Akomodatif içe şaşılık (akomodatif ezotropya), akomodasyon çabasına bağlı akomodatif konverjansın neden olduğu bir içe şaşılıktır. Altta yatan faktör orta veya yüksek derecede hipermetropidir. Tam refraktif düzeltme ile şaşılık açısı azalır.
Edinsel içe şaşılıkların en sık görülenidir. Tüm şaşılık hastalarının yaklaşık üçte birini oluşturur ve prevalansı popülasyonun %1-2’si olarak tahmin edilir. Cinsiyet veya ırk farkı yoktur. Başlangıç yaşı genellikle 1-3 yaş arasıdır, ancak 4 aylıktan 7 yaşına kadar da görülebilir.
Hipermetropi +2 D ve üzerinde ortaya çıkma eğilimi vardır. +8 D ve üzerinde ise nadirdir. Saf akomodatif içe şaşılıkta ortalama hipermetropi +5.43±2.25 D’dir. En sık başlangıç, görme keskinliğinin gelişmeye başladığı ve net görme çabasının arttığı 1.5-3 yaş arasıdır. Nadiren 6 aydan önce erken başlangıç olabilir, bu durumda infantil ezotropya ile ayırıcı tanı gerekir.
Çünkü çocukluk çağında hipermetropi belirginleşir ve net görüş elde etmek için akomodasyon çabası artar. Yenidoğanlarda yaklaşık +2 D hipermetropi vardır ve 7-8 yaşına kadar hipermetropi artma eğilimindedir.
Başlangıç erken yaşta olduğu için çift görme şikayeti nadirdir. Aşağıdaki belirtiler görülebilir:
Akomodatif ezotropya, konkomitan ezotropya şeklinde ortaya çıkar. Tanı için sikloplejik refraksiyon muayenesi gereklidir.
Refraktif
Tam Düzeltme ile Ortotropy: Hipermetropinin tam düzeltilmesiyle gözler düz hale gelir.
Normal AC/A Oranı: Uzak ve yakın kayma açıları yaklaşık olarak aynıdır.
Kayma Açısı: Genellikle 20-40 prizma diyoptri (PD).
Binoküler Görme Fonksiyonu: Genellikle iyidir.
Non-Refraktif
Yüksek AC/A Oranı: Yakında kayma açısı, uzaktakine göre 10 PD’den fazla artar.
Refraksiyon Kusuru: Hipermetropinin yanı sıra emetropi veya miyopide de görülebilir.
Bifokal ile Düzelme: +3.00 D eklenmesi yakın kaymayı düzeltir.
Binoküler Görme Fonksiyonu: Genellikle iyidir.
Kısmi akomodatif
Rezidüel içe şaşılık: Tam düzeltme ile şaşılık açısı 10PD’den fazla azalır, ancak 10PD’den fazla rezidüel içe şaşılık devam eder.
Karma tip: Akomodatif ve non-akomodatif içe şaşılık bir arada bulunur.
Cerrahi endikasyonu: Rezidüel içe şaşılık için cerrahi düşünülür.
Binoküler görme fonksiyonu: Değişkendir ve genellikle kötüdür.
Orta derecede hipermetropi (genellikle +2.00 ila +6.50 D) eşlik eder. Başlangıçta aralıklı içe kayma görülür ve zamanla sabit hale gelebilir. Tek gözde ambliyopi eşlik edebilir.
Akomodatif içe şaşılığın temel nedeni, akomodasyon çabasına bağlı aşırı akomodatif konverjanstır.
Hipermetrop gözlerde net görüntü elde etmek için akomodasyon gerekir. Akomodasyon konverjansı uyarır. Füzyonel divergans bu konverjansı telafi edemezse içe şaşılık gelişir.
AC/A oranı (akomodatif konverjans/akomodasyon oranı) anormal derecede yüksek olduğu için yakın mesafede akomodasyon miktarına göre konverjans aşırı olur. Her türlü refraksiyon kusurunda ortaya çıkabilir.
+2D üzeri hipermetropi gelişme riskini artırır, ancak mutlaka içe kaymaya yol açmaz. Füzyonel divergans yeteneği ve bireysel farklılıklar rol oynar. +8D üzeri yüksek hipermetropide ise nadiren görülür.
Akomodatif ezotropya tanısı için sikloplejik refraksiyon muayenesi ve göz pozisyonu değerlendirmesi gereklidir.
Çocuklarda refraksiyon muayenesinde akomodasyonun müdahalesi büyük olduğundan, sikloplejik ilaç kullanımı zorunludur.
Uzak ve yakın kayma açıları arasındaki fark 10 PD veya daha fazla ise yüksek AC/A oranından şüphelenilir.
| Ölçüm Yöntemi | Yöntem | Normal Değer |
|---|---|---|
| Gradient Yöntemi | +3 D eklenmesi sonrası kayma açısı değişimi ÷ 3 | 4±2 PD/D |
| Heterofori Yöntemi | Uzak-yakın kayma açısı farkı + pupiller mesafe | 4±2 PD/D |
Tam düzeltilmiş gözlük en az 3 ay kullanıldıktan sonra aşağıdakilere göre değerlendirilir.
Gözlük kullanımından sonra göz pozisyonunun stabilize olması için geçen süre vakaya göre değişir. Çoğu 3 ay içinde dengelenir, ancak daha uzun sürebilir. Gözlük kullanım durumu kontrol edilerek dikkatlice değerlendirilir.
Tedavinin amacı normal göz pozisyonunun sağlanması, binoküler görme gelişiminin desteklenmesi ve ambliyopinin önlenmesi/ tedavisidir.
Tam refraksiyon düzeltici gözlük kullanımı esastır. Sikloplejik refraksiyon değerlerine (çocuklarda ilk seçenek atropin sülfat damladır) dayanarak reçete edilir. Saf akomodatif ezotropya için %0.5 atropin günde 3 kez, 3-5 gün süreyle damlatılır ve tam düzeltmeli gözlük veya 0.5D daha az numaralı gözlük kullanılır. Tüm gün kullanım zorunludur ve gözlük çerçevesinin kaymamasına dikkat edilmelidir. Tam düzeltici gözlük ile hem uzak hem yakında ortofori sağlanırsa cerrahi endike değildir.
Uzak için tam refraksiyon düzeltmesi yapılır ve yakın için +2.5 ila +3.0D eklenmiş bifokal veya progresif lensli gözlük kullanılır. Yakında normal göz pozisyonunu geri kazandıran en düşük ekleme gücü (maksimum +3.00D’ye kadar) reçete edilir. AC/A oranı büyümeyle birlikte normalleşebilir ve 8-12 yaş civarında bifokal gözlükten tek odaklı gözlüğe geçilebilir veya gözlük kullanımı %37-62.5 oranında gereksiz hale gelir. Ayrıca, kolinesteraz inhibisyonu yoluyla AC/A oranını azaltan distigmin bromür (Ubretid %1 damla) ile ilaç tedavisi de bir seçenektir.
Tam refraksiyon düzeltici gözlük kullanımı ilk seçenektir. Hipermetropi 7 yaş altında artabileceğinden, cerrahi öncesi sikloplejik refraksiyon tekrarlanarak düşük düzeltme olmadığından emin olunmalıdır. Cerrahi sadece gözlük altındaki şaşılık açısına uygulanır.
Hastaların yaklaşık %30’u refraksiyon düzeltmesine ek olarak cerrahi gerektirir. Cerrahi aşağıdaki durumlarda düşünülür:
Başlıca cerrahi yöntemler şunlardır:
Cerrahi sonrası refraksiyon düzeltici gözlük kullanımına devam edilmelidir. Hipermetropi ile birlikte ezotropya yaşla birlikte ekzotropyaya dönüşebileceğinden cerrahi dikkatle kararlaştırılmalıdır.
Parsiyel akomodatif ezotropya için kimyasal denervasyon olarak kullanılabilir. Sekonder ekzotropya riskinin düşük olduğu söylenir, ancak insizyonel cerrahinin daha iyi sonuçlar verdiğine dair raporlar vardır.
Ambliyopi eşlik ediyorsa tedavi hemen başlatılmalıdır. Temel yöntem sağlam gözü kapatmaktır ve tanı konulur konulmaz başlanır.
Hipermetropi büyümeyle birlikte azalma eğilimindedir. Ancak sonuçta gözlüksüz ortoforiyi koruyabilenler tüm hastaların yalnızca yaklaşık %15’idir. Geri kalanlarda refraktif akomodatif ezotropya devam eder veya parsiyel akomodatif ezotropyaya dönüşür.
Akomodatif ezotropyanın oluşum mekanizması, akomodasyon-konverjans-pupil daralması yakın üçlüsüne dayanır.
Hipermetrop gözde retinada net bir görüntü oluşturmak için akomodasyon (lens eğriliğinde artış) gereklidir. Akomodasyona bağlı olarak akomodatif konverjans oluşur. Normalde füzyonel divergans bu fazla konverjansı nötralize ederek göz pozisyonunu ortoda tutar.
Orta veya yüksek dereceli hipermetropi (genellikle +2.00 D ve üzeri) olduğunda, gerekli akomodasyon miktarı artar ve buna paralel olarak akomodatif konverjans da artar. Füzyonel divergansın telafi kapasitesi aşıldığında içe şaşılık belirgin hale gelir. AC/A oranı normal aralıktadır (4±2 PD/D), ancak akomodasyon miktarı büyük olduğu için konverjansın mutlak miktarı aşırı olur.
AC/A oranı anormal derecede yüksek (6 PD/D ve üzeri) olduğu için birim akomodasyon başına konverjans yanıtı aşırı olur. Yakın bakışta uzak bakışa göre daha fazla akomodasyon gerektiğinden, yakın bakış pozisyonu belirgin şekilde içe kayar. Refraksiyon kusurunun türünden bağımsız olarak ortaya çıkabilir.
Yenidoğanlar yaklaşık +2 D hipermetropiye sahiptir. 7-8 yaşına kadar hipermetropi artar, ardından 20 yaşına kadar azalır. Hipermetropideki bu artış ve azalış, akomodatif içe şaşılığın başlangıcını ve seyrini etkiler. 1 yaşından önce başlayan erken başlangıçlı tip de mevcuttur ve infantil içe şaşılıktan ayırt edilmelidir.
Sabit içe şaşılıkta, kaymış gözden gelen görüntü serebral kortekste baskılanır. Fiksasyon bir tarafa kayarsa, dominant olmayan gözde sürekli baskılanma oluşur ve şaşılık ambliyopsisine yol açar. Alternan fiksasyon varsa, her iki gözde eşit görme keskinliği gelişir.
Akomodatif içe şaşılık, edinsel içe şaşılıklar arasında en sık görülenidir1) ve hipermetropi düzeltmesi ile göz pozisyonunda iyileşme büyük fayda sağlar. Ambliyopi tedavisi için göz pozisyonu düzeltilir ve bunun sonucunda ambliyopinin kendiliğinden düzelebileceği de öne sürülmüştür1).
Şaşılık ambliyopsisine yeni bir yaklaşım olarak, binoküler görüşü kullanan tedavi yöntemleri üzerinde araştırmalar devam etmektedir. Her iki gözün görsel elemanlarını ayırarak ambliyop göze dikkat çekmeyi amaçlayan yöntemler incelenmektedir. Ancak mekanizması henüz aydınlatılamamıştır ve iyi tasarlanmış kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır1).
Erişkin akomodatif ezotropya için, eksimer lazer ile LASIK veya PRK yapılarak hipermetropinin düzeltilmesi ve gözlükten kurtulma amaçlı girişimler bulunmaktadır. Ancak çocuklarda uygulaması henüz yerleşmemiştir.
