L’insufficienza accomodativa (accommodative insufficiency) è una condizione in cui l’esordio non è improvviso e la capacità di accomodazione è inferiore a quella corrispondente all’età. Al contrario, l’astenia accomodativa (ill-sustained accommodation) è una patologia in cui si osserva un arretramento del punto prossimo in misurazioni ripetute.
L’astenia accomodativa può essere considerata una diagnosi peculiare del Giappone. Si riferisce a casi in cui la capacità di accomodazione è debole rispetto all’età, o all’incapacità di mantenere un certo stato di tensione accomodativa. Corrisponde alla ill-sustained accommodation denominata in Occidente, ma l’origine etimologica deriva dal fenomeno dell’arretramento del punto prossimo (fenomeno per cui il punto prossimo si allontana gradualmente in misurazioni ripetute). Insorge a causa di uno squilibrio dell’ambiente interno.
Con la diffusione del lavoro su VDT (visual display terminal), l’incidenza nei giovani è in aumento. Malattie sistemiche, stress psicologico e superlavoro sono spesso fattori predisponenti. La prevalenza riportata varia notevolmente tra gli studi: nei bambini in età scolare è dell’8–18%, e nei bambini con anamnesi particolari è ancora più alta (riferimento 1).
Classificazione generale dei disturbi dell’accomodazione
L’insufficienza di convergenza associata a insufficienza accomodativa (tipo combinato) è una condizione in cui, a causa di un disturbo accomodativo di base, la convergenza accomodativa e la convergenza fusionale diventano insufficienti, impedendo un adeguato movimento di convergenza. Anche nei bambini con diagnosi di insufficienza di convergenza, è stato riportato che la causa principale dei sintomi gravi è l’insufficienza accomodativa concomitante, sottolineando l’importanza della valutazione della funzione accomodativa (riferimento 3).
QL'insufficienza accomodativa e la presbiopia sono la stessa cosa?
A
La presbiopia è un cambiamento fisiologico in cui la capacità accomodativa diminuisce irreversibilmente con l’invecchiamento a causa dell’indurimento del cristallino. L’insufficienza accomodativa è una condizione patologica in cui la capacità accomodativa è inferiore a quella prevista per l’età e può migliorare con la rimozione della causa o il trattamento, differenziandosi dalla presbiopia. Nella presbiopia, la diminuzione della capacità accomodativa progredisce lentamente, mentre l’insufficienza accomodativa può manifestarsi anche in età relativamente giovane.
Nell’insufficienza accomodativa e nella debolezza accomodativa, i pazienti lamentano un forte affaticamento oculare durante il lavoro da vicino. A causa della ridotta capacità accomodativa e di convergenza, se il lavoro da vicino viene prolungato, la posizione degli occhi in visione da vicino diventa exotropica, causando diplopia crociata, anomalie sensoriali e affaticamento oculare. Un esempio tipico è la sindrome da tecnostress oculare dovuta al lavoro con VDT.
I principali sintomi soggettivi sono i seguenti.
Asthenopia: affaticamento oculare durante il lavoro da vicino, principale lamentela. Peggiora se prolungato.
Diplopia e visione offuscata: diplopia crociata in visione da vicino. Talvolta percepita come anomalia sensoriale.
Cefalea: dolore sordo dalla regione frontale a quella occipitale. Spesso peggiora dopo lavoro da vicino.
Apparente miopizzazione: temporanea riduzione dell’acuità visiva per lontano dopo lavoro da vicino.
Arretramento del punto prossimo: con misurazioni ripetute, il punto prossimo si allontana gradualmente (fenomeno di arretramento del punto prossimo).
Tendenza all’exotropia in visione da vicino: dopo lavoro prolungato da vicino si osserva exotropia.
Riduzione dell’ampiezza accomodativa: inferiore all’ampiezza attesa per l’età.
Riduzione della funzione accomodativa con misurazioni ripetute: con misurazioni ripetute del punto prossimo, la funzione accomodativa diminuisce gradualmente.
Allungamento del punto prossimo di convergenza: con misurazioni ripetute della funzione di convergenza, il punto prossimo di convergenza si allunga gradualmente.
QL'uso eccessivo dello smartphone può causare insufficienza accomodativa?
A
Il lavoro prolungato da vicino porta a una riduzione delle funzioni accomodativa e di convergenza e può causare insufficienza o debolezza accomodativa. L’uso prolungato di smartphone e tablet impone una visione da vicino continua, simile al lavoro al videoterminale, ed è considerato una causa di oftalmopatia da tecnostress. Tuttavia, esistono differenze individuali e non tutti sviluppano insufficienza accomodativa.
Lavoro al videoterminale e eccessivo lavoro da vicino : Il lavoro continuo prolungato al videoterminale o la lettura causano una diminuzione persistente delle funzioni di accomodazione e convergenza.
Ambiente di lavoro inadeguato : Illuminazione insufficiente, riflessi sullo schermo o lavoro da vicino a una distanza inappropriata aggravano i sintomi.
Prescrizione inadeguata di occhiali per la visione da vicino : L’uso di occhiali progressivi o di occhiali non adatti alla distanza di lavoro può essere una causa.
Fattori generali e psicologici
Malattie sistemiche : Condizioni mediche (anemia, ipotensione, malattie tiroidee, ecc.) possono influenzare la funzione accomodativa generale.
Stress mentale e superlavoro : La tensione mentale e la fatica cronica creano uno squilibrio dell’ambiente interno, predisponendo alla debolezza accomodativa.
Altri farmaci e malattie : Farmaci anticolinergici, malattie neurologiche, ecc., influenzano anche la funzione accomodativa.
La relazione tra convergenza e accomodazione non è proporzionale, ma funziona con un certo margine. Il lavoro da vicino in ambiente inadeguato per periodi prolungati, che attiva la convergenza accomodativa e fusionale, porta gradualmente a una diminuzione persistente delle funzioni accomodativa e convergente.
La diagnosi combina i sintomi soggettivi con i seguenti reperti obiettivi degli esami. Innanzitutto, raccogliere un’anamnesi dettagliata sul tempo di lavoro al videoterminale, l’ambiente di lavoro da vicino, le condizioni generali e l’uso di occhiali per la visione da vicino. È anche importante verificare se gli occhiali indossati sono adatti alla distanza di lavoro da vicino.
Verifica del tempo di lavoro al VDT, distanza di lavoro, stato degli occhiali, condizioni generali
Identificare le circostanze di insorgenza e i fattori aggravanti
Esame dell’acuità visiva
Acuità visiva corretta e non corretta per lontano e vicino
Valutare la presenza di errori refrattivi
Esame refrattivo in cicloplegia
Instillazione di Mydrin P (2 volte a intervalli di 5 minuti, esame dopo 30 minuti)
Valutare il vero valore refrattivo e l’ipermetropia latente
Esame della funzione accomodativa
Misurazioni ripetute con il puntometro
Confermare l’arretramento del punto prossimo con misurazioni ripetute
Esame della funzione convergente
Misurazioni ripetute del punto prossimo di convergenza e dell’area di fusione
Confermare l’allungamento del punto prossimo di convergenza
Sensore binoculare del fronte d’onda
Misurazione simultanea di accomodazione, miosi e convergenza
Valutazione oggettiva dei tre componenti della risposta di vicinanza
Grande sinottoforo
Misurazione dell’area di fusione con prismi a base esterna
Valutazione quantitativa della convergenza fusionale
Quando si utilizzano le gocce oftalmiche Mydrin P come agente cicloplegico, instillare due volte a intervalli di 5 minuti; l’effetto cicloplegico massimo si raggiunge dopo 30 minuti, momento in cui deve essere eseguito l’esame refrattivo.
Per comprendere la fisiopatologia delle anomalie patologiche, è utile misurare oggettivamente e simultaneamente i tre componenti della risposta di vicinanza (accomodazione, miosi, convergenza) utilizzando un sensore binoculare del fronte d’onda.
Presbiopia : causata dalla sclerosi del cristallino legata all’età. Cambiamento irreversibile; differenziare in base alla riduzione dell’accomodazione corrispondente all’età.
Miopia : confermare l’assenza di ipermetropizzazione mediante refrazione sotto cicloplegia per differenziare.
Insufficienza di convergenza : la funzione accomodativa è preservata ma la capacità di convergenza è ridotta. Spesso associata a insufficienza accomodativa.
Malattie oculari organiche : escludere disturbi accomodativi associati a malattie intraoculari o neurologiche.
Farmacologico : verificare l’uso di farmaci che influenzano l’accomodazione, come gli anticolinergici.
Il trattamento di base consiste nell’individuare ed eliminare la causa. Il trattamento della malattia di base (malattia sistemica o oculare) e il miglioramento dell’ambiente sono i più importanti.
La prima priorità è migliorare l’ambiente di lavoro limitando il tempo di lavoro continuativo al VDT a un massimo di un’ora, seguito da una pausa di 10-15 minuti. È opportuno consigliare anche un’illuminazione adeguata, la distanza di lavoro, l’altezza dello schermo e la regolazione della luminosità.
Gli occhiali devono essere adatti alla distanza di lavoro da vicino e al valore di correzione refrattiva. Pertanto, dopo aver effettuato un esame refrattivo con farmaci cicloplegici, si prescrivono occhiali da vicino dedicati in base all’effettiva distanza di lavoro al VDT.
Lenti progressive medio-vicine : la zona per vicino è ampia, adatta al lavoro al VDT.
Lenti bifocali/progressive per lontano e vicino : la zona per vicino è piccola, quindi non raccomandate per il lavoro al VDT.
Somministrazione orale di preparati a base di vitamina B (metilcobalamina, ecc.): utilizzata come trattamento sintomatico. Mira a mantenere e ripristinare la funzione nervosa.
Se una malattia sistemica è la causa del disturbo dell’accomodazione, il trattamento della patologia di base è prioritario. Se la causa è lo stress mentale o il superlavoro, sono importanti il riposo e la gestione dello stress.
QI colliri da banco possono curare l'insufficienza accomodativa?
A
I colliri da banco (colliri per occhi stanchi) sono un trattamento sintomatico e non costituiscono una cura di base per l’insufficienza accomodativa. Il trattamento fondamentale consiste nell’individuare ed eliminare la causa, prescrivere occhiali adeguati e migliorare l’ambiente. In caso di concomitante occhio secco, le lacrime artificiali possono essere utili, ma è prima necessario sottoporsi a un esame oftalmologico approfondito e ricevere un trattamento basato su una diagnosi e una prescrizione appropriate.
La relazione tra convergenza e accomodazione non è proporzionale, ma si stabilisce entro un certo intervallo. All’interno di questo intervallo, la convergenza accomodativa e la convergenza fusionale cooperano per consentire la visione da vicino. Un lavoro prolungato da vicino in un ambiente inappropriato (distanza di lavoro troppo costante, occhiali non adatti, ecc.) altera questa coordinazione, portando a una diminuzione persistente delle funzioni accomodativa e convergente.
Insufficienza di convergenza con insufficienza accomodativa (tipo combinato)
Si tratta di una condizione in cui, sulla base di un disturbo accomodativo, la convergenza accomodativa e fusionale diventano insufficienti, impedendo un movimento di convergenza adeguato. Il lavoro prolungato da vicino causa prima una diminuzione della funzione accomodativa, seguita da una diminuzione della funzione convergente, creando una catena. Il lavoro al videoterminale (VDT) ne è il principale fattore scatenante, ed è una delle malattie oculari professionali rappresentative nella società digitale moderna.
La sindrome da tecnostress oculare è un termine generico per i sintomi oculari associati al lavoro al videoterminale (VDT), e l’insufficienza accomodativa e l’astenopia accomodativa ne sono patologie centrali (riferimento 4). La rapida diffusione di smartphone e tablet ha aumentato sia l’intensità che la durata del lavoro da vicino, costituendo lo sfondo dell’aumento dell’insufficienza accomodativa nei giovani. Uno studio osservazionale prospettico ha riportato che nei bambini che usano lo smartphone per molte ore al giorno, il punteggio di affaticamento oculare digitale (digital eye strain) è significativamente più alto (riferimento 5).
Meccanismo del fenomeno di arretramento del punto prossimo
Nell’astenopia accomodativa, la capacità di contrazione sostenuta del muscolo ciliare in risposta a stimoli accomodativi ripetuti diminuisce. Di conseguenza, a ogni misurazione ripetuta, il potere accomodativo diminuisce e il punto prossimo si allontana gradualmente, un fenomeno chiamato arretramento del punto prossimo.
Il miglioramento dell’ambiente di lavoro al videoterminale (VDT), l’uso di occhiali adatti alla distanza di lavoro e l’instillazione di lacrime artificiali sono efficaci e in molti casi si ottiene un miglioramento dei sintomi. Se è presente una malattia sistemica di base, il trattamento della malattia primaria può ripristinare la funzione accomodativa.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Negli ultimi anni, la valutazione oggettiva della funzione accomodativa mediante dispositivi di analisi (come Accomoref, Fk-map) si sta diffondendo. La misurazione simultanea di accomodazione, miosi e convergenza tramite sensori binoculari del fronte d’onda consente di visualizzare anomalie funzionali difficili da cogliere con le tradizionali misurazioni soggettive del punto prossimo. Questi dispositivi possono quantificare la velocità di risposta, la durata e la variabilità dell’accomodazione e si prevede che contribuiscano alla definizione di criteri diagnostici oggettivi per l’insufficienza e la debolezza accomodativa.
Uso dello smartphone e impatto sulla funzione accomodativa
Con la diffusione dei dispositivi digitali, la ricerca sull’impatto sulla funzione accomodativa nei bambini e nei giovani è in corso a livello mondiale. Viene studiata l’associazione tra fattori come distanza di lavoro da vicino, durata, luminosità e quantità di luce blu e la diminuzione della funzione accomodativa, e ci si aspetta un accumulo futuro di evidenze.
Per quanto riguarda l’efficacia dell’allenamento accomodativo (metodo push-up, allenamento con flipper, ecc.) per l’insufficienza accomodativa, la ricerca è scarsa rispetto alle evidenze dell’allenamento convergenziale per l’insufficienza di convergenza. In uno studio randomizzato controllato su bambini con insufficienza di convergenza e concomitante disturbo accomodativo, è stato riportato che l’allenamento clinico della convergenza e dell’accomodazione migliorava significativamente l’ampiezza accomodativa e il flipper accomodativo rispetto al placebo (riferimento 2). D’altra parte, mancano evidenze di qualità riguardo ai protocolli di trattamento per l’insufficienza accomodativa isolata o al confronto tra lenti plus deboli e allenamento (riferimento 1), e sono necessari futuri studi randomizzati controllati.
Hussaindeen JR, Murali A. Accommodative Insufficiency: Prevalence, Impact and Treatment Options. Clin Optom (Auckl). 2020;12:135-149. PMID: 32982529.
Scheiman M, Cotter S, Kulp MT, Mitchell GL, Cooper J, Gallaway M, Hopkins KB, Bartuccio M, Chung I. Treatment of accommodative dysfunction in children: results from a randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2011;88(11):1343-1352. doi:10.1097/OPX.0b013e31822f4d7c. PMID: 21873922. PMCID: PMC3204163.
Marran LF, De Land PN, Nguyen AL. Accommodative insufficiency is the primary source of symptoms in children diagnosed with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2006;83(5):281-289. doi:10.1097/01.opx.0000216097.78951.7b. PMID: 16699440.
Kaur K, Gurnani B, Nayak S, Deori N, Kaur S, Jethani J, Singh D, Agarkar S, Hussaindeen JR, Sukhija J, Mishra D. Digital Eye Strain - A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11(5):1655-1680. doi:10.1007/s40123-022-00540-9. PMID: 35809192. PMCID: PMC9434525.
Chu GCH, Chan LYL, Do CW, Tse ACY, Cheung T, Szeto GPY, So BCL, Lee RLT, Lee PH. Association between time spent on smartphones and digital eye strain: A 1-year prospective observational study among Hong Kong children and adolescents. Environ Sci Pollut Res Int. 2023;30(20):58428-58435. doi:10.1007/s11356-023-26258-0. PMID: 36991204. PMCID: PMC10057686.
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