L’insuffisance accommodative (accommodative insufficiency) est un état où la capacité d’accommodation est inférieure à celle attendue pour l’âge, sans apparition brutale. En revanche, la faiblesse accommodative (ill-sustained accommodation) est une pathologie caractérisée par un recul du point proche lors de mesures répétées.
La faiblesse accommodative peut être considérée comme un diagnostic propre au Japon. Elle désigne les cas où la capacité d’accommodation est faible par rapport à l’âge, ou l’incapacité à maintenir un état de tension accommodative constant. Elle correspond à l’ill-sustained accommodation nommé en Occident, mais son origine étymologique vient du phénomène de recul du point proche (phénomène où le point proche s’éloigne progressivement lors de mesures répétées). Elle survient en raison d’un déséquilibre de l’environnement interne.
Avec la généralisation du travail sur écran VDT (visual display terminal), l’incidence chez les jeunes augmente. Les maladies systémiques, le stress psychologique et la fatigue excessive sont souvent des facteurs prédisposants. La prévalence rapportée varie considérablement selon les études : elle serait de 8 à 18 % chez les enfants d’âge scolaire et encore plus élevée chez les enfants ayant des antécédents particuliers (référence 1).
Classification générale des troubles de l’accommodation
L’insuffisance de convergence associée à une insuffisance accommodative (type combiné) est un état dans lequel la convergence accommodative et la convergence fusionnelle deviennent insuffisantes en raison d’un trouble accommodatif sous-jacent, empêchant un mouvement de convergence adéquat. Même chez les enfants diagnostiqués avec une insuffisance de convergence, il a été rapporté que la cause principale des symptômes sévères est l’insuffisance accommodative coexistante, soulignant l’importance de l’évaluation de la fonction accommodative (référence 3).
QL'insuffisance accommodative et la presbytie sont-elles la même chose ?
A
La presbytie est un changement physiologique dans lequel la capacité d’accommodation diminue de manière irréversible avec le vieillissement en raison du durcissement du cristallin. L’insuffisance accommodative est un état pathologique où la capacité d’accommodation est inférieure à celle attendue pour l’âge, et elle peut s’améliorer par l’élimination de la cause ou un traitement, ce qui la distingue de la presbytie. Dans la presbytie, la diminution de la capacité d’accommodation progresse lentement, tandis que l’insuffisance accommodative peut survenir même à un âge relativement jeune.
Dans l’insuffisance accommodative et la faiblesse accommodative, les patients se plaignent d’une fatigue oculaire intense lors des travaux de près. En raison de la diminution de la capacité d’accommodation et de convergence, si le travail de près est prolongé, la position des yeux en vision de près devient exotropique, entraînant une diplopie croisée, des anomalies sensorielles et une fatigue oculaire. Un exemple typique est le syndrome de technostress oculaire dû au travail sur écran VDT.
Les principaux symptômes subjectifs sont les suivants.
Asthénopie : fatigue oculaire lors des travaux de près, principale plainte. S’aggrave avec une durée prolongée.
Diplopie et vision floue : diplopie croisée en vision de près. Parfois perçue comme une anomalie sensorielle.
Céphalées : douleur sourde de la région frontale à occipitale. S’aggrave souvent après un travail de près.
Myopisation apparente : baisse temporaire de l’acuité visuelle de loin après un travail de près.
Recul du point proche : le point proche s’éloigne progressivement lors de mesures répétées (phénomène de recul du point proche).
Tendance à l’exotropie en vision de près : apparition d’une exotropie après un travail de près prolongé.
Diminution de l’amplitude d’accommodation : inférieure à l’amplitude attendue pour l’âge.
Baisse de la fonction accommodative lors de mesures répétées : diminution progressive de la fonction accommodative lors de mesures répétées au point proche.
Allongement du point proche de convergence : allongement progressif du point proche de convergence lors de mesures répétées de la fonction de convergence.
QUne utilisation excessive du smartphone peut-elle entraîner une insuffisance d'accommodation ?
A
Un travail de près prolongé entraîne une diminution des fonctions d’accommodation et de convergence, et peut provoquer une insuffisance ou une faiblesse d’accommodation. L’utilisation prolongée de smartphones et de tablettes impose une vision de près continue, similaire au travail sur écran, et est considérée comme une cause de fatigue oculaire liée au stress technologique. Cependant, il existe des différences individuelles et tout le monde ne développe pas une insuffisance d’accommodation.
Travail sur écran et surmenage en vision de près : Un travail continu prolongé sur écran ou la lecture entraîne une diminution persistante des capacités d’accommodation et de convergence.
Environnement de travail inadapté : Un éclairage insuffisant, des reflets sur l’écran ou une distance de travail inappropriée aggravent les symptômes.
Prescription inadaptée de lunettes pour la vision de près : L’utilisation de lunettes progressives ou de lunettes ne correspondant pas à la distance de travail peut également être en cause.
Facteurs généraux et psychologiques
Maladies générales : Des affections médicales (anémie, hypotension, maladies thyroïdiennes, etc.) peuvent affecter la fonction d’accommodation générale.
Stress mental et surmenage : La tension mentale et la fatigue chronique créent un déséquilibre de l’environnement interne, prédisposant à la faiblesse accommodative.
Autres médicaments et maladies : Les médicaments anticholinergiques, les maladies neurologiques, etc., affectent également la fonction accommodative.
La relation entre convergence et accommodation n’est pas proportionnelle, mais fonctionne avec une certaine marge. Le travail en vision de près, qui sollicite la convergence accommodative et fusionnelle, effectué dans un environnement inapproprié pendant de longues périodes, entraîne progressivement une diminution persistante des fonctions accommodative et convergente.
Le diagnostic combine les symptômes subjectifs et les résultats objectifs des examens suivants. Tout d’abord, interrogez en détail sur le temps de travail sur écran, l’environnement de vision de près, l’état général et l’utilisation de lunettes pour la vision de près. Il est également important de vérifier si les lunettes portées sont adaptées à la distance de travail en vision de près.
Vérification du temps de travail sur écran, distance de travail, état des lunettes, état général
Identifier les circonstances d’apparition et les facteurs aggravants
Examen de l’acuité visuelle
Acuité visuelle corrigée et non corrigée de loin et de près
Évaluer la présence d’erreurs de réfraction
Examen de réfraction sous cycloplégie
Instillation de Mydrin P (2 fois à 5 minutes d’intervalle, examen après 30 minutes)
Évaluer la vraie valeur réfractive et l’hypermétropie latente
Examen de la fonction accommodative
Mesures répétées avec un accommodomètre
Vérifier le recul du point proche par des mesures répétées
Examen de la fonction de convergence
Mesures répétées du point proche de convergence et de la zone de fusion
Vérifier l’allongement du point proche de convergence
Capteur de front d’onde binoculaire
Mesure simultanée de l’accommodation, du myosis et de la convergence
Évaluation objective des trois composantes de la réponse de près
Grand synoptophore
Mesure de la zone de fusion avec prismes à base externe
Évaluation quantitative de la convergence fusionnelle
Lors de l’utilisation de collyre Mydrin P comme agent cycloplégique, instiller deux fois à 5 minutes d’intervalle ; l’effet cycloplégique maximal est atteint après 30 minutes, moment auquel l’examen de réfraction doit être réalisé.
Pour comprendre la physiopathologie des anomalies pathologiques, il est utile de mesurer objectivement et simultanément les trois composantes de la réponse de près (accommodation, myosis, convergence) à l’aide d’un capteur de front d’onde binoculaire.
Presbytie : due à la sclérose du cristallin liée à l’âge. Changement irréversible ; différencier selon que la diminution de l’accommodation correspond à l’âge.
Myopie : confirmer l’absence d’hypermétropisation par réfraction sous cycloplégie pour différencier.
Le traitement de base consiste à identifier et éliminer la cause. Le traitement de la maladie sous-jacente (maladie systémique ou oculaire) et l’amélioration de l’environnement sont les plus importants.
La première priorité est d’améliorer l’environnement de travail en limitant le temps de travail continu sur écran à une heure maximum, suivi d’une pause de 10 à 15 minutes. Il convient également de conseiller un éclairage approprié, une distance de travail, une hauteur d’écran et un réglage de la luminosité adéquats.
Les lunettes doivent être adaptées à la distance de travail de près et à la valeur de correction réfractive. Par conséquent, après avoir effectué un examen de réfraction sous cycloplégie, des lunettes de près dédiées sont prescrites en fonction de la distance réelle de travail sur écran.
Verres progressifs pour vision intermédiaire et de près : la zone de près est large, adaptée au travail sur écran.
Verres bifocaux ou progressifs pour vision de loin et de près : la zone de près est petite, donc peu recommandée pour le travail sur écran.
Administration orale de préparations de vitamine B (méthylcobalamine, etc.) : utilisée comme traitement symptomatique. Vise à maintenir et restaurer la fonction nerveuse.
Si une maladie systémique est à l’origine du trouble de l’accommodation, le traitement de la maladie sous-jacente est prioritaire. En cas de stress mental ou de surmenage, le repos et la gestion du stress sont importants.
Les gouttes oculaires en vente libre (collyres pour la fatigue oculaire) sont un traitement symptomatique et ne constituent pas un traitement de fond de l’insuffisance d’accommodation. Le traitement de base consiste à identifier et éliminer la cause, à prescrire des lunettes adaptées et à améliorer l’environnement. En cas de sécheresse oculaire associée, les larmes artificielles peuvent être utiles, mais il est d’abord nécessaire de subir un examen ophtalmologique précis et de suivre un traitement basé sur un diagnostic et une prescription appropriés.
La relation entre convergence et accommodation n’est pas proportionnelle mais s’établit avec une certaine marge. Dans cette marge, la convergence accommodative et la convergence fusionnelle coopèrent pour permettre la vision de près. Un travail prolongé en vision de près dans un environnement inapproprié (distance de travail trop constante, lunettes inadaptées, etc.) perturbe cette coordination, entraînant une diminution persistante des fonctions d’accommodation et de convergence.
Insuffisance de convergence avec insuffisance d’accommodation (type combiné)
Il s’agit d’un état dans lequel, sur la base d’un trouble de l’accommodation, la convergence accommodative et la convergence fusionnelle deviennent insuffisantes, empêchant un mouvement de convergence adéquat. Un travail prolongé en vision de près entraîne d’abord une diminution de la fonction accommodative, puis une diminution de la fonction de convergence, créant une chaîne. Le travail sur écran (VDT) en est le principal déclencheur, et il s’agit d’une maladie oculaire professionnelle représentative dans la société numérique moderne.
La technostress oculaire est un terme générique désignant les symptômes oculaires associés au travail sur écran (VDT), et l’insuffisance d’accommodation et l’asthénopie accommodative en sont des pathologies centrales (référence 4). La diffusion rapide des smartphones et des tablettes a augmenté à la fois l’intensité et la durée du travail en vision de près, ce qui explique l’augmentation de l’insuffisance d’accommodation chez les jeunes. Une étude observationnelle prospective a rapporté que chez les enfants qui utilisent leur smartphone longtemps chaque jour, le score de fatigue oculaire numérique (digital eye strain) est significativement plus élevé (référence 5).
Dans l’asthénopie accommodative, la capacité de contraction soutenue du muscle ciliaire diminue en réponse à des stimuli accommodatifs répétés. En conséquence, la puissance accommodative diminue à chaque mesure répétée, et le point proche s’éloigne progressivement, phénomène appelé recul du point proche.
Pronostic et effets de l’amélioration de l’environnement
L’amélioration de l’environnement de travail sur écran (VDT), le port de lunettes adaptées à la distance de travail, et l’instillation de larmes artificielles sont efficaces, et une amélioration des symptômes est obtenue dans de nombreux cas. Si une maladie systémique est en cause, le traitement de la maladie sous-jacente peut restaurer la fonction accommodative.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Ces dernières années, l’évaluation objective de la fonction accommodative à l’aide d’appareils d’analyse (comme l’Accommodative Refraction, Fk-map, etc.) se répand. La mesure simultanée de l’accommodation, de la myosis et de la convergence par des capteurs de front d’onde binoculaires permet de visualiser des anomalies fonctionnelles difficiles à détecter avec les mesures subjectives traditionnelles du point proche. Ces appareils peuvent quantifier la vitesse de réponse, la durabilité et la variabilité de l’accommodation, et devraient contribuer à l’établissement de critères diagnostiques objectifs pour l’insuffisance et la faiblesse accommodatives.
Utilisation du smartphone et impact sur la fonction accommodative
Avec la prolifération des appareils numériques, des recherches mondiales sont en cours sur l’impact de la fonction accommodative chez les enfants et les jeunes. L’association entre des facteurs tels que la distance de travail de près, la durée, la luminance et la quantité de lumière bleue et la diminution de la fonction accommodative est étudiée, et l’accumulation de preuves futures est attendue.
Concernant l’efficacité de l’entraînement accommodatif (méthode push-up, entraînement au flipper, etc.) pour l’insuffisance accommodative, les recherches sont moins nombreuses par rapport aux preuves de l’entraînement à la convergence pour l’insuffisance de convergence. Un essai contrôlé randomisé chez des enfants présentant une insuffisance de convergence associée à un trouble accommodatif a rapporté que l’entraînement à la convergence et à l’accommodation en clinique améliorait significativement l’amplitude accommodative et le flipper accommodatif par rapport au placebo (référence 2). En revanche, il manque de preuves de qualité concernant les protocoles de traitement pour l’insuffisance accommodative isolée ou la comparaison entre les lentilles plus faibles et l’entraînement (référence 1), et des essais contrôlés randomisés futurs sont nécessaires.
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