La insuficiencia acomodativa (accommodative insufficiency) se refiere a una condición en la que el inicio no es repentino y el poder de acomodación es más débil de lo esperado para la edad. En contraste, la acomodación mal sostenida (ill-sustained accommodation) es una condición en la que las mediciones repetidas del punto próximo muestran un retroceso del punto próximo.
La acomodación mal sostenida puede considerarse un término diagnóstico único de Japón. Se refiere a casos en los que el poder de acomodación es débil en relación con la edad, o en los que no se puede mantener un estado constante de tensión acomodativa. Corresponde a la ill-sustained accommodation denominada en los países occidentales, pero el término se origina del fenómeno de retroceso del punto próximo (el fenómeno en el que el punto próximo se aleja gradualmente con mediciones repetidas del punto próximo). Se desarrolla debido a una desarmonía del ambiente interno.
Con la difusión del trabajo con VDT (visual display terminal), la incidencia en jóvenes está aumentando. Las enfermedades sistémicas, el estrés mental y el exceso de trabajo son a menudo factores predisponentes. Las tasas de prevalencia reportadas varían ampliamente entre estudios, oscilando entre el 8 y el 18% en niños en edad escolar y aún más altas en niños con antecedentes especiales (Referencia 1).
Clasificación General de los Trastornos de Acomodación
Amplitud acomodativa más débil de lo esperado para la edad
Inercia de la acomodación
inertia of accommodation
Tiempo de acomodación prolongado desde el punto lejano al cercano
Parálisis acomodativa
accommodative palsy
Inicio agudo de dificultad para la visión cercana
Constricción acomodativa
accommodative constriction
Aumento del tono fisiológico o anormal
Espasmo de acomodación
spasm of accommodation
Exceso o hipertonía de la acomodación
La insuficiencia de convergencia con insuficiencia acomodativa (tipo combinado) es una condición en la que la convergencia acomodativa y la convergencia fusional se vuelven insuficientes debido a un trastorno de la acomodación, impidiendo un movimiento de convergencia adecuado. Incluso en niños diagnosticados con insuficiencia de convergencia, se ha informado que la causa principal de los síntomas graves es la insuficiencia acomodativa coexistente, lo que destaca la importancia de evaluar la función acomodativa (Referencia 3).
Q¿Es lo mismo la insuficiencia acomodativa que la presbicia?
A
La presbicia es un cambio fisiológico en el que la capacidad acomodativa disminuye irreversiblemente debido al endurecimiento del cristalino relacionado con la edad. La insuficiencia acomodativa es una condición patológica en la que la capacidad acomodativa es menor de lo esperado para la edad, y se diferencia en que puede mejorar con la eliminación de la causa o el tratamiento. En la presbicia, la disminución de la capacidad acomodativa progresa lentamente, mientras que la insuficiencia acomodativa puede ocurrir a edades relativamente jóvenes.
En la insuficiencia acomodativa y la debilidad acomodativa, los pacientes se quejan de fatiga ocular intensa durante el trabajo de cerca. Debido a que la capacidad de acomodación y convergencia está reducida, el trabajo de cerca prolongado provoca una exoforia en visión cercana, causando diplopía cruzada, anomalías sensoriales y fatiga ocular. Un ejemplo típico es el síndrome ocular por tecnostrés debido al trabajo con VDT.
Los principales síntomas subjetivos son los siguientes.
Astenopia: La queja principal es fatiga ocular durante el trabajo de cerca. Empeora con la duración prolongada.
Diplopía y visión borrosa: Diplopía cruzada en visión cercana. También puede percibirse como una anomalía sensorial.
Cefalea: Dolor sordo desde la frente hasta la parte posterior de la cabeza. Tiende a empeorar después del trabajo de cerca.
Miopía aparente: La visión de lejos disminuye temporalmente después del trabajo de cerca.
Recesión del punto próximo: Con mediciones repetidas, el punto próximo se aleja gradualmente (fenómeno de recesión del punto próximo).
Tendencia a exoforia en visión cercana: Se observa exoforia después de trabajo prolongado de cerca.
Disminución de la amplitud de acomodación: El poder acomodativo está por debajo del nivel apropiado para la edad.
Disminución de la función acomodativa con mediciones repetidas: La función acomodativa disminuye gradualmente con mediciones repetidas del punto próximo.
Prolongación del punto próximo de convergencia: El punto próximo de convergencia se extiende gradualmente con mediciones repetidas de la función de convergencia.
Q¿El uso excesivo del teléfono inteligente puede causar disfunción acomodativa?
A
El trabajo prolongado de cerca conduce a una disminución de la función acomodativa y de convergencia, y puede desencadenar disfunción acomodativa y debilidad acomodativa. El uso prolongado de teléfonos inteligentes y tabletas, al igual que el trabajo con VDT, fuerza la visión cercana sostenida y se considera una causa del síndrome de ojo por tecnostrés. Sin embargo, existen diferencias individuales y no todas las personas desarrollan disfunción acomodativa.
Trabajo con VDT / trabajo de cerca excesivo: El trabajo continuo prolongado con VDT o la lectura provocan una disminución sostenida de la función de acomodación y convergencia.
Entorno de trabajo inadecuado: El trabajo de cerca en entornos con iluminación insuficiente, reflejos en la pantalla o distancia de trabajo inapropiada empeora los síntomas.
Prescripción inadecuada de gafas para cerca: El uso de gafas bifocales o gafas que no se ajustan a la distancia de trabajo también puede ser una causa.
Factores sistémicos y psicológicos
Enfermedades sistémicas: Las enfermedades médicas (anemia, hipotensión, enfermedades tiroideas, etc.) pueden afectar la función de acomodación general.
Estrés mental y exceso de trabajo: La tensión mental y la fatiga crónica pueden causar un desequilibrio del medio interno, predisponiendo a la debilidad acomodativa.
Otros medicamentos y enfermedades: Los fármacos con efectos anticolinérgicos, las enfermedades neurológicas, etc., también afectan la función de acomodación.
La relación entre convergencia y acomodación no es proporcional, sino que se mantiene dentro de un cierto rango. Realizar trabajo de cerca durante mucho tiempo en un entorno inadecuado, donde actúan la convergencia acomodativa y la convergencia fusional, conduce gradualmente a una disminución sostenida de la función de acomodación y convergencia.
El diagnóstico se realiza combinando los síntomas subjetivos y los siguientes hallazgos objetivos del examen. Primero, tome una historia detallada del tiempo de trabajo con VDT, el entorno de trabajo de cerca, el estado general y el uso de gafas para cerca. También es importante verificar si las gafas que se usan son apropiadas para la distancia de trabajo de cerca.
Medición del rango de fusión con prismas de base externa
Evaluación cuantitativa de la convergencia fusional
Cuando se usan gotas oftálmicas de Mydrin P como agente ciclopléjico, instile dos veces con un intervalo de 5 minutos; la cicloplejía es más fuerte 30 minutos después de la instilación, por lo que realice el examen de refracción en ese momento.
Para comprender la fisiopatología de las anomalías patológicas, es útil medir objetivamente los tres componentes de la respuesta de cerca (acomodación, miosis, convergencia) simultáneamente usando un sensor de frente de onda binocular.
Presbicia: Causada por el endurecimiento del cristalino relacionado con la edad. Es un cambio irreversible; diferencie según si la amplitud de acomodación es apropiada para la edad.
Miopía: Diferencie verificando si hay un cambio hipermetrópico bajo refracción ciclopléjica.
La base del tratamiento es identificar y eliminar la causa. El tratamiento de la enfermedad subyacente (enfermedad sistémica u ocular) y la mejora del entorno son lo más importante.
En primer lugar, se debe mejorar el entorno para que el tiempo continuo de trabajo con VDT tenga un límite máximo de 1 hora, seguido de un descanso de 10 a 15 minutos. También se debe orientar sobre la iluminación adecuada, la distancia de trabajo, la altura de la pantalla y el ajuste de brillo.
Las gafas deben usarse con una distancia de trabajo cercana y valores de refracción corregidos adecuados. Por lo tanto, después de realizar un examen de refracción con fármacos ciclopléjicos, se prescriben gafas para cerca adaptadas a la distancia real de trabajo con VDT.
Lentes progresivas de cerca-intermedia: La porción para cerca es amplia, adecuada para el trabajo con VDT.
Lentes bifocales o progresivas de lejos-cerca: La porción para cerca es pequeña, no recomendable para el trabajo con VDT.
Administración oral de preparados de vitamina B (mecobalamina, etc.): Se utiliza como tratamiento sintomático. Tiene como objetivo mantener y restaurar la función nerviosa.
Si una enfermedad sistémica es la causa de la disfunción acomodativa, se debe priorizar el tratamiento de la enfermedad primaria. Si el estrés mental o el exceso de trabajo son la causa, el descanso y el manejo del estrés son importantes.
Q¿Pueden las gotas oftálmicas de venta libre curar la insuficiencia de acomodación?
A
Las gotas oftálmicas de venta libre (para ojos cansados) son tratamientos sintomáticos y no abordan la causa raíz de la insuficiencia de acomodación. La base del tratamiento consiste en identificar y eliminar la causa, prescribir gafas adecuadas y mejorar el entorno. Si también hay ojo seco, las lágrimas artificiales pueden ser útiles, pero primero es necesario un examen ocular completo para obtener un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.
La relación entre convergencia y acomodación no es proporcional, sino que opera dentro de un cierto rango. Dentro de este rango, la convergencia acomodativa y la convergencia fusional trabajan juntas para lograr la visión cercana. El trabajo prolongado de cerca en condiciones inadecuadas (por ejemplo, distancia de trabajo constante, gafas mal ajustadas) puede alterar esta coordinación, lo que lleva a una disminución persistente de las funciones de acomodación y convergencia.
Insuficiencia de convergencia con insuficiencia de acomodación (tipo combinado)
Esta condición surge cuando la disfunción acomodativa conduce a una convergencia acomodativa y fusional insuficiente, resultando en movimientos de convergencia inadecuados. El trabajo prolongado de cerca primero reduce la función acomodativa, lo que luego desencadena una disminución de la función de convergencia. El trabajo con VDT es un desencadenante importante, lo que convierte a esta afección en un trastorno ocular ocupacional representativo en la sociedad digital moderna.
El síndrome de ojo por tecnostrés es un término general para los síntomas oculares asociados con el trabajo con VDT, y la insuficiencia y debilidad de acomodación son patologías centrales (Referencia 4). La rápida propagación de teléfonos inteligentes y tabletas ha aumentado tanto la intensidad como la duración del trabajo de cerca, contribuyendo al aumento de la insuficiencia de acomodación entre los jóvenes. Un estudio observacional prospectivo informó que los niños con mayor uso diario de teléfonos inteligentes tenían puntuaciones significativamente más altas de fatiga visual digital (Referencia 5).
En la debilidad de acomodación, la capacidad de contracción sostenida del músculo ciliar disminuye en respuesta a estímulos acomodativos repetidos. Como resultado, la potencia acomodativa disminuye con cada medición y el punto próximo se aleja gradualmente, un fenómeno conocido como retroceso del punto próximo.
Mejorar el entorno de trabajo con VDT, usar gafas adecuadas para la distancia de trabajo y aplicar lágrimas artificiales son efectivos, y muchos casos muestran mejoría de los síntomas. Si una enfermedad sistémica es la causa subyacente, tratar la enfermedad primaria puede restaurar la función acomodativa.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
En los últimos años, la evaluación objetiva de la función de acomodación mediante dispositivos de análisis de la función de acomodación (como Accommodometer, Fk-map) se ha vuelto más común. La medición simultánea de acomodación, miosis y convergencia mediante sensores de frente de onda binocular permite visualizar anomalías funcionales que eran difíciles de capturar con las mediciones subjetivas convencionales del punto próximo. Estos dispositivos pueden cuantificar la velocidad de respuesta, la sostenibilidad y la variabilidad de la acomodación, y se espera que contribuyan al establecimiento de criterios diagnósticos objetivos para la insuficiencia de acomodación y la debilidad de acomodación.
Impacto del uso de teléfonos inteligentes en la función de acomodación
Con la proliferación de dispositivos digitales, la investigación sobre el impacto en la función de acomodación en niños y adultos jóvenes avanza a nivel mundial. Se están investigando las relaciones entre factores como la distancia de trabajo cercano, el tiempo, la luminosidad y la cantidad de luz azul con el deterioro de la función de acomodación, y se espera una mayor acumulación de evidencia en el futuro.
La investigación sobre la efectividad del entrenamiento de acomodación (como el método de push-up, entrenamiento con flippers) para la insuficiencia de acomodación es limitada en comparación con la evidencia del entrenamiento de convergencia para la insuficiencia de convergencia. Un ensayo controlado aleatorizado en niños con insuficiencia de convergencia y disfunción de acomodación concomitante informó que el entrenamiento de convergencia y acomodación basado en clínica mejoró significativamente la amplitud de acomodación y el flipper de acomodación en comparación con el placebo (Referencia 2). Por otro lado, faltan pruebas de alta calidad sobre los protocolos de tratamiento para la insuficiencia de acomodación aislada y la comparación entre lentes plus bajos y entrenamiento (Referencia 1), y se requieren más ensayos controlados aleatorizados para su verificación.
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