Konvergenzinsuffizienz (CI) ist ein Syndrom, bei dem die Fähigkeit, beide Augen beim Fokussieren auf ein Nahziel nach innen zu wenden (zu konvergieren), vermindert ist, sodass die binokulare Fusion nicht aufrechterhalten werden kann. Es ist gekennzeichnet durch einen zurückweichenden Nahkonvergenzpunkt (NPC), eine verminderte Konvergenzamplitude und eine Exophorie in der Nähe (in der Regel >10 Prismendioptrien [∆]).
Sie tritt in fast allen Altersgruppen auf, am häufigsten jedoch bei jungen Erwachsenen. Die Prävalenz variiert zwischen Studien von 1,7 bis 33 %, und die Inzidenz in der Allgemeinbevölkerung wird auf 0,1–0,2 % geschätzt. Bei Kindern mit Exophorie zeigen 11–19 % eine CI. Es gibt keinen Geschlechtsunterschied. Etwa 15,7 % der neu aufgetretenen Schielerkrankungen bei Erwachsenen sind CI.
Im Allgemeinen bessert sich CI nicht spontan. Der Schweregrad der Symptome variiert jedoch mit dem Umfang der Naharbeit. Eine CI nach Gehirnerschütterung kann sich im Laufe der Zeit bessern.
Sie tritt am häufigsten bei jungen Erwachsenen auf, kann aber in allen Altersgruppen von Kindern bis zu älteren Menschen vorkommen. Bei Kindern mit Exophorie zeigen 11–19 % eine CI, und etwa 15,7 % der neu aufgetretenen Schielerkrankungen bei Erwachsenen sind CI.
Die subjektiven Symptome einer CI verschlechtern sich bei Naharbeit. Sie werden bei längerer Nutzung von Lesen, Computer oder Smartphone deutlich.
Der von der CITT-Gruppe entwickelte CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) umfasst 15 Fragen, die auf einer Likert-Skala beantwortet werden, und quantifiziert die Symptomschwere mit einem Score von 0 (bester) bis 60 (schlechtester). Ein Score von 16 oder höher gilt als signifikant. Die Zuverlässigkeit wurde bei Kindern von 9 bis 18 Jahren und bei Erwachsenen validiert.
Der CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) ist ein 15-Punkte-Likert-Skala-Fragebogen, der den Schweregrad der CI-Symptome von 0 bis 60 Punkten quantifiziert. Ein Wert von 16 oder mehr gilt als Schwellenwert für den Verdacht auf CI und wird auch zur Bewertung des Behandlungserfolgs verwendet.
Primäre CI
Angeborenes Ungleichgewicht von Konvergenz und Divergenz: Aufgrund unterschiedlicher Innervation ist die Konvergenzfähigkeit für das Nahsehen eingeschränkt.
Unzureichende fusionale Konvergenz: CI entsteht hauptsächlich durch eine unvollständige fusionale Konvergenz (Konvergenz, die durch das Angleichen der Netzhautbilder beider Augen entsteht).
Erworbene CI
Ermüdung / übermäßige Naharbeit: Tritt häufig bei Personen auf, die lange VDT-Arbeit (Technostress-Augen-Syndrom) oder Naharbeit verrichten.
Medikamente / systemische Erkrankungen: Anticholinergika, Uveitis, Zustand nach Gehirnerschütterung, Parkinson-Krankheit und andere ZNS-Erkrankungen können Ursachen sein.
Trauma / Sonstiges: Schädel-Hirn-Trauma, Brillen mit Basis-außen-Prismeneffekt, Enzephalitis usw. können ebenfalls Ursachen sein.
Die Konvergenz setzt sich aus vier Komponenten zusammen (Maddox-Klassifikation).
Bei CI ist hauptsächlich die fusionale Konvergenz unzureichend, aber sie kann auch mit einer verminderten akkommodativen Konvergenz einhergehen (CI mit Akkommodationsinsuffizienz). Längere Naharbeit in ungeeigneter Umgebung führt zu einer anhaltenden Abnahme der Akkommodations- und Konvergenzfunktionen.
Obwohl ein direkter Kausalzusammenhang nicht bestätigt ist, kann längere VDT-Arbeit zu einer Abnahme der Konvergenz- und Akkommodationsfunktionen führen und die Symptome einer CI verschlimmern. Es wird als Technostress-Augen-Syndrom anerkannt und tritt häufiger bei Personen auf, die Naharbeit verrichten.
Die Diagnose einer CI basiert auf subjektiven Symptomen und den folgenden klinischen Untersuchungsbefunden. Eine umfassende sensomotorische Untersuchung, Refraktionsbestimmung und Fundusuntersuchung in Mydriasis werden empfohlen.
Die wichtigsten Untersuchungsmethoden sind unten aufgeführt.
| Untersuchung | Methodenbeschreibung | Richtwerte für Auffälligkeiten |
|---|---|---|
| Konvergenznahepunkt (NPC) | Fixationsziel von 40-50 cm zur Nase bewegen | ≥6 cm (prä-presbyop) / ≥10 cm (presbyop) |
| Fusionale Konvergenz (PFV) | Gemessen mit Basisex-Prismen | Nah <15-20∆ |
| AC/A-Verhältnis | Heterophorie-Methode oder Gradientenmethode | <2:1 |
Bewegen Sie ein Ziel (Finger oder Spielzeug) von 40–50 cm vor dem Gesicht, leicht unterhalb der Horizontalen, langsam zur Nasenwurzel. Messen Sie den Abstand zwischen dem Punkt, an dem das Ziel doppelt gesehen wird oder ein Auge abweicht (Bruchpunkt), und der Nasenwurzel. Der Normalwert beträgt etwa 6–8 cm. Die Untersuchung erfordert Konzentration; es ist besser, sie mehrmals mit ermutigenden Worten zu wiederholen, anstatt nach einmaligem Versuch zu urteilen.
Es ist wichtig, die Messung unter vollständiger Refraktionskorrektur durchzuführen. Bei der Heterophorie-Methode wird das Verhältnis aus der Differenz der Schielwinkel für die Ferne (5 m) und die Nähe (33 cm) berechnet. Der Normalwert beträgt etwa 4 ± 2; bei Konvergenzinsuffizienz ist er niedrig.
Verwenden Sie ein Großamblyoskop, ein Drehprisma oder Bagolini-Streifenlinsen, um den Konvergenzbereich zu messen, in dem bei konstanter Akkommodation ein binokulares Einfachsehen aufrechterhalten werden kann. Der Normalwert beträgt −5° bis +15°.
Die Behandlung der CI erfolgt stufenweise je nach Schweregrad. Sie basiert auf der Refraktionskorrektur und kombiniert Konvergenztraining, Prismenbrillen und Operation.
Bei symptomatischer CI beginnt man mit der Korrektur von Refraktionsfehlern. Dazu gehören eine leichte Unterkorrektur von Hyperopie oder eine vollständige Korrektur von Myopie. Gute Beleuchtung und Pausen bei Naharbeit werden empfohlen.
Konvergenztraining verbessert die fusionale Konvergenz. Es ist wichtig, es täglich auch für kurze Zeit durchzuführen.
Heimtraining
Bleistift-Push-ups : Fokussieren Sie auf ein kleines Ziel, halten Sie das beidäugige Einfachsehen und bringen Sie das Ziel langsam zur Nase.
Konvergenzkarten : Halten Sie die Karte an die Nasenwurzel und bewegen Sie den Blick schrittweise vom entferntesten zum nächsten Ziel.
Stereogramme : Kreuzen Sie den Blick auf zwei horizontal getrennte Bilder, um in der Mitte ein drittes fusioniertes Bild erscheinen zu lassen.
Praxisübung
Sehtherapie in der Praxis : Gezielte und kontrollierte Manipulation von Unschärfe, Disparität und Nähe des Ziels, um Suppression zu beseitigen und Konvergenz und Akkommodation zu normalisieren.
Computergestütztes Konvergenztraining (CVS) : Verwendung von Random-Dot-Stereogrammen mit schrittweiser Steigerung des Konvergenzbedarfs. Fortschritte können überwacht werden.
Der Cochrane Systematic Review von Scheiman et al. (2020) (12 RCTs, 1289 Fälle) zeigte bei Kindern „Evidenz mit hoher Sicherheit“, dass eine Praxistherapie mit häuslicher Verstärkung im Vergleich zu alleinigen Bleistift-Push-ups oder Computertherapie zu einer besseren Konvergenzfähigkeit führt. Bei Kindern, die mit Basis-in-Prismen-Lesebrillen behandelt wurden, zeigte sich keine signifikante Verbesserung. Bei Erwachsenen verbesserten Basis-in-Prismen-Brillen die Symptome, aber nicht die Konvergenzfähigkeit1).
Verschrieben, wenn Konvergenztraining keine Besserung bringt. Verwenden Sie die minimale Prismenstärke, die für ein komfortables beidäugiges Einfachsehen in der Nähe erforderlich ist. Testen Sie das Tragen von 2–4∆ Basis-in pro Auge (insgesamt 4–8∆ Korrektur), integriert in die Nahrefraktionskorrekturbrille, um die optimale Prismenstärke zu bestimmen. Tragen Sie sie ständig bei Naharbeit.
Indiziert bei therapieresistenter CI oder CI mit intermittierender Exotropie.
Operationsindikationen:
Die wichtigsten Operationsverfahren sind die beidseitige Lateralis-Rücklagerung, die beidseitige Medialis-Verkürzung oder die einseitige Lateralis-Rücklagerung mit Medialis-Verkürzung. Bei therapieresistenten Fällen ist auch eine Botulinumtoxin-Injektion eine Option.
Die berichtete Erfolgsrate des Konvergenztrainings liegt bei 70–80 %, und die meisten Patienten bleiben ein Jahr nach Behandlungsende symptomfrei. Die Aufrechterhaltung des Effekts variiert jedoch individuell, daher wird eine regelmäßige Nachsorge empfohlen.
Der genaue Krankheitsmechanismus der CI ist nicht vollständig geklärt, aber es wurden Nervenzentren identifiziert, die die Konvergenzbewegungen steuern.
Dies ist ein Zustand, bei dem aufgrund einer Akkommodationsstörung sowohl die akkommodative als auch die fusionale Konvergenz unzureichend sind, sodass keine ausreichende Konvergenzbewegung möglich ist. Die Beziehung zwischen Konvergenz und Akkommodation besteht mit einer gewissen Toleranz, aber längeres Naharbeit in ungeeigneter Umgebung kann diese Beziehung stören und zu einer anhaltenden Funktionsminderung führen. Das Technostress-Augen-Syndrom durch VDT-Arbeit ist ein typisches Beispiel.
CI tritt in Verbindung mit mehreren neurologischen Erkrankungen auf.
Die Convergence Insufficiency Treatment Trial – Attention and Reading Trial (CITT-ART) war eine randomisierte multizentrische klinische Studie, die untersuchte, ob die Behandlung symptomatischer CI die Lesefähigkeit bei Kindern im Alter von 9–14 Jahren verbessert.
Die Teilnehmer wurden randomisiert einer Gruppe mit klinischer Konvergenz- und Akkommodationstherapie und einer Gruppe mit klinischer Placebotherapie zugeteilt. Nach 16 Wochen unterschied sich der CISS-Score nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen, und die klinische Konvergenz- und Akkommodationstherapie war nicht wirksamer als die Placebotherapie zur Verbesserung der Lesefähigkeit bei Kindern mit symptomatischer CI.
Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass eine Verbesserung der Konvergenzfähigkeit und der Symptome durch die Behandlung der CI möglicherweise nicht direkt zu einer Verbesserung der Lesefähigkeit führt.
Mehrere Augenärzte haben methodische Grenzen der CITT-Studie von 2005 aufgezeigt. Der Gruppe mit klinischer Behandlung wurde eine signifikant längere Behandlungszeit verordnet als den anderen Gruppen (Ungleichheit der Behandlungsdosis). Zudem wird kritisiert, dass das „Bleistift-Push-up“ nicht die herkömmliche Orthoptik repräsentiert, die verschiedene Übungen mit Akkommodationszielen umfasst.
Bei CI-Patienten wurde eine spontane Remission der Symptome berichtet. Daher wird es als wichtig erachtet, eine Placebogruppe in die Bewertung der Behandlungswirksamkeit einzubeziehen.
