L’insuffisance de convergence (IC) est un syndrome dans lequel la capacité à rapprocher les deux yeux (converger) lors de la mise au point sur une cible proche est réduite, rendant impossible le maintien de la fusion binoculaire. Elle repose sur un trouble de l’accommodation, avec une convergence accommodative (convergence déclenchée par l’intention d’accommoder) et une convergence fusionnelle (convergence visant à aligner les images rétiniennes des deux yeux) insuffisantes, ce qui empêche un mouvement de convergence adéquat. Elle se caractérise par un recul du punctum proximum de convergence (PPC), une diminution de l’amplitude de convergence, et une exophorie en vision de près (généralement > 10 dioptries prismatiques [∆]).
Les troubles de la convergence sont classés en trois types suivants.
| Type | Définition | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Insuffisance de convergence fonctionnelle | Syndrome caractérisé par un recul du point proche de convergence, une diminution de l’amplitude de convergence et une exophorie de près | Le plus fréquent. Peut être associé à une insuffisance d’accommodation. |
| Paralysie de la convergence | Maladie organique d’apparition aiguë où la convergence est totalement impossible | Causée par un syndrome du mésencéphale dorsal comme une tumeur de la glande pinéale. IRM cérébrale obligatoire. |
| Spasme de convergence | Anomalie de convergence avec adduction excessive des deux yeux et myosis. Souvent d’origine psychogène. | La distinction avec une pseudo-paralysie du VI est importante. |
Survient à presque tous les âges, mais est plus fréquente chez les jeunes adultes. La prévalence varie de 1,7 à 33 % selon les études, et l’incidence dans la population générale est estimée entre 0,1 et 0,2 %. Une CI est observée chez 11 à 19 % des enfants présentant une exophorie. Il n’y a pas de différence entre les sexes. La CI représente environ 15,7 % des strabismes d’apparition récente chez l’adulte. Elle survient également fréquemment chez les travailleurs sur écran, les personnes effectuant des travaux de près, les écoliers et les étudiants.
En général, l’IC ne s’améliore pas spontanément. Cependant, la sévérité des symptômes varie en fonction de la quantité de travail en vision de près. L’IC post-commotionnel peut s’améliorer avec le temps.
L’incidence annuelle de l’IC est estimée à 8,4 pour 100 000 personnes. L’IC est observée chez 11 à 19 % des enfants présentant une exophorie, et les symptômes deviennent souvent évidents après l’entrée à l’école (7 à 10 ans), lorsque la charge de travail en vision de près augmente. Dans la société moderne où le travail sur écran est courant, l’IC chez l’adulte est également en augmentation 5).
Elle est plus fréquente chez les jeunes adultes, mais peut survenir à tout âge, de l’enfance à la vieillesse. Chez les enfants présentant une exophorie, 11 à 19 % ont une IC, et l’IC représente environ 15,7 % des nouveaux cas de strabisme chez l’adulte. Elle est fréquente chez les travailleurs sur écran et les personnes effectuant des travaux en vision de près, et survient également chez les écoliers et les étudiants.
Les symptômes subjectifs de l’IC s’aggravent avec le travail en vision de près. Ils deviennent prononcés lors d’une utilisation prolongée de la lecture, de l’ordinateur ou du smartphone.
Dans l’insuffisance de convergence fonctionnelle, une fatigue oculaire sévère est ressentie lors du travail en vision de près. En raison de la diminution de la capacité d’accommodation et de convergence, la position des yeux en vision de près devient exotropique lors d’un travail prolongé, entraînant une diplopie croisée, des anomalies sensorielles et une fatigue oculaire.
Le CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) développé par le groupe CITT comprend 15 questions évaluées sur une échelle de Likert, avec un score de 0 (meilleur) à 60 (pire) pour quantifier la sévérité des symptômes. Un score de 16 ou plus est considéré comme significatif. La fiabilité a été validée chez les enfants de 9 à 18 ans et chez les adultes.
Contrairement à l’insuffisance de convergence fonctionnelle, la paralysie de convergence se manifeste par une incapacité à converger d’apparition aiguë, entraînant une exotropie uniquement en vision de près et une diplopie. L’adduction est possible et il n’y a pas de limitation des mouvements oculaires, mais la convergence est impossible. Par conséquent, une exotropie apparaît en vision de près, provoquant une diplopie croisée. Un point important pour le diagnostic différentiel est que la diplopie n’est présente qu’en vision de près et non en vision de loin.
Le CISS, développé par le groupe CITT, est une mesure standard des résultats rapportés par les patients pour quantifier la sévérité des symptômes de l’insuffisance de convergence. Il comprend 15 questions évaluées sur une échelle de Likert (0 à 4 points), avec un score total de 0 à 60 points 1).
Exemples de questions :
Un score CISS de 16 ou plus est considéré comme le seuil de symptômes significatifs. La fiabilité test-retest chez un même patient (ICC 0,87) et la sensibilité aux changements après intervention thérapeutique ont été confirmées, et il est utilisé à la fois dans les essais cliniques et la pratique quotidienne2). L’ampleur de l’amélioration du score (réduction d’au moins 6 points comme indicateur d’efficacité du traitement) peut être utilisée lors des explications aux patients pour faciliter le partage des objectifs thérapeutiques.
Les quatre critères suivants sont utilisés pour le diagnostic de l’IC.
| Examen | Seuil d’anomalie |
|---|---|
| Recul du point de convergence (NPC) | ≥6 cm (pré-presbytie) / ≥10 cm (presbytie) |
| Exophorie de près | >10∆ |
| Diminution de la convergence fusionnelle (PFV) | De près <15 à 20∆ |
| Score CISS | ≥16 points (symptômes subjectifs) |
Le CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) est un questionnaire de 15 items sur une échelle de Likert qui quantifie la sévérité des symptômes de l’IC de 0 à 60 points. Un score ≥16 est considéré comme le seuil suspectant une IC et est également utilisé pour évaluer l’efficacité du traitement. Sa fiabilité a été validée chez les enfants de 9 à 18 ans et chez les adultes.
IC primaire
Déséquilibre congénital entre convergence et divergence : En raison de différences d’innervation, la capacité de convergence pour la vision de près est limitée.
Insuffisance de convergence fusionnelle : L’IC est principalement due à une convergence fusionnelle incomplète (convergence nécessaire pour aligner les images rétiniennes des deux yeux).
IC acquise
Insuffisance de convergence avec dysfonctionnement de l’accommodation : Un excès de travail en vision de près ou sur écran (VDT) entraîne une baisse de la fonction accommodative, rendant insuffisantes à la fois la convergence accommodative et la convergence fusionnelle.
Fatigue et excès de travail en vision de près : Survient fréquemment chez les personnes effectuant de longues heures de travail sur écran (syndrome de technostress oculaire) ou les travailleurs en vision de près.
Médicaments et maladies systémiques : Les anticholinergiques, l’uvéite, les séquelles de commotion cérébrale, la maladie de Parkinson et d’autres maladies du SNC peuvent en être la cause.
Traumatismes et autres : Les traumatismes crâniens, les lunettes induisant un effet prismatique de base externe, l’encéphalite, etc., peuvent également être des causes.
La convergence est composée de quatre éléments (classification de Maddox).
| Type de convergence | Description |
|---|---|
| Convergence accommodative | Convergence induite par l’effort accommodatif. Exprimée par le rapport AC/A |
| Convergence fusionnelle | Convergence volontaire pour aligner les images rétiniennes des deux yeux |
| Convergence proximale | Convergence due à la perception de proximité de la cible (autre que la disparité) |
| Convergence tonique | Convergence pour maintenir la position oculaire au repos |
Dans l’insuffisance de convergence (CI), la convergence fusionnelle est principalement insuffisante, mais elle peut également s’accompagner d’une diminution de la convergence accommodative (CI avec dysfonction accommodative). La relation entre convergence et accommodation n’est pas proportionnelle mais fonctionne avec une certaine marge. Un travail de près prolongé dans un environnement inapproprié peut perturber cette relation et entraîner une diminution persistante des fonctions accommodative et convergente.
La paralysie de convergence est due à des lésions organiques. Le syndrome dorsal du mésencéphale, principalement causé par des tumeurs près de l’aqueduc cérébral (notamment les tumeurs pinéales), la démyélinisation, l’inflammation ou les lésions vasculaires, est bien connu. Contrairement à l’insuffisance de convergence fonctionnelle, il s’agit d’une urgence à début aigu nécessitant une imagerie neurologique.
Bien qu’un lien de causalité direct n’ait pas été établi, le travail prolongé sur écran peut entraîner une diminution des fonctions de convergence et d’accommodation, aggravant les symptômes de l’insuffisance de convergence (CI). Il est reconnu comme une fatigue oculaire liée à la technologie (technostress oculaire). Il est recommandé de limiter le travail continu sur écran à une heure, suivi d’une pause de 10 à 15 minutes.
Le diagnostic de CI repose sur les symptômes subjectifs et les résultats d’examens cliniques suivants. Un examen complet comprenant un bilan sensorimoteur global, une évaluation de l’état réfractif et un examen du fond d’œil sous dilatation est recommandé.
Les principales méthodes d’examen sont présentées ci-dessous.
| Examen | Description de la méthode | Valeurs anormales indicatives |
|---|---|---|
| Point de convergence proche (NPC) | Déplacer la cible de fixation de 40-50 cm vers le nez | ≥6 cm (pré-presbytie) / ≥10 cm (presbytie) |
| Vergence fusionnelle positive (PFV) | Mesurée avec des prismes base externe | Près <15-20∆ |
| Rapport AC/A | Méthode de l’hétérophorie ou méthode du gradient | <2:1 |
Déplacer lentement une cible (doigt ou jouet) de 40 à 50 cm devant le visage, légèrement en dessous de l’horizontale, vers la racine du nez. Mesurer la distance entre la racine du nez et le point où la cible commence à être vue double ou où un œil diverge (point de rupture). La valeur normale est d’environ 6 à 8 cm. La mesure répétée de l’accommodation et de la convergence est utile pour le diagnostic ; un allongement progressif du point proche lors de tests répétés suggère également une CI.
Il est important de réaliser ce test sous correction réfractive complète. Dans la méthode de l’hétérophorie, le rapport est calculé à partir de la différence des angles de strabisme entre la vision de loin (5 m) et de près (33 cm). La valeur normale est d’environ 4 ± 2 ; dans la CI, elle est faible.
À l’aide d’un grand amblyoscope, d’un prisme rotatoire ou de verres striés de Bagolini, mesurer l’amplitude de convergence permettant de maintenir une vision binoculaire unique tout en gardant l’accommodation constante. Lors de la mesure de l’amplitude fusionnelle avec un grand amblyoscope ou des prismes à base externe, même si la convergence fusionnelle initiale est suffisante, le point proche de convergence peut être allongé.
Dans la paralysie de la convergence, l’adduction est possible lors des mouvements oculaires, mais la convergence est totalement absente. Lors de la mesure de l’amplitude fusionnelle avec un grand amblyoscope ou des prismes à base externe, l’amplitude de convergence est presque indétectable, ce qui est un point important de différenciation avec l’insuffisance de convergence fonctionnelle.
Le réflexe photomoteur étant normal, on observe une dissociation lumière-proximité (light-near dissociation : réflexe photomoteur normal, mais réponse de proximité [myosis, accommodation, convergence] absente). En cas de paralysie aiguë de la convergence, un examen d’imagerie neurologique rapide (IRM cérébrale, etc.) est nécessaire pour exclure une pathologie intracrânienne.
| Maladie | Points de différenciation avec la CI |
|---|---|
| Paralysie de la convergence | Début aigu, amplitude fusionnelle presque indétectable, dissociation lumière-proximité, nécessité d’une IRM cérébrale |
| Spasme de convergence | Adduction extrême des deux yeux, myosis, disparition de la limitation par mouvement de traction monoculaire, association à un spasme d’accommodation |
| Paralysie de divergence | Augmentation de l’ésotropie en vision de loin. Position en vision de près dans les limites normales |
| Paralysie du nerf abducens | Limitation de l’abduction monoculaire (dans l’IC, insuffisance de convergence bilatérale) |
| Sécheresse oculaire / trouble de l’accommodation | Symptômes de près et fatigue oculaire similaires, mais NPC et amplitudes fusionnelles normales |
Le traitement de l’IC est effectué par étapes en fonction de la sévérité et du type. Tout d’abord, confirmer le type et évaluer la présence ou non d’un trouble de l’accommodation associé, puis décider de la stratégie thérapeutique.
En cas de trouble de l’accommodation associé, l’entraînement à la convergence risque d’aggraver la fatigue oculaire. Il est donc important de ne pas effectuer d’entraînement à la convergence. Donner la priorité à l’amélioration de l’environnement, limiter le temps de travail continu sur écran à 1 heure maximum, puis conseiller une pause de 10 à 15 minutes.
La correction réfractive est effectuée dans tous les cas. Après un examen de réfraction sous cycloplégique (par exemple, collyre Mydrin P), prescrire des lunettes de près dédiées adaptées à la distance de travail réelle sur écran. Les verres progressifs intermédiaires-proximité sont bons, mais les verres bifocaux ou progressifs loin-près ne sont pas souhaitables car la partie près est petite. En cas de sécheresse oculaire associée, utiliser des larmes artificielles ou des collyres à l’acide hyaluronique.
Dans l’insuffisance de convergence fonctionnelle sans trouble de l’accommodation, combiner l’entraînement à la convergence, les verres prismatiques et la chirurgie sur la base de la correction réfractive.
Dans l’IC sans trouble de l’accommodation, l’entraînement à la convergence améliore la convergence fusionnelle. Il est important de le faire quotidiennement, même brièvement. L’entraînement à domicile (pencil push-up, cartes de convergence, etc.) tend à être moins efficace que la thérapie en cabinet, mais il a été montré que chez les enfants atteints d’IC symptomatique, l’entraînement à domicile seul peut apporter une amélioration 6).
Entraînement à domicile
Pencil push-ups : Se concentrer sur une petite cible et la rapprocher lentement du nez tout en maintenant une vision binoculaire unique.
Carte de convergence : Tenir une carte près de la racine du nez et déplacer progressivement le regard d’un point éloigné vers une cible plus proche.
Stéréogramme : Faire converger deux images séparées horizontalement pour faire apparaître une troisième image fusionnée au centre.
Entraînement en clinique
Thérapie visuelle en clinique : Manipulation intentionnelle et contrôlée du flou, de la disparité et de la proximité de la cible pour supprimer la suppression et normaliser la convergence et l’accommodation.
Entraînement à la convergence par ordinateur (CVS) : Utilisation de stéréogrammes de points aléatoires avec un programme qui augmente progressivement la demande de convergence. Permet de suivre les progrès.
Une revue systématique Cochrane de Scheiman et al. (2020) portant sur 12 ECR et 1289 cas a montré des « preuves de haute certitude » que la thérapie en clinique avec renforcement à domicile entraîne une meilleure capacité de convergence chez les enfants par rapport aux pencil push-ups seuls ou à la thérapie par ordinateur 2). Aucune amélioration significative n’a été observée chez les enfants traités avec des lunettes de lecture à prismes à base interne 2). Chez les adultes, les lunettes à prismes à base interne ont amélioré les symptômes mais pas la capacité de convergence 2). Chez les jeunes adultes de 19 à 30 ans, l’entraînement en clinique était plus efficace que l’entraînement à domicile pour améliorer la vergence fusionnelle positive (VFP), mais aucune différence significative n’a été observée pour le PPC ou les symptômes des patients 1).
Taux de réussite et résultats à long terme de l’entraînement à la convergence
Les taux de réussite rapportés pour l’entraînement à la convergence en clinique sont de 70 à 80 %, et de nombreux patients restent asymptomatiques un an après l’arrêt du traitement 1). Cependant, des taux de récidive ont également été rapportés, et un suivi régulier est recommandé, en particulier en cas de CI sévère, de CI post-commotion cérébrale ou de CI avec dysfonctionnement accommodatif.
Dans l’essai CITT (2005), 73 % des enfants ayant suivi un entraînement à la convergence en clinique (1 fois par semaine + 12 à 24 heures d’entraînement à domicile par semaine) ont atteint un score CISS ≤ 15 (normalisation), contre seulement 43 % avec les pencil push-ups seuls 4). Ce résultat constitue une preuve que l’entraînement à la convergence supervisé en clinique est supérieur à l’entraînement seul à domicile.
La revue Cochrane indique que les preuves de traitement pour la CI chez l’adulte sont limitées par rapport à celles chez l’enfant, et que des recherches supplémentaires sont nécessaires 2). Pour la CI post-commotion cérébrale, aucun protocole standardisé n’a été établi, et un équilibre individuel entre entraînement actif et repos est nécessaire 1).
Prescrit en cas d’échec de l’entraînement à la convergence ou de paralysie de la convergence. Utiliser la quantité minimale de prisme nécessaire pour obtenir une vision binoculaire unique confortable en vision de près. Incorporer 2 à 4 ∆ base interne dans chaque œil (total 4 à 8 ∆ de correction) dans les lunettes de correction de la vision de près, puis tester en portant pour déterminer la puissance optimale du prisme 7). Un port à long terme peut être nécessaire quelle que soit la maladie sous-jacente. Chez les adultes atteints de presbytie, les prismes base interne peuvent être efficaces 7).
En cas de paralysie de la convergence, une amélioration peut être attendue si le traitement de la maladie sous-jacente est efficace. Entre-temps, prescrire des lunettes à prismes base interne pour la vision de près afin de réduire la diplopie de manière symptomatique. Un traitement en collaboration avec les services de neurologie et de neurochirurgie est nécessaire pour les maladies sous-jacentes telles que les tumeurs de la glande pinéale, les maladies démyélinisantes et les lésions vasculaires.
Protocole détaillé de l’entraînement à la convergence
Le protocole standard d’entraînement à la convergence pour l’insuffisance de convergence fonctionnelle sans trouble d’accommodation est présenté ci-dessous 2).
| Type d’entraînement | Méthode | Fréquence cible |
|---|---|---|
| Pencil push-up | Approcher un crayon de la racine du nez en le fixant des deux yeux. S’arrêter juste avant l’apparition de la diplopie, maintenir 5 secondes, puis revenir. 10 répétitions par série. | 3 à 5 séries par jour |
| Carte de convergence (fil de Brock) | Enfiler trois perles à intervalles réguliers sur un fil de 70 cm, fixer successivement chaque perle de la plus proche à la plus éloignée pour entraîner la convergence par étapes. | 2 fois par jour, 5 minutes chaque |
| Orthoptie en cabinet | Charge progressive de convergence et d’accommodation. Utilisation de vectogrammes, cartes de convergence et stéréoscope de Brewster. | 1 à 2 fois par semaine (12 à 16 semaines au total) |
| Entraînement informatique (HTS) | Programme binoculaire sur écran augmentant progressivement la convergence. Suivi des progrès par enregistrement automatique. | 15 à 20 minutes par jour |
Il est important d’effectuer l’entraînement de convergence quotidiennement, même pour une courte durée, car la persévérance est la clé du succès à long terme. L’objectif thérapeutique est d’obtenir un score CISS ≤ 16, un NPC ≤ 5 cm et un PFV ≥ 20 Δ 1).
La CI associée à une dysfonction accommodative doit être traitée comme une entité distincte 1).
Points supplémentaires pour le diagnostic :
Dans le traitement de la CI avec dysfonction accommodative, l’amélioration de l’environnement et la prescription de lunettes sont prioritaires avant l’entraînement de convergence. Des lunettes de près (addition de +0,75 à +1,25 D) peuvent réduire la charge accommodative et améliorer les symptômes.
Indiquée pour la CI réfractaire ou la CI associée à une exotropie intermittente.
Indications chirurgicales : strabisme manifeste en vision de loin, symptômes constants, et échec du traitement prismatique.
Les principales procédures sont : recul des deux muscles droits latéraux (basé sur l’angle de déviation en vision de loin), résection des deux muscles droits médiaux (basée sur l’angle de déviation en vision de près), ou recul d’un droit latéral et résection d’un droit médial sur un même œil 8). L’injection de toxine botulique est également une option pour les cas réfractaires.
Le taux de succès rapporté de l’entraînement à la convergence est de 70 à 80 %, et la plupart des patients restent asymptomatiques un an après l’arrêt du traitement. Cependant, en cas d’insuffisance de convergence avec trouble de l’accommodation, l’entraînement à la convergence est contre-indiqué ; il faut privilégier l’amélioration de l’environnement et la prescription de lunettes. Même en cas d’entraînement, le maintien des effets varie selon les individus, donc un suivi régulier est recommandé.
Le mécanisme exact de l’IC n’est pas entièrement élucidé, mais les centres nerveux contrôlant le mouvement de convergence ont été identifiés.
Il s’agit d’un état où, sur la base d’un trouble de l’accommodation, la convergence accommodative et la convergence fusionnelle sont toutes deux insuffisantes, empêchant un mouvement de convergence adéquat. La relation entre convergence et accommodation n’est pas proportionnelle mais fonctionne avec une certaine marge. Un travail de près prolongé dans un environnement inapproprié entraîne progressivement une diminution persistante des fonctions d’accommodation et de convergence. La technostress oculaire due au travail sur écran en est un exemple typique.
L’amélioration de l’environnement de travail sur écran, le port de lunettes adaptées et l’instillation de larmes artificielles sont efficaces.
La paralysie de convergence est principalement une lésion organique due au syndrome dorsal du mésencéphale. Une lésion près de l’aqueduc du mésencéphale endommage le centre de convergence. Le réflexe photomoteur est conservé, mais la réaction de près (myosis, accommodation, convergence) est altérée, entraînant une dissociation lumière-proximité (light-near dissociation). Contrairement à l’insuffisance de convergence fonctionnelle, la zone de fusion en convergence est presque impossible à mesurer, ce qui est caractéristique.
L’insuffisance de divergence se caractérise par une augmentation de l’ésotropie en vision de loin, ce qui contraste avec l’exophorie de près de l’IC. Le PPP du strabisme adulte précise l’arbre diagnostique différentiel entre l’insuffisance de divergence et la paralysie de convergence, et dans les deux cas, il est nécessaire d’exclure une lésion organique (hypertension intracrânienne, maladie du système nerveux central) 1).
Dans l’insuffisance de divergence, la diplopie horizontale en vision de loin est la plainte principale, et les symptômes s’atténuent ou disparaissent en vision de près. Ce point contraste avec la diplopie de près de l’IC, et l’anamnèse est la première étape du diagnostic différentiel. De plus, pour le diagnostic différentiel avec la paralysie du nerf abducens, la présence ou l’absence de limitation de l’abduction monoculaire est importante ; il faut noter que l’IC et l’insuffisance de divergence sont toutes deux des troubles des mouvements binoculaires de convergence et de divergence 1).
L’IC est associée à plusieurs maladies neurologiques.
Le mouvement de convergence est contrôlé de manière intégrée par plusieurs noyaux nerveux situés dans le mésencéphale et le pont. Les principales structures nerveuses impliquées dans la convergence sont les suivantes :
Dans la paralysie de la convergence, un syndrome du mésencéphale dorsal (syndrome de Parinaud) peut être associé, avec paralysie du regard vers le haut, nystagmus de convergence-rétraction et dissociation lumière-proximité. Les tumeurs de la glande pinéale, la démyélinisation, les hémorragies et les traumatismes en sont les principales causes. En cas de paralysie de la convergence d’apparition aiguë, une évaluation précise par IRM cérébrale est indispensable1).
Dans l’insuffisance de convergence fonctionnelle, aucune lésion organique n’est observée, mais la fatigue des muscles accommodatifs due à un travail prolongé de près et la surcharge fonctionnelle du centre de convergence sont considérées comme centrales dans la pathologie. Dans le monde moderne où les appareils numériques se multiplient rapidement, l’augmentation de l’IC dans le contexte de la fatigue oculaire technologique (syndrome VDT) devient un problème.
L’essai de traitement de l’insuffisance de convergence - Test d’attention et de lecture (CITT-ART) est un essai clinique randomisé multicentrique qui a examiné si le traitement de l’IC symptomatique améliore les capacités de lecture chez les enfants âgés de 9 à 14 ans.
Les participants ont été randomisés en un groupe de thérapie de convergence et d’accommodation en cabinet et un groupe de thérapie placebo en cabinet. Après 16 semaines, les scores CISS n’étaient pas significativement différents entre les deux groupes, et la thérapie de convergence et d’accommodation en cabinet n’était pas plus efficace que la thérapie placebo pour améliorer les capacités de lecture chez les enfants atteints d’IC symptomatique 3).
Ce résultat suggère que le traitement de l’IC, bien qu’il améliore la capacité de convergence et les symptômes, peut ne pas se traduire directement par une amélioration des capacités de lecture.
Plusieurs ophtalmologistes ont souligné des limites méthodologiques dans l’étude CITT de 2005 4). Le groupe de traitement en cabinet s’est vu prescrire un temps de traitement significativement plus long que les autres groupes (inégalité de la dose de traitement). De plus, le « pencil push-up » a été critiqué pour ne pas représenter avec précision l’orthoptie traditionnelle, qui comprend divers exercices utilisant des cibles d’accommodation 4).
Une rémission spontanée des symptômes a été rapportée chez les patients atteints d’IC. Pour cette raison, il est considéré comme important d’inclure un groupe placebo dans l’évaluation de l’efficacité du traitement 5). Une IC a été observée chez 11 à 19 % des enfants présentant une exophorie, et l’incidence annuelle de l’IC est estimée à 8,4 pour 100 000 personnes 5).
Bien que l’étude CITT-ART (2019) ait montré que la thérapie de convergence et d’accommodation n’améliore pas les capacités de lecture 3), cela ne signifie pas que le traitement de l’IC est inutile. Des améliorations du score CISS et du point proche de convergence ont été observées, et l’impact limité sur un résultat composite comme la capacité de lecture ne remet pas en cause ces bénéfices. L’entraînement de convergence en cabinet a significativement amélioré le score CISS (groupe traité : 16,0 → 9,0 ; groupe placebo : 16,0 → 12,5), et cette amélioration contribue directement à la qualité de vie des patients 3).
Le fait d’avoir choisi l’amélioration des capacités de lecture chez l’enfant comme critère principal est une force unique de l’étude CITT-ART, mais certains critiques soulignent que la capacité de lecture est influencée par de multiples facteurs tels que l’environnement d’apprentissage, les fonctions cognitives et l’attention, ce qui rend difficile la détection d’une amélioration due uniquement à l’entraînement de convergence 1).
L’IC après une commotion cérébrale liée au sport (SRC) est de plus en plus reconnue comme un sous-type particulier d’IC symptomatique. Les caractéristiques de l’IC post-commotion cérébrale sont les suivantes 1) :
Il est important d’intégrer l’évaluation et la gestion de l’IC dans le protocole de retour au sport, et la collaboration entre l’ophtalmologie et la médecine du sport est bénéfique1).
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.
Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group. Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2008;126:1336-1349.
Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, et al. A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2005;123:14-24.
Rouse MW, Borsting E, Hyman L, et al. Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders. The convergence insufficiency and reading study (CIRS) group. Optom Vis Sci. 1999;76:643-649.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Home-based therapy for symptomatic convergence insufficiency in children: A randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2016;93:1457-1465.
Teitelbaum B, Pang Y, Krall J. Effectiveness of base in prism for presbyopes with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2009;86:153-156.
Yang HK, Hwang JM. Surgical outcomes in convergence insufficiency-type exotropia. Ophthalmology. 2011;118:1512-1517.
