Gli esami della funzione sensoriale e motoria sono un insieme di test per valutare le deviazioni oculari (strabismo) e le anomalie della visione binoculare.
Esame motorio: valuta i movimenti oculari (versioni e duzioni) e la posizione degli occhi (allineamento).
Esame sensoriale: valuta la fusione e la visione binoculare (stereopsi, presenza di soppressione).
L’esame sensoriale deve essere eseguito prima delle tecniche dissociative (occlusione monoculare o cover test) 1). La valutazione della stereopsi è una componente importante dell’esame binoculare; una stereopsi elevata è associata a un normale allineamento oculare 1).
In oftalmologia pediatrica, è necessario scegliere il metodo di esame in base all’età e allo stadio di sviluppo. Gli esami eseguibili nei neonati includono: il test del riflesso rosso (metodo di Brückner), la refrazione, i riflessi pupillari, i test di fissazione e inseguimento, e l’esame della posizione e dei movimenti oculari.
QQuale esame dovrebbe essere eseguito per primo: quello sensoriale o quello motorio?
A
L’esame sensoriale (test di stereopsi o test di Worth a 4 punti) dovrebbe essere eseguito per primo. I test dissociativi come il cover test possono disturbare la fusione, quindi la funzione sensoriale deve essere valutata prima.
Diplopia: la diplopia binoculare è la più importante. Aumenta nella direzione del muscolo paralizzato.
Disturbo della percezione della profondità: anomalia del senso di profondità.
Affaticamento oculare e frequenti mal di testa: nello strabismo intermittente, lo sforzo per mantenere l’eteroforia provoca un forte affaticamento oculare.
Anomalia di fissazione: registrata come « central, steady, and maintained (CSM) » 1).
Riflesso di avversione: riflesso di rifiuto all’occlusione di un occhio, che suggerisce una differenza di acuità visiva tra i due occhi.
QIn un lattante con deviazione oculare, fino a quando è possibile osservare senza intervenire?
A
Nei lattanti può comparire transitoriamente un’exotropia a piccolo angolo, ma di solito si risolve entro i 4-6 mesi di vita. Se la deviazione persiste oltre questo periodo, è necessaria una valutazione approfondita. Inoltre, le cause di strabismo sensoriale nei lattanti includono malattie che richiedono una diagnosi precoce, come il retinoblastoma, pertanto è necessaria attenzione.
Strabismo paralitico: paralisi congenita del muscolo obliquo superiore (causa più frequente di strabismo verticale nei bambini), paralisi dei nervi cranici, miastenia gravis, oftalmopatia tiroidea.
Confermare le caratteristiche della deviazione (quale occhio, in quale direzione, con quale frequenza), la durata, la presenza a distanza e da vicino, e l’età di insorgenza. Chiedere la presenza di diplopia, problemi di visione stereoscopica, affaticamento visivo o mal di testa.
Metodo : Presentare un bersaglio a 50 cm di fronte agli occhi, spostarlo a sinistra-destra e su-giù. Osservare l’inseguimento liscio e la presenza di movimenti saccadici. Fermarsi alla posizione finale e verificare limitazioni e nistagmo di posizione estrema.
Esame delle posizioni dello sguardo in 9 direzioni : Valutare sistematicamente i disturbi del movimento in ciascuna direzione. La mobilità viene registrata su una scala da 0 a 4 (0 = normale, - = ipofunzione, + = iperfunzione).
Note : L’iperfunzione è più frequente nei muscoli obliqui inferiore e superiore. È importante eseguire l’esame con una corretta posizione della testa.
Movimenti di duzione (Ductions) e convergenza
Duzioni : Occludere un occhio e far seguire il bersaglio con l’altro occhio. Il range normale è: in abduzione, il limbus corneale raggiunge il canto esterno; in adduzione, il bordo interno della pupilla raggiunge la linea del punto lacrimale. Se c’è limitazione nelle versioni ma non nelle duzioni, si considera che non ci sia restrizione.
Test di convergenza : utilizzare una penna a sfera o un dito (la penna luminosa non è adatta). Avvicinare lentamente al naso partendo da 50 cm davanti agli occhi.
Neonati e bambini piccoli : i movimenti di inseguimento e saccadici devono essere esaminati in tutti i neonati e bambini1). Può essere valutato anche con la manovra della testa di bambola1).
Utilizzare una penna luminosa a una distanza di 1/3 m e valutare la simmetria dei riflessi corneali.
Dislocazione del riflesso corneale
Deviazione stimata
1 mm
Circa 7 gradi (circa 15 Δ)
Margine pupillare
Circa 30 Δ
Metà dell’iride
Circa 60 Δ
Limbus corneale
Circa 90 Δ
Se il riflesso è spostato verso il lato nasale, indica exotropia; se verso il lato temporale, indica esotropia.
Test di Krimsky : Correzione dello spostamento del riflesso corneale con un prisma. Per l’exotropia usare un prisma BI, per l’esotropia BO, per l’ipertropia BD, per l’ipotropia BU.
Angolo kappa : Angolo tra l’asse visivo e l’asse pupillare. Un angolo κ positivo appare come exotropia, un angolo κ negativo come esotropia. Importante per la diagnosi differenziale dello pseudostrabismo.
Test di Brückner : In ambiente buio, utilizzare la lente dell’oftalmoscopio «0» e illuminare entrambi gli occhi da una distanza di 45-75 cm. Eseguire prima della dilatazione pupillare 1).
QNel test di Hirschberg, a quante diottrie prismatiche corrisponde uno spostamento del riflesso corneale di 1 mm?
A
Uno spostamento del riflesso corneale di 1 mm corrisponde a circa 7 gradi (circa 15 diottrie prismatiche). Al bordo pupillare si stima circa 30 Δ, al centro dell’iride circa 60 Δ, al limbus corneale circa 90 Δ. Tuttavia, si tratta di una stima; per una misurazione precisa della deviazione, utilizzare il test di copertura alternata con prismi.
Test di copertura-scopertura : Rileva lo strabismo manifesto. Coprire un occhio per 1-2 secondi e osservare il movimento dell’occhio scoperto. Richiede acuità visiva e cooperazione sufficienti 1).
Test di copertura alternata con prismi : Misura solo l’angolo della deviazione manifesta.
Test di copertura alternata : Misura la somma della deviazione manifesta e latente (deviazione totale).
La fissazione viene registrata con il metodo CSM (centrale, stabile e mantenuta) 1). Nel test di strabismo indotto, osservare il comportamento di fissazione con un prisma di 10-20 Δ 1). Il riflesso di avversione è una reazione di rifiuto alla copertura di un occhio, che suggerisce una differenza di acuità visiva.
Utilizzato per identificare il muscolo paralizzato nello strabismo verticale acquisito. In tre passaggi si restringe il muscolo paralizzato tra otto muscoli cicloverticolari. Il test di inclinazione della testa di Bielschowsky prevede di inclinare la testa e osservare i cambiamenti nell’ipertropia.
QUn test a tre fasi positivo può avere cause diverse dalla paralisi muscolare?
A
Il test a tre fasi può essere positivo anche nella deviazione verticale dissociata (DVD), nello skew deviation, nella miastenia grave, ecc., pertanto è necessaria cautela nell’interpretazione dei risultati. Clinicamente, va valutato insieme ad altri reperti.
Utilizzato per la diagnosi differenziale dello skew deviation. Il test è positivo se la deviazione diminuisce del 50% o più in posizione supina, con una sensibilità riportata dell’80% e una specificità del 100%.
Sulla base dei risultati dei test sensoriali e motori, vengono scelti i seguenti trattamenti.
Correzione ottica e trattamento dell'ambliopia
Correzione refrattiva: per l’esotropia, gli occhiali con correzione completa sono la base. Nell’esotropia accomodativa, la sola prescrizione di occhiali può migliorare l’allineamento oculare.
Trattamento dell’ambliopia: correzione ottica, terapia occlusiva, penalizzazione con atropina1).
Trattamento prismatico: utile nello strabismo paralitico lieve. Gli occhiali sono efficaci sotto 4Δ, i prismi in pellicola possono correggere gradi elevati ma diventano scomodi. La diplopia ciclotorsionale può essere corretta con prismi fino a 7°, oltre 8° è indicato l’intervento chirurgico.
Paralisi congenita del muscolo obliquo superiore: non guarisce spontaneamente, richiede intervento chirurgico.
Sindrome da blocco del nistagmo: viene eseguito l’intervento di Faden sul retto mediale (11-12 mm dall’inserzione nei bambini).
QQuando operare un'esotropia intermittente?
A
Generalmente l’età di 4 anni è un punto di riferimento per l’intervento. Le indicazioni includono la costantizzazione (esotropia permanente), il peggioramento della visione stereoscopica e uno scarso controllo (peggioramento del punteggio di controllo clinico). Durante il follow-up, valutare regolarmente i cambiamenti della deviazione per lontano e vicino e la capacità di fusione.
La legge di Hering (legge dell’innervazione uguale) afferma che nei movimenti coniugati viene inviata un’innervazione uguale ai muscoli antagonisti di entrambi gli occhi. A causa di questa legge, nello strabismo paralitico, la deviazione quando si guarda nella direzione di azione del muscolo paralizzato (seconda deviazione) è maggiore della prima deviazione.
La skew deviation è una deviazione verticale di entrambi gli occhi dovuta a uno squilibrio degli input otolitici, che si verifica in lesioni del tronco encefalico o del sistema vestibolare periferico. Il test posizionale (in piedi/sdraiato) utilizza i cambiamenti dell’input gravitazionale sulla funzione otolitica per differenziare la skew deviation dalle lesioni periferiche.
Fisiopatologia della paralisi del muscolo obliquo superiore
Nella paralisi congenita del muscolo obliquo superiore si osserva un’ipoplasia del tendine del muscolo obliquo superiore, e gli studi di RM confermano l’assenza del nervo trocleare in oltre il 70% dei casi.
La normale fusione sensomotoria è una funzione che integra la coordinazione binoculare e la visione binoculare; l’ambliopia, lo strabismo e i vizi di rifrazione compromettono questa funzione di fusione1).
7. Ricerche recenti e prospettive future (fase di ricerca)
Gurnani et al. (2025) hanno riportato che l’OCT-SD portatile (HH-SDOCT) è utile per l’imaging della retina e del nervo ottico nei bambini e può essere utilizzata come ausilio diagnostico per la sindrome da nistagmo infantile e le distrofie retiniche2). Può essere eseguita anche nei neonati che non collaborano con l’OCT convenzionale fisso.
La terapia digitale dicottica (un metodo di trattamento che presenta immagini diverse a ciascun occhio utilizzando un tablet o un visore VR) è studiata come un nuovo approccio per il trattamento dell’ambliopia1).
È in fase di sviluppo anche la terapia occlusiva intermittente con occhiali polarizzati a cristalli liquidi, che si spera risolva i problemi di compliance della tradizionale terapia occlusiva con cerotto oculare1).
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Gurnani B, Kaur K, Khurana A, et al. Nystagmus in children. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1637.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
