Тест прикрытия (cover test) является золотым стандартом для объективной оценки наличия, типа и степени отклонения глаз (косоглазия). Он широко используется вместе с роговичным световым рефлексом и тестом Брюкнера для оценки бинокулярного выравнивания1). Обычно проводится офтальмологом, ортоптистом или офтальмологическим техником.
Тест прикрытия-открытия (cover-uncover test) используется для выявления тропии (явного косоглазия), в то время как попеременный тест прикрытия (alternate cover test) используется для измерения общего отклонения, включая форию (скрытое косоглазие)1).
Для исследования требуется только окклюдер и фиксационная цель; специальное оборудование не нужно.
Окклюдер: подойдет любой непрозрачный предмет, не обязательно специальный инструмент. Можно использовать плотную бумагу, ладонь или большой палец исследователя. Полупрозрачный окклюдер позволяет наблюдать за прикрытым глазом и подходит для оценки альтернирующей гиперфории. Блестящие материалы непригодны, так как в них отражается глаз пациента.
Фиксационная цель: Существует два типа: световая цель и аккомодационная цель. Световая цель использует свет ручки-фонарика, и, поскольку аккомодация затруднена, эзотропия возникает редко, но можно наблюдать роговичный рефлекс. Аккомодационная цель использует буквы или цифры и позволяет наблюдать положение глаз под контролем аккомодации и конвергенции.
Исследование проводится как вблизи (удерживая аккомодационную цель на расстоянии 33 см), так и вдаль (фиксируя цель на расстоянии 6 м)1). Исследование требует достаточной остроты зрения и сотрудничества пациента в фиксации1). Важно проводить исследование при правильном положении головы, что важно для всех исследований положения глаз; следует избегать исследования при аномальном положении головы.
QКакие существуют виды покровного теста?
A
Существует три основных типа: покровный тест (CT), покровно-открывающий тест (CUT) и альтернирующий покровный тест (ACT). В сочетании с призмами (PCT, SPCT, APCT) количественно определяется величина отклонения. Подробнее см. в разделе «Диагностика и методы исследования».
Покровный тест проводится при наличии следующих симптомов.
Диплопия: Ощущается взрослыми и детьми старшего возраста
Аномальное положение головы: Компенсаторное положение головы для поддержания бинокулярного зрения, например, глазная кривошея
Прищуривание одного глаза / ослепление: Наблюдается при интермиттирующей экзотропии при выходе на яркий свет на улице
Реакция отвращения: У младенцев при закрытии одного глаза они отворачивают лицо или отталкивают руку. Это указывает на снижение остроты зрения незакрытого глаза.
Аномалии положения глаз, выявляемые покровным тестом, в основном делятся на явное косоглазие и скрытое косоглазие.
Явное косоглазие
Определение: Состояние, при котором ось глаза отклонена даже при наличии фузии (тропия)
Метод выявления: выявляется как движение не закрытого глаза при тесте с закрыванием (CT).
Особенности: отклонение присутствует независимо от того, закрыт глаз или нет. Классифицируется как перемежающееся и постоянное.
Гетерофория (скрытое косоглазие)
Определение: состояние, при котором в обычных условиях глаза выровнены благодаря фузии, но при ее устранении появляется отклонение (фория).
Метод выявления: выявляется как движение открываемого глаза при тесте закрывания-открывания (CUT).
Особенности: попеременный тест закрывания (ACT) измеряет общее отклонение, включая явное косоглазие и форию1).
По направлению отклонения классифицируется следующим образом:
Направление
Явное косоглазие (тропия)
Скрытое косоглазие (фория)
Кнутри
Эзотропия
Эзофория
Кнаружи
Экзотропия
Экзофория
Верхний
Гипертропия
Гиперфория
Величина отклонения количественно определяется в призменных диоптриях (пр. дптр).
QВ чем разница между явным косоглазием (тропия) и форией?
A
Явное косоглазие — это состояние, при котором смещение глаз присутствует даже при активной фузии и выявляется с помощью теста с прикрыванием. Фория — это состояние, при котором глаза обычно удерживаются в правильном положении благодаря фузии, но при устранении фузии с помощью окклюзии появляется отклонение. Поочередный тест с прикрыванием измеряет общее отклонение, включающее оба компонента.
Тест с прикрыванием обычно выполняется в следующем порядке: тест с прикрыванием → тест прикрывания-открывания → поочередный тест с прикрыванием. Перед обследованием важно показать пациенту объект для фиксации при открытых обоих глазах и наблюдать, является ли это форией или тропией, и какое состояние преобладает по времени.
Этот тест выявляет максимальное смещение глаз (общее отклонение) при устранении фузии. Он измеряет общее отклонение, включающее явное и скрытое косоглазие 1).
Прикрывайте каждый глаз на 2 секунды, быстро и поочередно повторяя прикрывание.
Наблюдайте за движением глаза, с которого снята окклюзия.
Чтобы полностью устранить фузию, повторяйте поочередное прикрывание, не допуская бинокулярного зрения.
Если при поочередном прикрывании ни один глаз не движется, можно диагностировать ортофорию.
Чем быстрее восстановление (recover) при смене окклюзии, тем лучше контроль.
Это особенно важный метод обследования для оценки перемежающегося экзотропии.
Сочетая призму с тестом с прикрыванием, это исследование количественно определяет угол косоглазия в призменных диоптриях (PD). Призменная линейка удерживается параллельно фронтальной плоскости (фронтальное положение) и повторяется с увеличением силы призмы до нейтрализации отклонения.
Призменный тест с прикрыванием (PCT) : метод сочетания призмы с тестом прикрывания-открывания. Количественно определяет явный угол косоглазия.
Одновременный призменный тест с прикрыванием (SPCT) : метод, при котором призма помещается на косящий глаз и одновременно прикрывается фиксирующий глаз. Количественно определяет явное отклонение в условиях, близких к повседневному зрению.
Альтернирующий призменный тест с прикрыванием (APCT) : метод сочетания призмы с альтернирующим тестом с прикрыванием. Количественно определяет общий угол косоглазия (явный + скрытый). Выполняется соотношение APCT = SPCT + величина скрытого отклонения положения глаз.
Горизонтальные и вертикальные призмы можно использовать вместе, но горизонтальные призмы нельзя накладывать друг на друга. При больших отклонениях призмы распределяются на оба глаза. Чем больше угол, тем больше ошибка, возникающая из-за размещения призмы, поэтому требуется осторожность. Обратите внимание, что с помощью призм нельзя количественно определить циклоторсионное косоглазие.
Ниже приведены типичные методы исследования положения глаз, используемые вместе с тестом с прикрыванием.
Метод роговичного рефлекса (тест Гиршберга) : простой метод, при котором свет фонарика направляется на оба глаза, и положение глаз оценивается по положению роговичного рефлекса. Оценка: 15° (30 PD) у края зрачка, 30° на радужке, 45° у края роговицы. Смещение на 1 мм от центра зрачка соответствует 12,7°. Можно проводить даже у младенцев, но только на основании этого теста нельзя определить, что аномалии положения глаз нет.
Призменный тест Кримски : призма помещается перед фиксирующим глазом, и определяется сила призмы, при которой роговичный рефлекс нефиксирующего глаза оказывается в центре зрачка. Используется у младенцев, которые не могут сотрудничать при обследовании, или когда косящий глаз не может фиксировать.
Тест с 4 призмами основанием кнаружи : тест для выявления наличия небольшой центральной скотомы подавления (2-4 градуса).
Дифференциальная диагностика с псевдоэзотропией: У младенцев азиатского происхождения из-за эпикантуса носовая часть конъюнктивы менее видна, что затрудняет различие между эзотропией и псевдоэзотропией только методом роговичного рефлекса. Даже если на основании внешности подозревается псевдоэзотропия, необходимо провести тест с закрыванием (cover test) для оценки реакции отвращения.
Дифференциальная диагностика псевдоптоза: При подозрении на односторонний птоз с помощью попеременного теста с закрыванием (alternate cover test) можно дифференцировать псевдоптоз, связанный с гипотропией.
Оценка паралитического косоглазия: При паралитическом косоглазии угол косоглазия больше при фиксации парализованным глазом (вторичное отклонение), чем при фиксации здоровым глазом (первичное отклонение). В случае паралича верхней косой мышцы сообщалось, что тест с закрыванием выявил левую гипотропию 20 PD вдаль и перемежающуюся левую гипотропию 15 PD вблизи2).
Реакция отвращения у младенцев: Если наблюдается реакция отвращения (рефлекс отвращения) при закрывании одного глаза, это может указывать на снижение остроты зрения не закрываемого глаза. У младенцев с сенсорным косоглазием могут встречаться такие заболевания, как ретинобластома, требующие ранней диагностики, поэтому необходимо соблюдать осторожность.
QКакой тест следует проводить первым: тест с закрыванием или попеременный тест с закрыванием?
A
Выполнять в порядке: тест с закрыванием → тест закрывания-открывания → попеременный тест с закрыванием. Попеременный тест с закрыванием является наиболее диссоциирующим тестом для устранения фузии; если его провести первым, он разрушает фузию и влияет на результаты последующих тестов.
QНа что следует обратить внимание у младенцев азиатского происхождения при подозрении на эзотропию?
A
У младенцев азиатского происхождения из-за эпикантуса носовая часть конъюнктивы менее видна, что затрудняет различие между эзотропией и псевдоэзотропией только методом роговичного рефлекса. Необходимо всегда проводить тест с закрыванием для оценки движений глаз и реакции отвращения.
