Örtme testi (cover test), göz kaymasının (şaşılık) varlığını, tipini ve derecesini objektif olarak değerlendirmek için altın standart testtir. Kornea ışık refleksi ve Brückner testi ile birlikte binoküler hizalanmayı değerlendirmek için yaygın olarak kullanılır1). Genellikle göz doktoru, ortoptist veya göz teknisyeni tarafından uygulanır.
Örtme-açma testi (cover-uncover test) belirgin şaşılığı (tropia) saptamak için, alternan örtme testi (alternate cover test) ise gizli şaşılık dahil toplam kaymayı (total deviation) ölçmek için kullanılır1).
Test için sadece bir örtü ve bir fiksasyon hedefi gereklidir; özel bir ekipmana ihtiyaç yoktur.
Örtü: Işığı engelleyebilen herhangi bir şey, örneğin karton, muayene edenin avuç içi veya başparmağı kullanılabilir. Yarı saydam bir örtü kullanmak, örtü altındaki gözün gözlemlenmesine olanak tanır ve alternan hiperfori gibi durumların değerlendirilmesi için uygundur. Parlak malzemeler uygun değildir çünkü hastanın gözü yansır.
Fiksasyon hedefi: İki türü vardır: ışık hedefi ve akomodasyon hedefi. Işık hedefi kalem ışığı kullanır ve akomodasyonu zorlaştırır, bu nedenle içe şaşılık kolayca oluşmaz, ancak kornea refleksinin gözlemlenmesi mümkündür. Akomodasyon hedefi harf veya rakam kullanır ve akomodasyon ile konverjansın kontrol altında olduğu göz pozisyonunun gözlemlenmesini sağlar.
Test hem yakın (akomodasyon hedefini 33 cm mesafede tutarak) hem de uzak (6 m’deki hedefe fiksasyon) olarak yapılır1). Test için yeterli görme keskinliği ve hastanın fiksasyon işbirliği gereklidir1). Tüm göz pozisyonu testlerinde doğru baş pozisyonu ile test yapmak önemlidir ve anormal baş pozisyonu ile test yapılmamasına dikkat edilmelidir.
QÖrtme testinin hangi türleri vardır?
A
Genel olarak üç türü vardır: örtme testi (CT), örtme-örtme kaldırma testi (CUT) ve alternan örtme testi (ACT). Bunlara prizma eklenerek prizma örtme testleri (PCT, SPCT, APCT) ile kayma miktarı ölçülür. Ayrıntılar için «Tanı ve Test Yöntemleri» bölümüne bakın.
Aşağıdaki belirtiler mevcut olduğunda örtme testi yapılır.
Çift Görme: Yetişkinlerde ve büyük çocuklarda fark edilir
Anormal Baş Pozisyonu: Oküler tortikollis olarak binoküler görmeyi sürdürmek için kompansatuar baş pozisyonu alınır
Tek Gözü Kapatma / Parlama: Aralıklı dışa şaşılıkta parlak dış ortama çıkıldığında görülür
Tiksinti Reaksiyonu: Bebeklerde ve küçük çocuklarda bir göz kapatıldığında yüzü çevirme veya elle itme reaksiyonu. Kapatılmaktan rahatsız olmayan gözde görme azalması olduğunu düşündürür.
QAçık şaşılık (tropia) ile gizli şaşılık (phoria) arasındaki fark nedir?
A
Açık şaşılıkta füzyon çalışsa bile göz kayması mevcuttur ve örtme testi ile tespit edilir. Gizli şaşılıkta ise gözler füzyon sayesinde normalde düz durur, ancak örtme ile füzyon kaldırıldığında kayma ortaya çıkar. Alternan örtme testi her iki durumun toplam kaymasını ölçer.
Örtme testi (Cover Test) genellikle şu sırayla yapılır: Örtme testi → Örtme-kaldırma testi → Alternan örtme testi. Muayeneden önce hastanın her iki gözü açıkken bir hedefe bakması sağlanmalı ve gizli şaşılık mı yoksa açık şaşılık mı olduğu veya hangisinin daha uzun sürdüğü gözlemlenmelidir.
Bu test, füzyonun ortadan kaldırıldığı durumdaki maksimum göz kaymasını (tüm sapma) tespit eder. Belirgin şaşılık ve gizli şaşılığı içeren toplam sapmayı ölçer1).
Her bir gözü 2 saniye boyunca kapatın ve hızlıca dönüşümlü olarak örtmeyi tekrarlayın.
Örtüsü kaldırılan gözün hareketini gözlemleyin.
Füzyonu tamamen ortadan kaldırmak için, iki gözlü görmeyi engellemek amacıyla dönüşümlü örtmeyi tekrarlayın.
Alternatif örtmede her iki göz de hareket etmiyorsa ortofori tanısı konulabilir.
Örtme değişiminde göz ne kadar hızlı toparlanırsa (recover), kontrol durumu o kadar iyidir.
Bu, özellikle aralıklı ekzotropyayı değerlendirmek için önemli bir test yöntemidir.
Eşzamanlı prizma kapatma testi (SPCT): Şaşı göze prizma yerleştirilirken aynı anda sabitleyen gözü kapatma yöntemi. Günlük görmeye yakın koşullarda belirgin sapmayı ölçer.
Alternatif prizma kapatma testi (APCT): Alternatif kapatmaya prizma ekleme yöntemi. Toplam şaşılık açısını (belirgin + gizli) ölçer. APCT = SPCT + gizli göz kayması miktarı ilişkisi geçerlidir.
Yatay ve dikey prizmalar üst üste kullanılabilir, ancak iki yatay prizma üst üste konulamaz. Sapma büyükse prizma iki göze dağıtılır. Açı büyüdükçe prizmanın yerleştirilme şeklinden kaynaklanan hata artar, bu nedenle dikkatli olunmalıdır. Prizma kullanarak rotasyonel şaşılık ölçülemez.
Kapama testi ile birlikte kullanılan başlıca göz pozisyonu test yöntemleri aşağıda gösterilmiştir.
Kornea refleks yöntemi (Hirschberg testi): Her iki göze kalem ışığı tutularak kornea refleksinin konumundan göz pozisyonunun tahmin edildiği basit bir yöntem. Pupil kenarında 15° (30PD), iriste 30°, kornea kenarında 45° olarak değerlendirilir. Pupil merkezinden 1 mm kayma 12.7°‘ye karşılık gelir. Bebeklerde uygulanabilir, ancak yalnızca bu testle “göz pozisyonu anormalliği yok” kararı verilemez.
Krimsky prizma testi: Sabitleyen gözün önüne prizma yerleştirilir ve sabitlemeyen gözün kornea refleksini pupil merkezine getiren prizma gücü bulunur. Teste uyum sağlayamayan bebeklerde veya şaşı gözün sabitleyemediği durumlarda kullanılır.
4 prizma base-out testi: Küçük merkezi baskılama skotomunun (2-4 derece) varlığını tespit eden test.
Psödo-şaşılık ile ayırıcı tanı: Doğu Asyalı bebeklerde epikantus nedeniyle nazal konjonktiva daha az görünür ve sadece kornea refleks yöntemiyle içe şaşılık ile psödo-şaşılık arasında ayırım yapmak zordur. Yüz görünümünden psödo-şaşılıktan şüphelenilse bile, mutlaka örtme testi yapılmalı ve kaçınma reaksiyonu değerlendirilmelidir.
Psödo-pitoz ayırıcı tanısı: Tek taraflı pitozdan şüphelenildiğinde, alternan örtme testi yapılarak aşağı şaşılığa bağlı psödo-pitoz ayırt edilebilir.
Paralitik şaşılığın değerlendirilmesi: Paralitik şaşılıkta, sağlıklı gözle bakış (primer deviasyon) yerine paralitik gözle bakışta (sekonder deviasyon) şaşılık açısı daha büyüktür. Superior oblik kas felci vakalarında, örtme testi ile uzakta 20PD sol aşağı şaşılık ve yakında aralıklı 15PD sol aşağı şaşılık tespit edilen vakalar bildirilmiştir2).
Bebeklerde kaçınma reaksiyonu: Tek gözün kapatılmasına karşı kaçınma reaksiyonu (aversif refleks) görülürse, kapatılmaktan hoşlanılmayan gözün görme keskinliğinde azalma olabilir. Bebeklerde sensöriyel şaşılıkta, erken tanı önemli olan retinoblastom gibi hastalıklar da bulunabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
QÖrtme testi ve alternan örtme testi hangisi önce yapılmalıdır?
A
Sırasıyla örtme testi → örtme-örtme kaldırma testi → alternan örtme testi yapılır. Alternan örtme testi füzyonu en fazla bozan test olduğu için önce yapılırsa füzyon bozulur ve sonraki test sonuçlarını etkiler.
QDoğu Asyalı bebeklerde içe şaşılıktan şüphelenildiğinde nelere dikkat edilmelidir?
A
Doğu Asyalı bebeklerde epikantus nedeniyle nazal konjonktiva daha az görünür ve sadece kornea refleks yöntemiyle içe şaşılık ile psödo-şaşılık arasında ayırım yapmak zordur. Mutlaka örtme testi yapılarak göz hareketleri ve kaçınma reaksiyonu değerlendirilmelidir.
