschirmarbeitern und Personen mit Naharbeit auf und kommt auch bei Schulkindern und Studenten vor.
Die subjektiven Symptome der CI verschlechtern sich bei Naharbeit. Sie werden bei längerer Nutzung von Lesen, Computer oder Smartphone deutlich.
Bei funktioneller Konvergenzinsuffizienz wird bei Naharbeit starke Augenermüdung beklagt. Aufgrund der verminderten Akkommodations- und Konvergenzfähigkeit wird die Augenstellung in der Nähe bei längerer Naharbeit exotropisch, was zu gekreuztem Doppelsehen, sensorischen Anomalien und Augenermüdung führt.
Der von der CITT-Gruppe entwickelte CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) umfasst 15 Fragen, die auf einer Likert-Skala beantwortet werden, und quantifiziert den Schweregrad der Symptome mit einem Score von 0 (am besten) bis 60 (am schlechtesten). Ein Score von 16 oder höher gilt als signifikant. Die Zuverlässigkeit wurde bei Kindern von 9 bis 18 Jahren und bei Erwachsenen validiert.
Im Gegensatz zur funktionellen Konvergenzinsuffizienz führt die Konvergenzlähmung zu einer akuten Unfähigkeit zu konvergieren, was zu einer Exotropie nur in der Nähe und Doppelsehen führt. Die Adduktion ist möglich und es gibt keine Einschränkung der Augenbewegungen, aber die Konvergenz ist unmöglich. Daher tritt in der Nähe eine Exotropie auf, die zu gekreuztem Doppelsehen führt. Ein wichtiger Unterscheidungspunkt ist, dass das Doppelsehen nur in der Nähe und nicht in der Ferne auftritt.
Der von der CITT-Gruppe entwickelte CISS ist ein standardisiertes patientenberichtetes Ergebnismaß zur Quantifizierung des Schweregrads der Symptome einer Konvergenzinsuffizienz. Er umfasst 15 Fragen, die auf einer Likert-Skala (0–4 Punkte) beantwortet werden, und wird mit einer Gesamtpunktzahl von 0–60 bewertet 1).
Beispielfragen:
Ein CISS-Score von 16 oder höher gilt als Schwellenwert für signifikante Symptome. Die Test-Retest-Zuverlässigkeit (ICC 0,87) und die Sensitivität für Veränderungen vor und nach einer therapeutischen Intervention wurden bestätigt, und der Score wird sowohl in klinischen Studien als auch in der täglichen Praxis verwendet2). Das Ausmaß der Verbesserung des Scores (Abnahme um mindestens 6 Punkte als Indikator für die Behandlungswirksamkeit) kann bei der Patientenaufklärung verwendet werden, um die Therapieziele gemeinsam festzulegen.
Für die Diagnose einer CI werden die folgenden vier Kriterien verwendet.
| Untersuchungsbefund | Grenzwert für Anomalie |
|---|---|
| Rückverlagerung des Nahkonvergenzpunkts (NPC) | ≥6 cm (prä-presbyop) / ≥10 cm (presbyop) |
| Exophorie in der Nähe | >10∆ |
| Verminderte fusionale Konvergenz (PFV) | In der Nähe <15 bis 20∆ |
| CISS-Score | ≥16 Punkte (subjektive Symptome) |
Der CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) ist ein 15-Item-Fragebogen auf einer Likert-Skala, der die Schwere der CI-Symptome von 0 bis 60 Punkten quantifiziert. Ein Wert von ≥16 wird als Schwellenwert für den Verdacht auf CI angesehen und auch zur Bewertung des Behandlungserfolgs verwendet. Die Zuverlässigkeit wurde bei Kindern von 9 bis 18 Jahren und bei Erwachsenen validiert.
Primäre CI
Angeborenes Ungleichgewicht von Konvergenz und Divergenz: Aufgrund unterschiedlicher Innervation ist die Konvergenzfähigkeit für das Nahsehen eingeschränkt.
Insuffizienz der fusionellen Konvergenz: CI entsteht hauptsächlich durch unvollständige fusionelle Konvergenz (Konvergenz, die erforderlich ist, um die Netzhautbilder beider Augen zur Deckung zu bringen).
Erworbene CI
Konvergenzinsuffizienz mit Akkommodationsstörung: Übermäßige Naharbeit oder VDT-Arbeit führt zu einer verminderten Akkommodationsfunktion, wodurch sowohl die akkommodative als auch die fusionelle Konvergenz unzureichend werden.
Ermüdung und übermäßige Naharbeit: Tritt häufig bei Personen auf, die lange VDT-Arbeit (Technostress-Augen-Syndrom) oder Naharbeit verrichten.
Medikamente und systemische Erkrankungen: Parasympatholytika, Uveitis, Zustand nach Gehirnerschütterung, Parkinson-Krankheit und andere ZNS-Erkrankungen können Ursachen sein.
Trauma und Sonstiges: Schädel-Hirn-Trauma, Brillen mit Basalaußen-Prismeneffekt, Enzephalitis usw. können ebenfalls Ursachen sein.
Die Konvergenz setzt sich aus vier Komponenten zusammen (Maddox-Klassifikation).
| Art der Konvergenz | Beschreibung |
|---|---|
| Akkommodative Konvergenz | Konvergenz, die durch Akkommodationsbemühung ausgelöst wird. Ausgedrückt durch das AC/A-Verhältnis |
| Fusionale Konvergenz | Willkürliche Konvergenz, um die Netzhautbilder beider Augen zur Deckung zu bringen |
| Proximale Konvergenz | Konvergenz aufgrund der Wahrnehmung der Nähe des Ziels (außer Parallaxe) |
| Tonische Konvergenz | Konvergenz zur Aufrechterhaltung der Augenposition in Ruhe |
Bei CI ist hauptsächlich die fusionale Konvergenz unzureichend, kann aber auch mit einer verminderten akkommodativen Konvergenz einhergehen (CI mit Akkommodationsstörung). Die Beziehung zwischen Konvergenz und Akkommodation ist nicht proportional, sondern funktioniert innerhalb einer gewissen Bandbreite. Längeres Naharbeit in ungeeigneter Umgebung kann diese Beziehung stören und zu einer anhaltenden Verminderung der Akkommodations- und Konvergenzfunktion führen.
Die Konvergenzlähmung ist auf organische Läsionen zurückzuführen. Bekannt ist vor allem das dorsale Mittelhirnsyndrom, verursacht durch Tumoren in der Nähe des Aquädukts (insbesondere Pinealistumoren), Demyelinisierung, Entzündungen oder vaskuläre Läsionen. Im Gegensatz zur funktionellen Konvergenzinsuffizienz handelt es sich um einen akuten Notfall, der eine neuroradiologische Bildgebung erfordert.
Obwohl ein direkter kausaler Zusammenhang nicht bestätigt ist, kann längere Bildschirmarbeit zu einer Verminderung der Konvergenz- und Akkommodationsfunktion führen und die Symptome einer CI verschlimmern. Es wird als Technostress-Augen-Syndrom anerkannt. Es wird empfohlen, die ununterbrochene Bildschirmarbeit auf eine Stunde zu begrenzen und danach eine Pause von 10–15 Minuten einzulegen.
Die Diagnose einer CI basiert auf subjektiven Symptomen und den folgenden klinischen Untersuchungsbefunden. Eine umfassende sensomotorische Untersuchung, Beurteilung des Refraktionszustands und eine erweiterte Untersuchung einschließlich Funduskopie in Mydriasis werden empfohlen.
Die wichtigsten Untersuchungsmethoden sind im Folgenden aufgeführt.
| Untersuchung | Methodenbeschreibung | Richtwerte für Anomalien |
|---|---|---|
| Nahe Konvergenzpunkt (NPC) | Fixationsziel von 40-50 cm zur Nase bewegen | ≥6 cm (prä-presbyop) / ≥10 cm (presbyop) |
| Fusionale Konvergenz (PFV) | Gemessen mit Basis-außen-Prismen | Nah <15-20∆ |
| AC/A-Verhältnis | Heterophorie-Methode oder Gradientenmethode | <2:1 |
Bewegen Sie ein Ziel (Finger oder Spielzeug) langsam von 40-50 cm vor dem Gesicht, etwas unterhalb der Horizontalen, zur Nasenwurzel. Messen Sie den Abstand zwischen der Nasenwurzel und dem Punkt (Bruchpunkt), an dem das Ziel doppelt gesehen wird oder ein Auge abweicht. Der Normalwert beträgt etwa 6-8 cm. Wiederholte Messungen der Akkommodation und Konvergenz sind für die Diagnose nützlich; eine allmähliche Verlängerung des Nahpunkts bei wiederholten Tests deutet ebenfalls auf eine CI hin.
Es ist wichtig, dies unter vollständiger refraktiver Korrektur durchzuführen. Bei der Heterophorie-Methode wird das Verhältnis aus der Differenz der Schielwinkel für die Ferne (5 m) und die Nähe (33 cm) berechnet. Der Normalwert beträgt etwa 4 ± 2; bei CI ist er niedrig.
Messen Sie mit einem großen Amblyoskop, einem Rotationsprisma oder Bagolini-Streifenlinsen den Konvergenzbereich, der bei konstanter Akkommodation ein binokulares Einfachsehen ermöglicht. Bei der Messung des Fusionsbereichs mit einem großen Amblyoskop oder Basis-außen-Prismen kann der Konvergenznahpunkt verlängert sein, auch wenn die anfängliche Fusionskonvergenz ausreichend ist.
Bei der Konvergenzlähmung ist die Adduktion bei Augenbewegungen möglich, aber die Konvergenzbewegung fehlt vollständig. Bei der Messung des Fusionsbereichs mit einem großen Amblyoskop oder Basis-außen-Prismen ist der Fusionsbereich in Konvergenzrichtung fast nicht messbar, was ein wichtiger Unterscheidungspunkt zur funktionellen Konvergenzinsuffizienz ist.
Da der Lichtreflex normal ist, liegt eine Light-near-Dissociation vor (Lichtreflex normal, aber Nahreaktion [Miosis, Akkommodation, Konvergenz] fehlt). Bei akut auftretender Konvergenzlähmung ist eine sofortige neuroradiologische Untersuchung (Kopf-MRT usw.) erforderlich, um eine intrakranielle Pathologie auszuschließen.
| Erkrankung | Abgrenzungspunkte zur CI |
|---|---|
| Konvergenzlähmung | Akuter Beginn, Fusionsbereich fast nicht messbar, Light-near-Dissociation, Kopf-MRT erforderlich |
| Konvergenzspasmus | Beidseitige extreme Adduktion, Miosis, Aufhebung der Einschränkung durch monokularen Zugtest, begleitender Akkommodationsspasmus |
| Divergenzlähmung | Zunahme der Esotropie in der Ferne. Nahposition im Normalbereich |
| Abduzensparese | Monokulare Abduktionseinschränkung (bei CI beidseitige Konvergenzinsuffizienz) |
| Trockenes Auge / Akkommodationsstörung | Nahsymptome und Augenermüdung ähnlich, aber NPC und Fusionsbreite normal |
Die Behandlung der CI erfolgt stufenweise je nach Schweregrad und Typ. Zunächst den Typ bestätigen und das Vorliegen einer begleitenden Akkommodationsstörung beurteilen, dann die Behandlungsstrategie festlegen.
Bei begleitender Akkommodationsstörung kann Konvergenztraining die Augenermüdung verschlimmern. Daher ist es wichtig, kein Konvergenztraining durchzuführen. Priorität hat die Umgebungsverbesserung: Die kontinuierliche VDT-Arbeitszeit auf maximal 1 Stunde begrenzen, danach eine Pause von 10–15 Minuten einlegen.
Die Refraktionskorrektur wird bei allen Fällen durchgeführt. Nach einer Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie (z. B. Mydrin P Augentropfen) wird eine Nahbrille verschrieben, die auf die tatsächliche VDT-Arbeitsentfernung abgestimmt ist. Mittelnah-Gleitsichtgläser sind gut, aber Fern-Nah-Bifokal- oder Gleitsichtgläser sind wegen des kleinen Nahteils nicht empfehlenswert. Bei begleitendem trockenem Auge werden künstliche Tränen oder Hyaluronsäure-Augentropfen eingesetzt.
Bei funktioneller Konvergenzinsuffizienz ohne Akkommodationsstörung werden Konvergenztraining, Prismenbrille und Operation auf der Grundlage der Refraktionskorrektur kombiniert.
Bei CI ohne Akkommodationsstörung verbessert Konvergenztraining die fusionale Konvergenz. Wichtig ist, es täglich, auch kurz, durchzuführen. Heimtraining (Bleistift-Push-up, Konvergenzkarten usw.) ist tendenziell weniger wirksam als die Therapie in der Praxis, aber bei symptomatischer CI bei Kindern wurde gezeigt, dass alleiniges Heimtraining eine Besserung bewirken kann 6).
Heimtraining
Bleistift-Push-ups: Konzentrieren Sie sich auf ein kleines Ziel und bringen Sie es langsam zur Nase, während Sie das beidäugige Einfachsehen aufrechterhalten.
Konvergenzkarte: Halten Sie eine Karte an die Nasenwurzel und bewegen Sie den Blick schrittweise vom entferntesten Punkt zu einem näheren Ziel.
Stereogramm: Lassen Sie zwei horizontal getrennte Bilder kreuzen, sodass in der Mitte ein drittes fusioniertes Bild erscheint.
Training in der Klinik
Visustherapie in der Klinik: Gezielte und kontrollierte Manipulation von Unschärfe, Disparität und Nähe des Ziels, um Suppression zu beseitigen und Konvergenz sowie Akkommodation zu normalisieren.
Computergestütztes Konvergenztraining (CVS): Verwendung von Zufallspunkt-Stereogrammen mit einem Programm, das die erforderliche Konvergenzmenge schrittweise erhöht. Der Fortschritt kann überwacht werden.
Ein Cochrane-Systematic-Review von Scheiman et al. (2020) mit 12 RCTs und 1289 Fällen zeigte „Evidenz mit hoher Sicherheit“, dass eine klinikbasierte Therapie mit häuslicher Verstärkung bei Kindern im Vergleich zu alleinigen Bleistift-Push-ups oder Computertherapie zu einer besseren Konvergenzfähigkeit führt 2). Bei Kindern, die mit Basis-in-Prisma-Lesebrillen behandelt wurden, zeigte sich keine signifikante Verbesserung 2). Bei Erwachsenen verbesserten Basis-in-Prismenbrillen die Symptome, nicht jedoch die Konvergenzfähigkeit 2). Bei jungen Erwachsenen im Alter von 19–30 Jahren war das Training in der Klinik wirksamer als das Heimtraining zur Verbesserung der positiven Fusionsvergenz (PFV), jedoch gab es keine signifikanten Unterschiede beim NPC oder den Patientensymptomen 1).
Erfolgsraten und Langzeitergebnisse des Konvergenztrainings
Die berichteten Erfolgsraten des klinischen Konvergenztrainings liegen bei 70–80 %, und viele Patienten bleiben ein Jahr nach Behandlungsende asymptomatisch 1). Es wurden jedoch auch Rezidivraten berichtet, und eine regelmäßige Nachsorge wird empfohlen, insbesondere bei schwerer CI, postkommotioneller CI und CI mit Akkommodationsstörung.
In der CITT-Studie (2005) erreichten 73 % der Kinder nach 4–8 Wochen klinischem Konvergenztraining (1×/Woche + 12–24 Stunden Heimtraining pro Woche) einen CISS-Score ≤15 (Normalisierung), während dies bei alleinigen Bleistift-Push-ups nur 43 % erreichten 4). Dieses Ergebnis ist ein Beleg dafür, dass überwachtes Konvergenztraining in der Klinik dem alleinigen Heimtraining überlegen ist.
Der Cochrane-Review zeigte, dass die Evidenz für die Behandlung von CI bei Erwachsenen im Vergleich zu Kindern begrenzt ist und weitere Forschung erforderlich ist 2). Für postkommotionelle CI gibt es kein standardisiertes Protokoll, und eine individuelle Balance zwischen aktivem Training und Ruhe ist erforderlich 1).
Verschrieben wird es, wenn das Konvergenztraining keine Besserung bringt oder bei Konvergenzlähmung. Es wird die minimale Prismenstärke verwendet, die für ein komfortables beidäugiges Einfachsehen in der Nähe erforderlich ist. 2–4 ∆ Basis innen pro Auge (insgesamt 4–8 ∆ Korrektur) werden in die Nahkorrektionsbrille eingebaut und im Tragetest getestet, um die optimale Prismenstärke zu bestimmen 7). Unabhängig von der Grunderkrankung kann eine Langzeitanwendung erforderlich sein. Bei Erwachsenen mit Presbyopie können Basis-innen-Prismen wirksam sein 7).
Bei Konvergenzlähmung ist eine Besserung zu erwarten, wenn die Behandlung der Grunderkrankung wirksam ist. In der Zwischenzeit wird eine Basis-innen-Prismenbrille für die Nähe verordnet, um die Doppelbilder symptomatisch zu reduzieren. Bei Grunderkrankungen wie Pinealistumoren, demyelinisierenden Erkrankungen, Gefäßläsionen usw. ist eine Behandlung in Zusammenarbeit mit der Neurologie und Neurochirurgie erforderlich.
Detailliertes Protokoll des Konvergenztrainings
Das Standardprotokoll des Konvergenztrainings für funktionelle CI ohne Akkommodationsstörung ist unten aufgeführt 2).
| Trainingsart | Methode | Zielhäufigkeit |
|---|---|---|
| Bleistift-Push-up | Einen Bleistift mit beiden Augen fixieren und zur Nasenwurzel führen. Kurz vor Auftreten von Doppelbildern anhalten, 5 Sekunden halten, dann zurückführen. 10 Wiederholungen pro Satz. | 3–5 Sätze pro Tag |
| Konvergenzkarte (Brock-Schnur) | Drei Perlen in gleichen Abständen auf eine 70 cm lange Schnur auffädeln und nacheinander von der nächsten zur ferneren Perle fixieren, um die Konvergenz schrittweise zu trainieren. | 2-mal täglich, je 5 Minuten |
| Orthoptisches Training in der Praxis | Stufenweise Belastung von Konvergenz und Akkommodation. Verwendung von Vektogrammen, Konvergenzkarten und Brewster-Stereoskop. | 1–2-mal pro Woche (insgesamt 12–16 Wochen) |
| Computertraining (HTS) | Binokulares Programm auf dem Bildschirm, das die Konvergenzmenge allmählich erhöht. Fortschrittskontrolle durch automatische Aufzeichnung. | 15–20 Minuten pro Tag |
Es ist wichtig, das Konvergenztraining täglich durchzuführen, auch für kurze Zeit, da Kontinuität der Schlüssel zum langfristigen Erfolg ist. Behandlungsziel ist ein CISS-Score ≤ 16, NPC ≤ 5 cm und PFV ≥ 20 Δ 1).
CI mit begleitender Akkommodationsstörung muss als separate Entität behandelt werden 1).
Zusätzliche Diagnosekriterien:
Bei der Behandlung der CI mit Akkommodationsstörung haben Umweltverbesserung und Brillenverordnung Vorrang vor dem Konvergenztraining. Eine Nahbrille (Addition von +0,75 bis +1,25 D) kann die Akkommodationsbelastung verringern und zur Symptombesserung beitragen.
Indiziert bei therapierefraktärer CI oder CI mit intermittierender Exotropie.
Operationsindikationen: manifester Strabismus in der Ferne, konsistente Symptome und fehlendes Ansprechen auf Prismenbrillen.
Die wichtigsten Verfahren sind: beidseitige Lateralis-Rücklagerung (basierend auf dem Fernschielwinkel), beidseitige Medialis-Resektion (basierend auf dem Nahschielwinkel) oder einseitige Lateralis-Rücklagerung und Medialis-Resektion 8). Bei therapierefraktären Fällen ist auch Botulinumtoxin-Injektion eine Option.
Die berichtete Erfolgsrate des Konvergenztrainings liegt bei 70–80 %, und die meisten Patienten bleiben ein Jahr nach Behandlungsende asymptomatisch. Bei Konvergenzinsuffizienz mit Akkommodationsstörung ist Konvergenztraining jedoch kontraindiziert; stattdessen sollten Umweltverbesserung und Brillenverordnung priorisiert werden. Auch bei Training variiert die Aufrechterhaltung der Effekte individuell, daher wird eine regelmäßige Nachsorge empfohlen.
Der genaue Krankheitsmechanismus der CI ist nicht vollständig geklärt, aber die Nervenzentren, die die Konvergenzbewegung steuern, wurden identifiziert.
Dies ist ein Zustand, bei dem auf der Grundlage einer Akkommodationsstörung sowohl die akkommodative als auch die fusionale Konvergenz unzureichend sind, sodass keine ausreichende Konvergenzbewegung möglich ist. Die Beziehung zwischen Konvergenz und Akkommodation ist nicht proportional, sondern besteht mit einer gewissen Bandbreite. Längeres Naharbeit in ungeeigneter Umgebung führt allmählich zu einer anhaltenden Abnahme der Akkommodations- und Konvergenzfunktion. Die Technostress-Augenbelastung durch VDT-Arbeit ist ein typisches Beispiel.
Die Verbesserung der VDT-Arbeitsumgebung, das Tragen geeigneter Brillen und die Anwendung von künstlichen Tränen sind wirksam.
Die Konvergenzlähmung ist hauptsächlich eine organische Störung durch das dorsale Mittelhirnsyndrom. Eine Läsion in der Nähe des Aquaeductus mesencephali schädigt das Konvergenzzentrum. Der Lichtreflex bleibt erhalten, aber die Nahreaktion (Miosis, Akkommodation, Konvergenz) ist gestört, was zu einer Light-near-Dissoziation führt. Im Gegensatz zur funktionellen Konvergenzinsuffizienz ist die Fusionsbreite in Konvergenzrichtung kaum messbar, was charakteristisch ist.
Die Divergenzlähmung (divergence insufficiency) ist gekennzeichnet durch eine Zunahme des Innenschielens in der Ferne, im Gegensatz zur Nah-Exophorie der CI. Im Erwachsenenschiel-PPP ist der differenzialdiagnostische Fluss zwischen Divergenzlähmung und Konvergenzlähmung klar beschrieben, und bei beiden Erkrankungen ist der Ausschluss organischer Läsionen (erhöhter intrakranieller Druck, ZNS-Erkrankungen) erforderlich 1).
Bei der Divergenzlähmung ist horizontale Diplopie in der Ferne die Hauptbeschwerde, und in der Nähe bessern oder verschwinden die Symptome. Dies steht im Gegensatz zur Nah-Diplopie der CI, und die Anamnese ist der erste Schritt der Differenzialdiagnose. Bei der Abgrenzung zur Abduzensparese ist das Vorhandensein oder Fehlen einer monokularen Abduktionseinschränkung wichtig; zu beachten ist, dass sowohl CI als auch Divergenzlähmung Störungen der binokularen Konvergenz- und Divergenzbewegungen sind 1).
CI tritt in Verbindung mit mehreren neurologischen Erkrankungen auf.
Die Konvergenzbewegung wird integrativ von mehreren Nervenkernen im Mittelhirn und der Brücke gesteuert. Die wichtigsten an der Konvergenz beteiligten Nervenstrukturen sind:
Bei Konvergenzlähmung kann ein dorsales Mittelhirnsyndrom (Parinaud-Syndrom) mit Blicklähmung nach oben, Konvergenz-Retraktions-Nystagmus und Licht-Nah-Dissoziation auftreten. Pinealistumoren, Demyelinisierung, Blutungen und Traumata sind die Hauptursachen. Bei akut auftretender Konvergenzlähmung ist eine genaue Beurteilung mittels MRT des Kopfes unerlässlich1).
Bei funktioneller Konvergenzinsuffizienz wird keine organische Läsion gefunden, aber die Ermüdung der Akkommodationsmuskulatur durch längere Naharbeit und die funktionelle Überlastung des Konvergenzzentrums werden als zentral für die Pathologie angesehen. In der modernen Ära der rasant zunehmenden digitalen Geräte wird der Anstieg der CI im Kontext des Technostress-Augen-Syndroms (VDT-Syndrom) zum Problem.
Die Convergence Insufficiency Treatment Trial – Attention and Reading Trial (CITT-ART) war eine randomisierte, multizentrische klinische Studie, die untersuchte, ob die Behandlung einer symptomatischen CI die Lesefähigkeit bei Kindern im Alter von 9–14 Jahren verbessert.
Die Teilnehmer wurden randomisiert einer gruppenbasierten Konvergenz- und Akkommodationstherapie oder einer gruppenbasierten Placebotherapie zugeteilt. Nach 16 Wochen unterschieden sich die CISS-Scores nicht signifikant zwischen den Gruppen, und die gruppenbasierte Konvergenz- und Akkommodationstherapie war bei der Verbesserung der Lesefähigkeit bei Kindern mit symptomatischer CI nicht wirksamer als die Placebotherapie 3).
Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass die Behandlung der CI, obwohl sie die Konvergenzfähigkeit und die Symptome verbessert, möglicherweise nicht direkt zu einer Verbesserung der Lesefähigkeit führt.
Mehrere Augenärzte haben auf methodische Grenzen der CITT-Studie von 2005 hingewiesen 4). Der gruppenbasierten Behandlungsgruppe wurde eine signifikant längere Behandlungszeit verordnet als den anderen Gruppen (Ungleichheit der Behandlungsdosis). Außerdem wurde kritisiert, dass das „Pencil Push-up“ das traditionelle orthoptische Training, das verschiedene Übungen mit Akkommodationszielen umfasst, nicht genau repräsentiert 4).
Bei CI-Patienten wurde eine spontane Remission der Symptome berichtet. Daher wird es als wichtig erachtet, eine Placebogruppe in die Bewertung der Behandlungswirksamkeit einzubeziehen 5). Bei 11–19 % der Kinder mit Exophorie wurde eine CI festgestellt, und die jährliche Inzidenzrate der CI beträgt 8,4 pro 100.000 Personen 5).
Obwohl die CITT-ART-Studie (2019) zeigte, dass die Konvergenz- und Akkommodationstherapie die Lesefähigkeit nicht verbessert 3), bedeutet dies nicht, dass die Behandlung der CI nutzlos ist. Es wurden Verbesserungen des CISS-Scores und des Nahkonvergenzpunkts beobachtet, und die begrenzte Auswirkung auf ein zusammengesetztes Ergebnis wie die Lesefähigkeit schmälert diese Vorteile nicht. Das gruppenbasierte Konvergenztraining verbesserte den CISS-Score signifikant (Behandlungsgruppe: 16,0→9,0; Placebogruppe: 16,0→12,5), und diese Verbesserung trägt direkt zur Lebensqualität der Patienten bei 3).
Die Wahl der Verbesserung der Lesefähigkeit bei Kindern als primären Endpunkt war eine einzigartige Stärke der CITT-ART, aber einige Kritiker weisen darauf hin, dass die Lesefähigkeit durch viele Faktoren wie Lernumgebung, kognitive Funktionen und Aufmerksamkeit beeinflusst wird, was es von Natur aus schwierig macht, eine Verbesserung allein durch Konvergenztraining zu erfassen 1).
Die CI nach einer sportbedingten Gehirnerschütterung (SRC) wird zunehmend als spezieller Subtyp der symptomatischen CI anerkannt. Die Merkmale der CI nach Gehirnerschütterung sind wie folgt 1):
Es ist wichtig, die Bewertung und Behandlung der CI in das Protokoll zur Rückkehr zum Sport zu integrieren, und die Zusammenarbeit zwischen Augenheilkunde und Sportmedizin ist vorteilhaft1).
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