Akkommodativer Innenschiel (accommodative esotropia) ist ein Innenschiel, der durch die mit dem Akkommodationsaufwand verbundene akkommodative Konvergenz verursacht wird. Als Hintergrundfaktor liegt eine mittlere bis hohe Hyperopie vor. Durch vollständige refraktive Korrektur mit Brille verringert sich der Schielwinkel.
Es ist der häufigste erworbene Innenschiel. Er macht etwa ein Drittel aller Schielpatienten aus, die Prävalenz wird auf 1-2 % der Bevölkerung geschätzt. Es gibt keine geschlechts- oder rassenbedingte Unterschiede. Das Erkrankungsalter liegt meist zwischen 1 und 3 Jahren. Es kann jedoch auch zwischen 4 Monaten und 7 Jahren auftreten.
Eine Hyperopie von +2 D oder mehr begünstigt das Auftreten. Über +8 D wird es eher selten. Die durchschnittliche Hyperopie bei reinem akkommodativem Innenschiel beträgt +5,43 D ± 2,25. Die häufigste Erkrankungszeit ist etwa im Alter von 1,5 bis 3 Jahren, wenn sich das Sehvermögen entwickelt und der Akkommodationsaufwand für klares Sehen zunimmt. Selten kann es vor dem 6. Lebensmonat früh auftreten; dann ist eine Abgrenzung zum frühkindlichen Innenschiel erforderlich.
Da der Beginn im frühen Kindesalter liegt, sind Beschwerden über Doppeltsehen selten. Folgende Symptome können auftreten:
Die akkommodative Esotropie zeigt sich als konkomitierende Esotropie. Eine Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie ist für die Diagnose unerlässlich.
Refraktiv
Orthophorie bei Vollkorrektur : Durch eine Brille mit vollständiger Korrektur der Weitsichtigkeit wird die Augenstellung gerade.
Normaler AC/A-Quotient : Der Schielwinkel ist in der Ferne und Nähe etwa gleich groß.
Schielwinkel : In der Regel 20 bis 40 Prismendioptrien (PD).
Binokularfunktion : In der Regel gut.
Nicht refraktiv
Hoher AC/A-Quotient : Der Esotropiewinkel nimmt in der Nähe um mehr als 10 PD im Vergleich zur Ferne zu.
Refraktionsfehler : Neben Weitsichtigkeit kann dies auch bei Emmetropie oder Kurzsichtigkeit auftreten.
Besserung mit Bifokalbrille : Durch Addition von +3,00 D verbessert sich die Augenstellung in der Nähe.
Binokularfunktion : Oft gut.
Teilweise akkommodativ
Restesotropie: Nach vollständiger Korrektur nimmt der Schielwinkel um mindestens 10 PD ab, aber eine Restesotropie von mehr als 10 PD bleibt bestehen.
Mischtyp: Mischung aus akkommodativer und nicht-akkommodativer Esotropie.
Operationsindikation: Bei Restesotropie sollte eine Operation in Betracht gezogen werden.
Binokularfunktion: Variabel, oft schlecht.
Begleitet von einer moderaten Hyperopie (normalerweise +2,00 bis +6,50 D). Zu Beginn zeigt sich eine intermittierende Innenschielstellung, die allmählich konstant werden kann. Kann mit einer einseitigen Amblyopie einhergehen.
Die grundlegende Ursache der akkommodativen Esotropie ist ein Überschuss an akkommodativer Konvergenz infolge des Akkommodationsaufwands.
Bei hyperopen Augen ist Akkommodation erforderlich, um ein scharfes Bild zu erhalten. Akkommodation stimuliert die Konvergenz. Wenn die fusionale Divergenz diese Konvergenz nicht ausgleichen kann, entwickelt sich eine Esotropie.
Aufgrund eines abnormal hohen AC/A-Verhältnisses (akkommodative Konvergenz/Akkommodation) ist die Konvergenz im Verhältnis zur Akkommodation in der Nähe übermäßig. Kann unabhängig von der Art des Refraktionsfehlers auftreten.
Die Diagnose einer akkommodativen Esotropie erfordert eine Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie und eine Beurteilung der Augenstellung.
Bei Kindern ist der Eingriff der Akkommodation bei der Refraktionsbestimmung groß, daher ist die Verwendung von Zykloplegika obligatorisch.
Wenn der Unterschied des Schielwinkels zwischen Ferne und Nähe ≥ 10 PD beträgt, wird ein hohes AC/A-Verhältnis vermutet.
| Messmethode | Vorgehen | Normalwert |
|---|---|---|
| Gradientenmethode | Änderung des Schielwinkels nach Addition von +3 D ÷ 3 | 4 ± 2 PD/D |
| Heterophorie-Methode | Differenz des Schielwinkels zwischen Fern und Nah + Pupillendistanz | 4 ± 2 PD/D |
Tragen einer vollständig korrigierenden Brille für mindestens 3 Monate, dann Beurteilung nach folgenden Kriterien.
Die Zeit bis zur Stabilisierung der Augenstellung nach dem Tragen der Brille variiert von Fall zu Fall. In den meisten Fällen tritt die Stabilisierung innerhalb von 3 Monaten ein, kann aber auch länger dauern. Beurteilen Sie vorsichtig unter Überprüfung der Brillentragebedingungen.
Die Ziele der Behandlung sind die Wiederherstellung einer normalen Augenstellung, die Förderung der Entwicklung des binokularen Sehens und die Vorbeugung/Behandlung von Amblyopie.
Das Tragen einer vollständigen refraktiven Korrekturbrille ist grundlegend. Die Verordnung basiert auf den Refraktionswerten unter Zykloplegie (bei Kindern ist Atropinsulfat-Augentropfen die erste Wahl). Bei rein akkommodativem Strabismus convergens werden 0,5% Atropin dreimal täglich für 3–5 Tage verabreicht und eine vollkorrigierende Brille oder eine Brille mit einem Abzug von 0,5 dpt verordnet. Das Tragen der Brille den ganzen Tag ist obligatorisch, und es ist darauf zu achten, dass die Brillenfassung nicht verrutscht. Wenn mit der vollkorrigierenden Brille sowohl in der Ferne als auch in der Nähe Orthophorie erreicht wird, ist eine Operation nicht indiziert.
Für die Ferne wird eine vollständige refraktive Korrektur durchgeführt, und für die Nähe wird eine Brille mit Bifokal- oder Gleitsichtgläsern mit einem Zusatz von +2,5 bis +3,0 dpt verordnet. Es wird der minimale Zusatz (bis maximal +3,00 dpt) verordnet, der in der Nähe eine normale Augenstellung wiederherstellt. Das AC/A-Verhältnis kann sich mit dem Wachstum normalisieren, und bei 37–62,5 % der Patienten wird im Alter von 8–12 Jahren ein Wechsel von der Bifokalbrille zur Einstärkenbrille oder sogar das Absetzen der Brille beobachtet. Eine weitere Option ist die medikamentöse Therapie mit Distigminbromid-Augentropfen (Ubretid 1%), die durch Cholinesterasehemmung das AC/A-Verhältnis senkt.
Das Tragen einer vollständigen refraktiven Korrekturbrille ist die erste Wahl. Da die Hyperopie bei Kindern unter 7 Jahren zunehmen kann, sollte vor einer Operation die Refraktion unter Zykloplegie erneut bestimmt werden, um eine Unterkorrektur auszuschließen. Die Operation wird nur für den unter der Brille verbleibenden Schielwinkel durchgeführt.
Etwa 30 % der Patienten benötigen zusätzlich zur refraktiven Korrektur eine Operation. Eine Operation wird unter folgenden Bedingungen in Betracht gezogen:
Die wichtigsten Operationsverfahren sind:
Auch nach der Operation muss die refraktive Korrekturbrille weiter getragen werden. Da ein Strabismus convergens mit Hyperopie mit zunehmendem Alter in einen Strabismus divergens übergehen kann, sollte die Operation sorgfältig abgewogen werden.
Sie wird manchmal als chemische Denervation bei partiell akkommodativem Strabismus convergens verwendet. Das Risiko eines sekundären Strabismus divergens gilt als gering, aber einige Berichte zeigen bessere Ergebnisse mit der Inzisionschirurgie.
Bei begleitender Amblyopie sollte die Behandlung sofort begonnen werden. Die Okklusion des gesunden Auges ist die Grundlage und sollte sofort nach Diagnosestellung eingeleitet werden.
Die Hyperopie nimmt mit dem Wachstum tendenziell ab. Allerdings können nur etwa 15 % der Patienten letztendlich ohne Brille eine Orthophorie aufrechterhalten. Die übrigen haben weiterhin einen refraktiven akkommodativen Strabismus convergens oder entwickeln sich zu einem partiell akkommodativen Strabismus convergens.
Der Mechanismus des akkommodativen Strabismus convergens basiert auf der Nahreaktionstriade: Akkommodation, Konvergenz und Miosis.
Beim hyperopen Auge ist Akkommodation (Zunahme der Linsenkrümmung) erforderlich, um ein scharfes Bild auf der Netzhaut zu erzeugen. Mit der Akkommodation geht eine akkommodative Konvergenz einher. Normalerweise kompensiert die fusionale Divergenz diese überschüssige Konvergenz und hält die Augenstellung orthophor.
Wenn die Hyperopie mittelgradig bis hoch ist (in der Regel ≥ +2,00 D), steigt der erforderliche Akkommodationsaufwand und die akkommodative Konvergenz nimmt proportional zu. Wenn die Kompensationsfähigkeit der fusionellen Divergenz überschritten wird, manifestiert sich eine Esotropie. Das AC/A-Verhältnis selbst ist normal (4 ± 2 PD/D), aber aufgrund der großen Akkommodation ist die absolute Konvergenzmenge übermäßig.
Aufgrund eines abnormal hohen AC/A-Verhältnisses (≥ 6 PD/D) ist die Konvergenzreaktion pro Akkommodationseinheit übermäßig. Da das Nahsehen mehr Akkommodation erfordert als das Fernsehen, ist die Nahblickstellung deutlich nach innen abgewichen. Sie kann unabhängig von der Art des Refraktionsfehlers auftreten.
Neugeborene haben eine Hyperopie von etwa +2 D. Die Hyperopie nimmt bis zum Alter von 7–8 Jahren zu und dann bis etwa zum 20. Lebensjahr ab. Diese Zu- und Abnahme der Hyperopie beeinflusst das Auftreten und den Verlauf der akkommodativen Esotropie. Es gibt auch eine früh beginnende Form, die vor dem 1. Lebensjahr auftritt und von der infantilen Esotropie abgegrenzt werden muss.
Bei konstanter Esotropie wird das Bild des abgewichenen Auges im zerebralen Kortex unterdrückt. Wenn die Fixation auf ein Auge bevorzugt wird, kommt es zu einer anhaltenden Unterdrückung des nicht-dominanten Auges, was zu einer Strabismus-Amblyopie führt. Bei alternierender Fixation entwickelt sich die Sehschärfe in beiden Augen gleichmäßig.
Die akkommodative Esotropie ist die häufigste erworbene Esotropie 1), und die Korrektur der Hyperopie bringt einen großen Nutzen für die Verbesserung der Augenstellung. Es wurde auch vermutet, dass die Korrektur der Augenstellung zur Behandlung der Amblyopie zu einer natürlichen Besserung der Amblyopie führen könnte 1).
Als neuer Ansatz für die Strabismus-Amblyopie wird die Forschung an Behandlungsmethoden unter Nutzung des binokularen Sehens vorangetrieben. Es werden Methoden untersucht, die die visuellen Elemente beider Augen trennen und die Aufmerksamkeit auf das amblyope Auge lenken. Der Mechanismus ist jedoch noch ungeklärt, und es sind gut konzipierte kontrollierte Studien erforderlich 1).
Bei der akkommodativen Esotropie bei Erwachsenen gibt es Versuche, die Hyperopie mittels LASIK oder PRK mit dem Excimerlaser zu korrigieren, um eine Brillenfreiheit zu erreichen. Die Anwendung bei Kindern ist jedoch nicht etabliert.
