Sensorische und motorische Funktionstests sind eine Reihe von Tests zur Beurteilung von Augenfehlstellungen (Strabismus) und Anomalien des binokularen Sehens.
Motorischer Funktionstest: Beurteilt Augenbewegungen (Versionen und Duktionen) und die Augenstellung (Ausrichtung).
Sensorischer Funktionstest: Beurteilt Fusion und binokulares Sehen (Stereopsis, Vorhandensein von Suppression).
Der sensorische Funktionstest sollte vor dissoziativen Untersuchungstechniken (einseitige Abdeckung oder Cover-Test) durchgeführt werden 1). Die Beurteilung der Stereopsis ist ein wichtiger Bestandteil der binokularen Untersuchung; eine hohe Stereopsis ist mit einer normalen Augenausrichtung verbunden 1).
In der pädiatrischen Augenheilkunde ist die Auswahl der Untersuchungsmethode entsprechend dem Alter und Entwicklungsstand erforderlich. Bei Säuglingen durchführbare Tests umfassen: den Rotreflextest (Brückner-Methode), Refraktionsbestimmung, Pupillenreaktion, Fixations- und Verfolgungstests sowie die Untersuchung der Augenstellung und -bewegungen.
QWelcher Test sollte zuerst durchgeführt werden: der sensorische oder der motorische Funktionstest?
A
Der sensorische Funktionstest (Stereopsistest oder Worth-4-Punkt-Test) sollte zuerst durchgeführt werden. Dissoziative Tests wie der Cover-Test können die Fusion stören, daher muss die sensorische Funktion zuvor beurteilt werden.
Diplopie: Die binokulare Diplopie ist am wichtigsten. Sie nimmt in Richtung des gelähmten Muskels zu.
Störung der Tiefenwahrnehmung: Anomalie des Tiefenempfindens.
Asthenopie und häufige Kopfschmerzen: Bei intermittierendem Schielen führt die Anstrengung, die Heterophorie aufrechtzuerhalten, zu starker Asthenopie.
Fixationsanomalie: dokumentiert als „central, steady, and maintained (CSM)“ 1).
Abwehrreflex: Reflex, der das Abdecken eines Auges verweigert und auf einen Sehschärfenunterschied zwischen beiden Augen hindeutet.
QWenn bei einem Säugling eine Augenfehlstellung auftritt, wie lange kann man abwarten?
A
Bei Säuglingen kann vorübergehend eine Exotropie mit kleinem Winkel auftreten, die sich jedoch bis zum Alter von 4–6 Monaten meist normalisiert. Bleibt die Fehlstellung über diesen Zeitraum hinaus bestehen, ist eine weitere Abklärung erforderlich. Zudem können Ursachen des sensorischen Schielens bei Säuglingen Erkrankungen wie ein Retinoblastom sein, die eine frühzeitige Diagnose erfordern, daher ist Vorsicht geboten.
Bestätigen Sie die Merkmale der Abweichung (welches Auge, in welche Richtung, wie oft), die Dauer, das Vorhandensein in der Ferne und Nähe sowie das Alter bei Beginn. Fragen Sie nach Doppelbildern, Problemen mit dem Tiefensehen, Augenermüdung oder Kopfschmerzen.
Methode : Präsentieren Sie ein Ziel in 50 cm Entfernung vor den Augen, bewegen Sie es nach links-rechts und oben-unten. Beobachten Sie die glatte Verfolgung und das Vorhandensein von Sakkaden. Halten Sie in der Endposition an und überprüfen Sie auf Einschränkungen und Endstellnystagmus.
9-Blickrichtungsuntersuchung : Bewerten Sie systematisch Bewegungsstörungen in jeder Richtung. Die Beweglichkeit wird auf einer Skala von 0 bis 4 aufgezeichnet (0 = normal, - = Unterfunktion, + = Überfunktion).
Hinweise : Überfunktion tritt häufiger bei den schrägen Augenmuskeln (Musculus obliquus inferior und superior) auf. Es ist wichtig, die Untersuchung in korrekter Kopfhaltung durchzuführen.
Duktionen und Konvergenz
Duktionen : Decken Sie ein Auge ab und lassen Sie das andere Auge dem Ziel folgen. Der normale Bereich ist: beim Blick nach außen erreicht der Hornhautlimbus den äußeren Augenwinkel; beim Blick nach innen erreicht der innere Pupillenrand die Tränenpunktlinie. Wenn bei Versionen eine Einschränkung vorliegt, aber nicht bei Duktionen, wird keine Einschränkung angenommen.
Konvergenztest : Verwenden Sie einen Kugelschreiber oder Finger (Stiftlampe ungeeignet). Langsam aus 50 cm Entfernung vor den Augen zur Nase führen.
Säuglinge und Kleinkinder : Blickfolge- und Sakkadenbewegungen sollten bei allen Säuglingen und Kindern untersucht werden1). Auch die Puppenkopfmanöver kann zur Beurteilung verwendet werden1).
Verwenden Sie eine Stiftlampe in 1/3 m Entfernung und beurteilen Sie die Symmetrie der Hornhautreflexe.
Abweichung des Hornhautreflexes
Geschätzte Abweichung
1 mm
Etwa 7 Grad (etwa 15 Δ)
Pupillenrand
Etwa 30 Δ
Irismitte
Etwa 60 Δ
Limbus corneae
Etwa 90 Δ
Wenn die Reflexion zur Nasenseite verschoben ist, deutet dies auf eine Exotropie hin; wenn zur Schläfenseite, auf eine Esotropie.
Krimsky-Test : Korrektur der Hornhautreflexverschiebung mit einem Prisma. Bei Exotropie BI, bei Esotropie BO, bei Hypertropie BD und bei Hypotropie BU-Prismen verwenden.
Kappa-Winkel : Winkel zwischen Sehachse und Pupillenachse. Ein positiver κ-Winkel erscheint wie eine Exotropie, ein negativer κ-Winkel wie eine Esotropie. Wichtig für die Differenzierung von Pseudostrabismus.
Brückner-Test : Im Dunkelraum mit der Ophthalmoskoplinse „0“ beide Augen aus 45–75 cm Entfernung beleuchten. Vor der Pupillenerweiterung durchführen 1).
QWie vielen Prismendioptrien entspricht eine Hornhautreflexverschiebung von 1 mm im Hirschberg-Test?
A
Eine Hornhautreflexverschiebung von 1 mm entspricht etwa 7 Grad (etwa 15 Prismendioptrien). Am Pupillenrand etwa 30 Δ, in der Iris-Mitte etwa 60 Δ, am Limbus corneae etwa 90 Δ. Dies ist jedoch eine Schätzung; zur genauen Messung der Abweichung wird der Prismen-Alternier-Cover-Test verwendet.
Cover-Uncover-Test : Erkennt manifestes Schielen. Ein Auge für 1–2 Sekunden abdecken und die Bewegung des nicht abgedeckten Auges beobachten. Ausreichende Sehschärfe und Kooperation erforderlich 1).
Prismen-Alternier-Cover-Test : Misst nur den Winkel der manifesten Abweichung.
Alternier-Cover-Test : Misst die Summe aus manifester und latenter Abweichung (Gesamtabweichung).
Die Fixation wird mit CSM (zentral, stabil und aufrechterhalten) aufgezeichnet 1). Beim induzierten Schieltest wird das Fixationsverhalten mit einem 10–20 Δ Prisma beobachtet 1). Der Abwehrreflex ist eine Reaktion des Ablehnens der Abdeckung eines Auges und deutet auf einen Sehschärfenunterschied hin.
Wird zur Identifizierung des gelähmten Muskels bei erworbenem Vertikalschielen verwendet. In drei Schritten wird der gelähmte Muskel aus acht zyklovertikalen Muskeln eingegrenzt. Beim Bielschowsky-Kopfneigetest wird der Kopf geneigt und die Veränderung des Vertikalschielens beobachtet.
QKann ein positiver Drei-Stufen-Test auch andere Ursachen als eine Muskellähmung haben?
A
Der Drei-Stufen-Test kann auch bei dissoziierter Vertikaldeviation (DVD), Skew Deviation, Myasthenia gravis usw. positiv sein, daher ist bei der Interpretation Vorsicht geboten. Klinisch sollte er zusammen mit anderen Befunden beurteilt werden.
Wird zur Differenzialdiagnose der Skew Deviation verwendet. Der Test ist positiv, wenn die Abweichung im Liegen um 50 % oder mehr abnimmt, mit einer berichteten Sensitivität von 80 % und Spezifität von 100 %.
Basierend auf den Ergebnissen der sensorischen und motorischen Tests werden die folgenden Behandlungen ausgewählt.
Optische Korrektur und Amblyopiebehandlung
Refraktionskorrektur: Bei Esotropie ist die vollständige refraktive Korrektur mit Brille die Grundlage. Bei akkommodativer Esotropie kann allein die Brillenverordnung die Augenstellung verbessern.
Prismenbehandlung: Nützlich bei leichter paralytischer Schielstellung. Brillenprismen sind unter 4Δ wirksam, Folienprismen können höhere Grade korrigieren, werden aber unangenehm. Zyklotropie kann bis 7° mit Prismen korrigiert werden, über 8° ist eine Operation indiziert.
Chirurgische Behandlung
Begleitschieloperation: Bei Esotropie ist die Rücklagerung beider medialer Rekti die erste Wahl, bei Exotropie die Rücklagerung beider lateraler Rekti. Intermittierende Exotropie wird ab dem 4. Lebensjahr oder bei Konstanz operiert.
Angeborene Obliquus-superior-Parese: Keine Spontanheilung, Operation erforderlich.
Nystagmusblockierungssyndrom: Fadenoperation am medialen Rektus (11–12 mm vom Ansatz bei Kindern) wird durchgeführt.
QWann sollte eine intermittierende Exotropie operiert werden?
A
Im Allgemeinen ist das Alter von 4 Jahren ein Richtwert für die Operation. Indikationen sind Konstanz (ständige Exotropie), Verschlechterung des Stereosehens und schlechte Kontrolle (Verschlechterung des klinischen Kontroll-Scores). Während der Nachbeobachtung sollten regelmäßig Änderungen der Abweichung in Ferne und Nähe sowie die Fusionsfähigkeit beurteilt werden.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Das Heringsche Gesetz (Gesetz der gleichmäßigen Innervation) besagt, dass bei konjugierten Bewegungen beiden Augen antagonistische Muskeln gleich stark innerviert werden. Aufgrund dieses Gesetzes ist bei paralytischem Schielen die Abweichung beim Blick in die Wirkungsrichtung des gelähmten Muskels (Sekundärabweichung) größer als die Primärabweichung.
Skew deviation ist eine vertikale Abweichung beider Augen aufgrund eines Ungleichgewichts der Otolitheneingänge, die bei Läsionen des peripheren Vestibularsystems oder des Hirnstamms auftritt. Der Steh-/Liegend-Test nutzt Änderungen des Gravitationseingangs auf die Otolithenfunktion, um Skew deviation von peripheren Läsionen zu unterscheiden.
Bei der angeborenen Lähmung des Musculus obliquus superior zeigt sich eine Hypoplasie der Sehne des Musculus obliquus superior, und MRT-Studien bestätigen in über 70 % der Fälle ein Fehlen des Nervus trochlearis.
Die normale sensomotorische Fusion ist eine Funktion, die die binokulare Koordination und das binokulare Sehen integriert; Amblyopie, Strabismus und Refraktionsfehler beeinträchtigen diese Fusionsfunktion1).
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Forschungsstadium)
Gurnani et al. (2025) berichteten, dass die handgehaltene SD-OCT (HH-SDOCT) für die Bildgebung der Netzhaut und des Sehnervs bei Kindern nützlich ist und als Diagnosehilfe für das infantile Nystagmussyndrom und Netzhautdystrophien eingesetzt werden kann2). Sie kann auch bei Säuglingen durchgeführt werden, die bei herkömmlichen stationären OCT nicht kooperieren.
Die dichoptische digitale Therapie (eine Behandlungsmethode, bei der mit einem Tablet oder VR-Headset unterschiedliche Bilder für beide Augen dargestellt werden) wird als neuer Ansatz zur Behandlung von Amblyopie erforscht1).
Auch die intermittierende Okklusionstherapie mit Flüssigkristall-Polarisationsbrillen wird entwickelt, und man erhofft sich eine Lösung der Compliance-Probleme der herkömmlichen Augenpflaster-Okklusionstherapie1).
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Gurnani B, Kaur K, Khurana A, et al. Nystagmus in children. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1637.
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