La capacidad de convergencia es la capacidad de girar ambos ojos hacia adentro para alinear los ejes visuales en un objeto cercano. Es una función del movimiento ocular esencial para las tareas de cerca diarias, como la lectura y el uso del teléfono inteligente.
Se utilizan las siguientes dos pruebas para evaluar la capacidad de convergencia.
La prueba de convergencia debe realizarse como parte del examen de rutina. La convergencia insuficiente se denomina insuficiencia de convergencia (CI) y su prevalencia en estudiantes de 5.º a 6.º grado se reporta entre 3.5% y 5% 1). En adultos, la CI representa el 15.7% de los estrabismos de nueva aparición, siendo una enfermedad frecuente 1).
Existen cuatro tipos de convergencia:
Los movimientos de convergencia y divergencia comienzan a desarrollarse alrededor de los 3 meses de edad, y las respuestas a cambios escalonados de disparidad se observan a los 4 o 5 meses.
Se encuentra en el 3.5 al 5% de los niños de 5.º a 6.º grado. En adultos, representa aproximadamente el 15.7% de los casos nuevos de estrabismo, siendo una enfermedad relativamente frecuente1).
Cuando la convergencia es insuficiente, pueden aparecer los siguientes síntomas durante el trabajo de cerca, como la lectura.
Cuando se realiza trabajo prolongado con VDT (terminal de visualización), los síntomas de insuficiencia de convergencia se observan a menudo como síndrome de ojo por tecnostrés. Por otro lado, algunas personas con insuficiencia de convergencia pueden ser asintomáticas.
Los trastornos de convergencia incluyen tres condiciones principales: insuficiencia de convergencia, parálisis de convergencia y espasmo de convergencia.
Insuficiencia de Convergencia
Foria de cerca: Exoforia o exotropía intermitente (mayor que en lejos)
Convergencia fusional: Convergencia fusional positiva <20DP (no cumple el criterio de Sheard)1)
Punto próximo de convergencia: PPC prolongado (>6 cm)1)
Movimientos oculares: Aducción normal
Parálisis de convergencia
Desviación de cerca: Exotropía (diplopía cruzada)
Convergencia fusional: El rango de fusión en dirección de convergencia es casi imposible de medir
Punto próximo de convergencia: La convergencia es completamente imposible
Movimientos oculares: La aducción es normal (confirmada mediante prueba de ducción)
Espasmo de convergencia
Desviación de cerca: Estrabismo convergente de alto grado
Pupila: Acompañada de miosis
Acomodación: Complicada con espasmo acomodativo
Movimiento ocular: Tanto la restricción como la miosis desaparecen con la ducción monocular
En la insuficiencia de convergencia, los síntomas se pueden evaluar cuantitativamente mediante el Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS) o el Diplopia Questionnaire1).
Algunos pacientes con insuficiencia de convergencia son asintomáticos. Por lo tanto, la medición objetiva del NPC es importante en el examen, y no se puede descartar un trastorno de convergencia solo por la presencia o ausencia de síntomas.
En muchos adultos no se puede identificar una causa previa clara1). Se han reportado los siguientes factores de riesgo.
La parálisis de la convergencia se produce por lesiones a nivel del mesencéfalo dorsal. Las principales causas son las siguientes:
Estado en el que ambos ojos se aducen de forma paroxística y persistente.
Es una prueba estándar de la capacidad de convergencia y es fácil de realizar sin equipo especial.
Utilice un objetivo de fijación (bolígrafo, lápiz o un juguete pequeño con un personaje atractivo para niños) y una regla. También existen reglas especializadas para la prueba de convergencia y acomodación. Realice bajo corrección refractiva adecuada si hay error refractivo.
Registre tanto NPC como CRP (p. ej., NPC 7 cm, CRP 12 cm).
Los principales valores de referencia se muestran a continuación.
| Ítem | Valor normal | Valor anormal |
|---|---|---|
| NPC | 5–10 cm | >10 cm (convergencia reducida) |
| CRP | Aproximadamente 15 cm | — |
| NPC en lactantes | Posible hasta la raíz nasal (to nose) | — |
| Exceso de convergencia | — | <5cm |
En pacientes con sospecha de insuficiencia de convergencia, la repetición de la prueba muestra un hallazgo característico de prolongación gradual del NPC.
Esta prueba se asemeja más a las condiciones típicas de trabajo de cerca.
Utilice una tarjeta de puntos o una cuerda de Brock. La tarjeta debe tener al menos 20 cm de largo, con puntos negros espaciados de 1 a 2 cm a lo largo de la línea media. Si hay un error refractivo alto, realice la prueba con corrección.
Registre como “Convergencia 8 cm (usando cuerda de Brock)”. Cuando la capacidad de convergencia es buena, se obtienen resultados similares con la prueba NPC y la prueba de convergencia de salto.
Se mide con un amblioscopio grande, prisma rotatorio o lente estriada de Bagolini. El rango normal es de -5 a +15 grados. Registre si la medición se tomó en el punto de borrosidad o en el punto de ruptura (diplopía).
Relación entre la convergencia acomodativa (AC) y la acomodación (A), que cuantifica la respuesta de convergencia por unidad de estímulo acomodativo. El valor normal es 4±2 (PD/D). Es importante realizar la prueba bajo corrección refractiva completa.
Existen dos métodos de medición:
Los siguientes puntos son importantes en el diagnóstico diferencial de los trastornos de convergencia.
En pacientes con insuficiencia de convergencia, la repetición de la prueba muestra un alargamiento gradual (alejamiento) del punto próximo de convergencia. Una sola prueba puede pasar por alto la afección, por lo que son esenciales múltiples pruebas para confirmar la reproducibilidad y evaluar los efectos de la fatiga.
El tratamiento de los trastornos de convergencia varía según la condición subyacente.
Los ejercicios de convergencia y las gafas prismáticas se consideran tratamientos estándar.
Ejercicios de convergencia
Método: Realizar entrenamiento de convergencia durante un tiempo breve cada día
Mecanismo: Mejora la convergencia motora (fusional)
Pronóstico: Relativamente bueno
Gafas prismáticas
Indicaciones: Cuando no mejora con el entrenamiento
Prescripción: 2–4Δ base interna en cada ojo (corrección total de 4–8Δ)
Método: Realizar una prueba de uso con gafas corregidas para visión cercana para determinar la graduación óptima.
Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones: Cuando hay una desviación manifiesta de lejos y las gafas prismáticas son insuficientes 1)
Procedimiento: Retroinserción del recto lateral ± resección del recto medial 1)
Nota: Explicar el riesgo de diplopía de lejos postoperatoria 1)
En niños, el entrenamiento de convergencia en consultorio es más efectivo que el entrenamiento en casa, con la ventaja de poder gestionar el cumplimiento y la participación (nivel de evidencia I+, Good, Strong) 1). En adultos jóvenes (19-30 años), el entrenamiento en consultorio fue superior al entrenamiento en casa en la mejora de la convergencia fusional positiva, pero no hubo diferencia en la mejora del NPC y los síntomas 1). En general, los resultados del entrenamiento en adultos son menos consistentes que en niños 1).
En cuanto al curso natural de la insuficiencia de convergencia, generalmente no se espera una mejoría espontánea 1). Sin embargo, la insuficiencia de convergencia posterior a una conmoción cerebral puede mejorar con el tiempo 1).
Practique acercando un objetivo de fijación, como la punta de un bolígrafo, a la punta de la nariz y convergiendo hasta que aparezca visión doble, repitiendo durante un tiempo breve cada día. En niños, el entrenamiento en el consultorio realizado en una clínica oftalmológica se considera más efectivo que el entrenamiento en casa 1). Si el entrenamiento no mejora los síntomas, se pueden considerar gafas prismáticas.
La convergencia consta de los siguientes cuatro componentes:
| Tipo | Mecanismo | Características |
|---|---|---|
| Convergencia tónica | Ajuste desde la posición de reposo anatómico a la posición de reposo fisiológico | Fuerte en la primera infancia |
| Convergencia acomodativa | Ocurre con la intención de acomodación | Cuantificada por la relación AC/A |
| Convergencia fusional | Movimiento voluntario para la alineación binocular | Principal en la visión cercana diaria |
| Convergencia proximal | Respuesta psicógena a la sensación de proximidad | Componente sensorial |
El centro de convergencia se encuentra a nivel del mesencéfalo dorsal. Las lesiones en esta área (síndrome de Parinaud, síndrome del acueducto) causan parálisis de la convergencia. El nistagmo de retracción-convergencia se induce con la mirada hacia arriba y es un hallazgo específico del daño en el área pretectal.
La esencia de la insuficiencia de convergencia es una convergencia fusional incompleta. La relación entre convergencia y acomodación no es estrictamente proporcional, sino que funciona dentro de un cierto rango. Esta interacción puede alterarse debido al trabajo prolongado de cerca en entornos inadecuados, lo que lleva a una disminución persistente de las funciones de acomodación y convergencia.
En la insuficiencia de convergencia con disfunción acomodativa, tanto la convergencia acomodativa como la convergencia fusional están reducidas, y el trabajo sostenido de cerca produce exoforia en visión próxima. El ojo de tecnostrés por trabajo con VDT es una condición representativa.
