La prueba de oclusión (cover test) es el examen de referencia para evaluar objetivamente la presencia, tipo y grado de desalineación ocular (estrabismo). Se utiliza ampliamente junto con el reflejo corneal y la prueba de Brückner para evaluar la alineación binocular 1). Generalmente la realizan oftalmólogos, ortopistas u ópticos.
La prueba de oclusión-destape (cover-uncover test) se utiliza para detectar estrabismo manifiesto (tropia), y la prueba de oclusión alternante (alternate cover test) para medir la desviación total, incluido el estrabismo latente 1).
Los únicos elementos necesarios para la prueba son un oclusor y un objetivo de fijación; no se requiere equipo especial.
Oclusor: Cualquier material que bloquee la luz puede servir, no necesariamente un instrumento dedicado. Se puede sustituir con cartón grueso, la palma de la mano o el pulgar del examinador. Un oclusor translúcido permite observar el ojo ocluido y es adecuado para evaluar condiciones como la hiperforia alternante. Los materiales brillantes no son adecuados porque reflejan el ojo del paciente.
Objetivo de fijación: Hay dos tipos: objetivo luminoso y objetivo acomodativo. El objetivo luminoso utiliza la luz de una linterna; la acomodación es menos estimulada, por lo que es menos probable que induzca esotropía, pero se puede observar el reflejo corneal. El objetivo acomodativo utiliza letras o números, permitiendo observar la posición ocular con acomodación y convergencia controladas.
La prueba se realiza tanto de cerca (objetivo acomodativo sostenido a 33 cm) como de lejos (fijando un objetivo a 6 m)1). Se requiere agudeza visual adecuada y cooperación del paciente para la fijación1). Es importante realizar la prueba con la cabeza en posición correcta para todas las pruebas de posición ocular; evite realizar la prueba con una postura anormal de la cabeza.
Q¿Qué tipos de cover test existen?
A
En términos generales, hay tres tipos: cover test (CT), cover-uncover test (CUT) y alternate cover test (ACT). Combinándolos con prismas (prism cover test: PCT, SPCT, APCT) se cuantifica la desviación. Consulte la sección “Diagnóstico y métodos de examen” para más detalles.
La prueba de cobertura se realiza cuando están presentes los siguientes síntomas.
Diplopía: Percibida por adultos y niños mayores
Postura anormal de la cabeza: Postura compensatoria para mantener la visión binocular como tortícolis ocular
Cerrar un ojo o fotofobia: Se observa en exotropía intermitente al salir al exterior con luz brillante
Reacción de aversión: En lactantes, girar la cara o apartar la mano cuando se ocluye un ojo. Esto sugiere una visión reducida en el ojo que no resiste la oclusión.
La magnitud de la desviación se cuantifica en dioptrías prismáticas (DP).
Q¿Cuál es la diferencia entre estrabismo manifiesto (tropia) y estrabismo latente (foria)?
A
El estrabismo manifiesto es una condición en la que la desviación ocular está presente incluso cuando la fusión está activa, y se detecta mediante la prueba de oclusión. La foria se mantiene normalmente alineada por la fusión, pero la desviación aparece cuando se elimina la fusión mediante la oclusión. La prueba de oclusión alternante mide la desviación total que incluye ambos componentes.
La prueba de oclusión se realiza generalmente en el siguiente orden: prueba de oclusión → prueba de oclusión-destapación → prueba de oclusión alternante. Antes de la prueba, es importante observar al paciente con ambos ojos abiertos mientras fija un objetivo para determinar si la condición es foria o tropia, o cuál es más prevalente.
Esta prueba detecta la máxima desviación ocular (desviación total) cuando se elimina la fusión. Mide la desviación total que incluye el estrabismo manifiesto y latente 1).
Ocluya cada ojo durante 2 segundos y alterne rápidamente la oclusión de forma repetida.
Observe el movimiento del ojo después de retirar la oclusión.
Para eliminar completamente la fusión, repita la oclusión alternante para evitar la visión binocular.
Si ningún ojo se mueve durante la oclusión alternante, se puede juzgar como ortoforia.
Cuanto más rápido se recupere el ojo al cambiar la oclusión, mejor será el estado de control.
Esta prueba cuantifica el ángulo de estrabismo en dioptrías prismáticas (DP) combinando la prueba de oclusión con prismas. La barra de prismas se mantiene paralela al plano frontal (posición de plano frontal) y se aumenta la potencia del prisma repetidamente hasta que se neutralice la desviación.
Prueba de oclusión con prisma (PCT): Método que combina la prueba de oclusión-destapación con prismas. Cuantifica el ángulo de estrabismo manifiesto.
Prueba de oclusión con prisma simultánea (SPCT): Método en el que se coloca un prisma sobre el ojo desviado mientras se ocluye el ojo fijador. Cuantifica la desviación manifiesta en condiciones cercanas a la visión cotidiana.
Prueba de oclusión alternante con prisma (APCT): Método que combina la prueba de oclusión alternante con prismas. Cuantifica el ángulo de estrabismo total (manifiesto + latente). Se cumple la relación APCT = SPCT + desviación latente.
Los prismas horizontales y verticales se pueden usar juntos, pero no se pueden apilar dos prismas horizontales. Si la desviación es grande, los prismas se pueden dividir entre ambos ojos. Cuanto mayor es el ángulo, mayor es el error causado por la colocación del prisma, por lo que se requiere precaución. Tenga en cuenta que la ciclotropía no se puede cuantificar con prismas.
A continuación se presentan pruebas de alineación ocular representativas que se utilizan junto con el cover test.
Prueba del reflejo corneal (prueba de Hirschberg): Método simple para estimar la alineación ocular iluminando ambos ojos con una linterna y observando la posición del reflejo corneal. Un reflejo en el borde pupilar indica 15° (30 DP), en el iris 30° y en el limbo corneal 45°. Un desplazamiento de 1 mm desde el centro de la pupila corresponde a 12.7°. Se puede realizar incluso en lactantes, pero esta prueba por sí sola no puede descartar una desalineación ocular.
Prueba del prisma de Krimsky: Se coloca un prisma frente al ojo fijador y se determina la potencia del prisma que centra el reflejo corneal del ojo no fijador en la pupila. Se utiliza en lactantes que no pueden cooperar o cuando el ojo estrábico no puede fijar.
Prueba de 4 prismas base externa: Prueba para detectar la presencia de un pequeño escotoma de supresión central (2–4 grados).
Diferenciación del pseudoestrabismo: En lactantes de origen asiático, el pliegue epicántico reduce la exposición de la conjuntiva bulbar nasal, lo que dificulta diferenciar la esotropía del pseudoestrabismo solo con el reflejo corneal. Incluso si se sospecha pseudoestrabismo por la apariencia facial, se debe realizar la prueba de oclusión para evaluar la respuesta de aversión.
Diferenciación de la pseudoptosis: Cuando se sospecha ptosis unilateral, la prueba de oclusión alternante puede diferenciar la pseudoptosis asociada a hipotropía.
Evaluación del estrabismo paralítico: En el estrabismo paralítico, el ángulo de desviación es mayor cuando se fija con el ojo paralítico (segunda desviación) que con el ojo sano (primera desviación). En un caso de parálisis del oblicuo superior, la prueba de oclusión detectó 20 PD de hipotropía izquierda en visión lejana y 15 PD intermitente en visión cercana 2).
Respuesta de aversión en lactantes: Si un lactante muestra aversión a la oclusión de un ojo (reflejo de aversión), es posible que la visión del ojo no ocluido esté reducida. En el estrabismo sensorial infantil, pueden estar implicadas enfermedades que requieren diagnóstico temprano como el retinoblastoma, por lo que se debe tener precaución.
Q¿Cuál debe realizarse primero: la prueba de oclusión o la prueba de oclusión alternante?
A
Realizar en el orden: prueba de oclusión → prueba de oclusión-destape → prueba de oclusión alternante. Dado que la prueba de oclusión alternante es la más disociativa y elimina la fusión, realizarla primero alteraría la fusión y afectaría los resultados de las pruebas posteriores.
Q¿Qué se debe tener en cuenta cuando se sospecha esotropía en lactantes de origen asiático?
A
En lactantes de origen asiático, el pliegue epicántico reduce la exposición de la conjuntiva bulbar nasal, lo que dificulta diferenciar la esotropía del pseudoestrabismo solo con el reflejo corneal. Siempre se debe realizar la prueba de oclusión para evaluar los movimientos oculares y la respuesta de aversión.
