Il cover test è l’esame gold standard per valutare oggettivamente la presenza, il tipo e il grado di deviazione oculare (strabismo). È ampiamente utilizzato insieme al riflesso corneale e al test di Brückner per valutare l’allineamento binoculare1). Di solito viene eseguito da un oculista, un ortottico o un tecnico oftalmico.
Il cover-uncover test viene utilizzato per rilevare una tropia (strabismo manifesto), mentre l’alternate cover test misura la deviazione totale, inclusa la foria (strabismo latente)1).
Per l’esame sono necessari solo un occlusore e un bersaglio di fissazione; non è richiesta alcuna attrezzatura speciale.
Occlusore: qualsiasi oggetto opaco può andare bene, non necessariamente uno strumento specializzato. Possono essere usati cartoncino, il palmo della mano o il pollice dell’esaminatore. Un occlusore traslucido permette di osservare l’occhio occluso ed è adatto per la valutazione dell’iperforia alternante. I materiali lucidi non sono adatti perché riflettono l’occhio del paziente.
Bersaglio di fissazione: Esistono due tipi: bersaglio luminoso e bersaglio accomodativo. Il bersaglio luminoso utilizza la luce di una penna luminosa e, poiché l’accomodazione è difficile da attivare, raramente provoca esotropia, ma consente di osservare il riflesso corneale. Il bersaglio accomodativo utilizza lettere o numeri e consente di osservare la posizione oculare sotto controllo dell’accomodazione e della convergenza.
L’esame viene eseguito sia in visione da vicino (mantenendo il bersaglio accomodativo a 33 cm) che in visione da lontano (fissando un bersaglio a 6 m)1). L’esame richiede un’adeguata acuità visiva e la cooperazione del paziente nella fissazione1). È importante eseguire l’esame con una corretta posizione della testa, fondamentale per tutti gli esami della posizione oculare; fare attenzione a non esaminare con una posizione anomala della testa.
QQuali sono i diversi tipi di cover test?
A
Esistono principalmente tre tipi: cover test (CT), cover-uncover test (CUT) e alternate cover test (ACT). Combinando questi test con i prismi (PCT, SPCT, APCT) si quantifica l’entità della deviazione. Per i dettagli, vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
Il cover test viene eseguito quando sono presenti i seguenti sintomi.
Diplopia: Percepita da adulti e bambini più grandi
Posizione anomala della testa: Posizione compensatoria per mantenere la visione binoculare, come il torcicollo oculare
Chiusura di un occhio / abbagliamento: Osservato nell’esotropia intermittente quando si esce all’aperto con luce intensa
Reazione di avversione: Nei neonati, quando un occhio viene coperto, girano il viso o scostano la mano. Ciò suggerisce una ridotta acuità visiva dell’occhio non coperto.
Le anomalie della posizione oculare rilevate dal cover test sono classificate principalmente in strabismo manifesto e strabismo latente.
Strabismo manifesto
Definizione: Condizione in cui l’asse oculare è deviato anche in presenza di fusione (tropia)
Metodo di rilevamento: rilevato come movimento dell’occhio non coperto durante il test di copertura (CT).
Caratteristiche: la deviazione è presente indipendentemente dal fatto che l’occhio sia coperto o meno. Classificata in intermittente e costante.
Eteroforia (strabismo latente)
Definizione: condizione in cui gli occhi sono allineati normalmente grazie alla fusione, ma compare una deviazione quando la fusione viene rimossa (foria).
Metodo di rilevamento: rilevato come movimento dell’occhio scoperto durante il test di copertura-scopertura (CUT).
Caratteristiche: il test di copertura alternata (ACT) misura la deviazione totale, inclusi strabismo manifesto e foria combinati1).
In base alla direzione della deviazione, viene classificata come segue:
L’entità della deviazione viene quantificata in diottrie prismatiche (DP).
QQual è la differenza tra tropia manifesta e foria?
A
La tropia manifesta è una condizione in cui è presente uno sguardo deviato anche quando la fusione è attiva, e viene rilevata dal test di copertura. La foria è una condizione in cui gli occhi sono normalmente allineati grazie alla fusione, ma quando la fusione viene rimossa mediante occlusione, appare una deviazione. Il test di copertura alternata misura la deviazione totale che combina entrambe.
Il test di copertura viene generalmente eseguito nel seguente ordine: test di copertura → test di copertura-scopertura → test di copertura alternata. Prima dell’esame, è importante mostrare un bersaglio di fissazione a occhi aperti e osservare se si tratta di foria o tropia, e quale prevale nel tempo.
Questo test rileva il massimo spostamento oculare (deviazione totale) eliminando la fusione. Misura la deviazione totale che combina strabismo manifesto e latente 1).
Coprire ciascun occhio per 2 secondi, alternando rapidamente e ripetutamente.
Osservare il movimento dell’occhio dopo la rimozione dell’occlusione.
Per eliminare completamente la fusione, ripetere l’alternanza senza permettere la visione binoculare.
Se durante il test di copertura alternata nessun occhio si muove, si può diagnosticare ortoforia.
Più rapido è il recupero (recover) al cambio di occlusione, migliore è il controllo.
È un metodo di esame particolarmente importante per la valutazione dell’esotropia intermittente.
Combinando un prisma con il test di copertura, si tratta di un esame che quantifica l’angolo di strabismo in diottrie prismatiche (PD). La barra di prismi viene tenuta parallela al piano frontale (posizione frontale) e si ripete aumentando la potenza del prisma fino a neutralizzare la deviazione.
Test di copertura con prisma (PCT) : metodo che combina un prisma con il test di copertura-scopertura. Quantifica l’angolo di strabismo manifesto.
Test di copertura simultanea con prisma (SPCT) : metodo che consiste nel posizionare un prisma sull’occhio strabico mentre si copre contemporaneamente l’occhio fissatore. Quantifica la deviazione manifesta in condizioni vicine alla visione quotidiana.
Test di copertura alternata con prismi (APCT) : metodo che combina un prisma con il test di copertura alternata. Quantifica l’angolo totale di strabismo (manifesto + latente). Vale la relazione APCT = SPCT + quantità di deviazione latente della posizione oculare.
I prismi orizzontali e verticali possono essere usati insieme, ma i prismi orizzontali non possono essere sovrapposti tra loro. Se la deviazione è grande, i prismi vengono distribuiti tra i due occhi. Maggiore è l’angolo, maggiore è l’errore dovuto al posizionamento del prisma, quindi è necessaria cautela. Si noti che i prismi non possono quantificare lo strabismo ciclotorsionale.
Di seguito sono riportati i metodi di esame della posizione oculare rappresentativi utilizzati in combinazione con il test di copertura.
Metodo del riflesso corneale (test di Hirschberg) : metodo semplice che consiste nel proiettare la luce di una penna su entrambi gli occhi e stimare la posizione oculare dalla posizione del riflesso corneale. Si valuta a 15° (30 PD) al bordo pupillare, 30° sull’iride e 45° al bordo corneale. Uno spostamento di 1 mm dal centro della pupilla corrisponde a 12,7°. Può essere eseguito anche nei neonati, ma solo con questo test non si può determinare che non vi sia alcuna anomalia della posizione oculare.
Test del prisma di Krimsky : si posiziona un prisma davanti all’occhio fissatore e si determina la potenza del prisma che porta il riflesso corneale dell’occhio non fissatore al centro della pupilla. Utilizzato nei neonati che non possono collaborare all’esame o quando l’occhio strabico non può fissare.
Test del prisma di 4 diottrie base-out : test per rilevare la presenza di un piccolo scotoma centrale di soppressione (2-4 gradi).
Diagnosi differenziale con la pseudoesotropia: Nei neonati di origine asiatica, a causa dell’epicanto, la congiuntiva nasale è meno esposta, rendendo difficile la distinzione tra esotropia e pseudoesotropia con il solo metodo del riflesso corneale. Anche se si sospetta una pseudoesotropia dall’aspetto del viso, è necessario eseguire il test di copertura (cover test) per valutare la reazione di avversione.
Diagnosi differenziale dello pseudoptosi: In caso di sospetto ptosi unilaterale, eseguendo il test di copertura alternato (alternate cover test) è possibile differenziare uno pseudoptosi associato a ipotropia.
Valutazione dello strabismo paralitico: Nello strabismo paralitico, l’angolo di strabismo è maggiore durante la fissazione con l’occhio paralitico (seconda deviazione) rispetto alla fissazione con l’occhio sano (prima deviazione). In un caso di paralisi del muscolo obliquo superiore, è stato riportato che il cover test ha rilevato un’ipotropia sinistra di 20 PD per lontano e un’ipotropia sinistra intermittente di 15 PD per vicino2).
Reazione di avversione nei neonati: Se si osserva una reazione di avversione (riflesso di avversione) alla copertura di un occhio, ciò può indicare una ridotta acuità visiva nell’occhio non coperto. Nello strabismo sensoriale nei neonati possono essere presenti malattie che richiedono una diagnosi precoce come il retinoblastoma, quindi è necessaria attenzione.
QQuale test deve essere eseguito per primo: il test di copertura o il test di copertura alternato?
A
Eseguire nell’ordine: test di copertura → test di copertura-scopertura → test di copertura alternato. Il test di copertura alternato è l’esame più dissociativo per eliminare la fusione; se eseguito per primo, distrugge la fusione e influenza i risultati dei test successivi.
QA cosa bisogna prestare attenzione nei neonati di origine asiatica con sospetta esotropia?
A
Nei neonati di origine asiatica, a causa dell’epicanto, la congiuntiva nasale è meno esposta, rendendo difficile la distinzione tra esotropia e pseudoesotropia con il solo metodo del riflesso corneale. È sempre necessario eseguire il test di copertura per valutare i movimenti oculari e la reazione di avversione.
