Sinoptofor (Büyük Ambliyoskop)

Büyük ambliyoskop (sinoptofor), binoküler görme fonksiyonlarını incelemek ve eğitmek için kullanılan, sağ ve sol bağımsız optik sistemlere sahip bir cihazdır.
Binoküler görme fonksiyonu, eşzamanlı görme, füzyon ve stereopsis olmak üzere üç aşamada kademeli olarak değerlendirilebilir.
Subjektif şaşılık açısı, yatay, dikey ve torsiyonel olmak üzere 9 yönde ölçülebilir.
Ana hedef kitle 3 yaş ve üzeri şaşılık hastalarıdır ve cihaz, şaşılık ve ambliyopi polikliniklerinde standart donanım olarak bulunur.
Füzyon genişliğinin (füzyonel amplitüd) ölçümü, anormal retinal uyum ve gama açısı anormalliklerinin tespiti mümkündür.
Görme eğitiminde sırasıyla eşzamanlı görme eğitimi, füzyon eğitimi ve stereopsis eğitimi kademeli olarak yapılır.
Tek başına eğitimle şaşılık tedavisi sınırlıdır ve cerrahi öncesi ve sonrası yardımcı tedavi olarak konumlandırılır.

1. Sinoptofor (Büyük Ambliyoskop) Nedir?

Büyük ambliyoskop, şaşılık, ambliyopi ve göz hareket bozukluklarında binoküler fonksiyonların incelenmesi ve görme eğitimi için kullanılan bir cihazdır. Sinoptofor (Synoptophore) olarak da adlandırılır ve “büyük ambliyoskop” resmi adı olarak kullanılır.

Cihazın yapısı

Büyük ambliyoskop aşağıdaki bileşenlerden oluşur:

Aydınlatma odası / Slayt odası: Test slaytlarının yerleştirildiği ve hedeflerin aydınlatıldığı bölüm.
Aynalar / Göz mercekleri: Hedef ışığını kırarak her bir göze yönlendiren optik sistem.
Tüpler: Aydınlatma odası, slayt odası, aynalar ve göz merceklerini bir arada tutan yapı. Sol ve sağ göz için bağımsız olarak bulunur.
Açı göstergesi: Tüpün yönünü prizma diyoptri veya derece cinsinden gösteren ölçekli kısım.

Sol ve sağ tüpler bağımsız optik sistemlere sahiptir ve sol ve sağ göze farklı hedefler sunar. Hasta her iki gözünü aynı anda kullanırken, her göze farklı hedefler sunulur (binoküler ayrışma). Hedefler optik olarak uzak görüş olarak sunulduğundan, değerlendirme normal yakın görüşe kıyasla akomodasyon etkisinin azaldığı koşullarda yapılır.

Muayene ve eğitim amaçlarına göre 5 sınıflandırma

Sinoptoforun işlevleri beş ana kategoriye ayrılır.

Kantitatif göz pozisyonu ölçümü: Yatay, dikey ve torsiyonel olmak üzere 9 yönde kantitatif ölçüm.
Binoküler görme fonksiyonu testi: Simultane görme, füzyon ve stereopsisin varlığını ve derecesini değerlendirme.
Füzyon alanı ölçümü: Füzyon genişliğini (füzyonel amplitüd) kantitatif olarak ölçme.
Torsiyonel deviasyon ölçümü: Objektif ve subjektif torsiyonel deviasyonu kantitatif olarak ölçme.
Görme terapisi: Duyusal füzyon ve stereopsisi aşamalı olarak eğitme.

Tüm bu işlevleri tek bir cihazla kapsamlı bir şekilde gerçekleştirebilme, sinoptoforun en büyük özelliğidir.

Hedef slayt çeşitleri

Her biri iki slayttan oluşan birden fazla test slayt seti mevcuttur ve test amacına ve hastanın yaşına göre uygun slayt seçilir.

Slayt türü	Hedef örneği	Ana muayene amacı
Eşzamanlı görme slaytı	Aslan ve kafes	Eşzamanlı görme varlığı ve baskılanmanın kontrolü
Füzyon slaytı	Tavşan (gövde ve kuyruk)	Füzyon alanı ve füzyon genişliğinin ölçümü
Stereo görme slaytı	Küçük açılı sağ-sol farkı hedefleri	Stereo görme fonksiyonunun değerlendirilmesi

Eşzamanlı görme slaytı, örtüşmeyen iki hedef (aslan ve kafes gibi) kullanır; baskılanma varsa hasta bir gözdeki hedefin kaybolduğunu bildirir. Füzyon slaytı, aynı şekle sahip ancak kısmen farklı hedefler (tavşan gövdesi ve kuyruğu gibi) kullanır; füzyon sağlandığında hedef tek bir tam görüntü haline gelir. Uygun slayt seçimi muayenenin doğruluğunu doğrudan etkilediğinden, yaş ve işbirliği düzeyine göre seçim yapmak önemlidir.

2. Endikasyonlar ve klinik bulgular

Endike hastalıklar

Büyük sinoptofor aşağıdaki hastalıklar ve durumlar için kullanılır.

Komitan şaşılık (içe veya dışa şaşılık): Göz kaymasının tüm yönlerde yaklaşık olarak eşit olduğu şaşılık.
İnkomitan şaşılık (göz kası felci, göz hareket bozukluğu): Şaşılık açısının yöne göre değiştiği şaşılık.
Aralıklı şaşılık: Şaşılığın aralıklı olarak ortaya çıktığı olgular.
Göz tembelliği (ambliyopi): Binoküler görme fonksiyonunun değerlendirilmesi ve eğitimi gereken olgular.

3 yaş ve üzeri şaşılıklı çocuklar ana muayene grubudur. Cihaz, şaşılık ve ambliyopi polikliniklerinde standart olarak bulunur ve ayaktan tedavide temel muayene araçlarından biridir. Küçük çocukların tüpe bakıp uyaranlara yanıt vermesi gerektiğinden, işbirliği yapabilmeleri ve stabil subjektif yanıtlar verebilecekleri bir gelişim aşamasında olmaları ön koşuldur.

Kullanım Yerleri

Cihaz, şaşılık ve ambliyopi polikliniği bulunan göz hastanelerinde standart olarak bulunur. Muayene ve eğitim genellikle ortoptistler tarafından yapılır ve cihaz kullanılarak binoküler görme fonksiyonunun değerlendirilmesi ve ortoptik eğitimde merkezi bir rol oynarlar.

Muayenede Elde Edilen Klinik Bulgular

Büyük sinoptofor muayenesi ile aşağıdaki klinik bulgular kantitatif olarak değerlendirilebilir:

Subjektif şaşılık açısı: Yatay, dikey ve torsiyonel yönlerdeki subjektif göz kayması derece olarak belirlenir.
Füzyon genişliği (füzyonel amplitüd): Füzyonun korunduğu açı aralığı kantitatif olarak ölçülür.
Eşzamanlı görme, füzyon ve stereopsis varlığı: Binoküler görme fonksiyonunun her bir evresi ayrı ayrı belirlenir.
Retinal uyum durumu: Normal retinal uyum mu yoksa anormal retinal uyum mu olduğu ayırt edilir.
Gama açısı: Görme ekseni ile fovea merkezi arasındaki açısal sapma değerlendirilir. Anormal gama açısı görünüşte yalancı şaşılığa neden olabilir.
Objektif şaşılık açısı: Göz pozisyonunun objektif olarak ölçülen sapması. Subjektif şaşılık açısı ile karşılaştırılarak anormal retinal uyum teşhis edilebilir.

Q Sinoptofor kaç yaşından itibaren uygulanabilir?

3 yaş ve üzeri çocuklar ana hedef gruptur. Tüpe bakıp uyaranlara yanıt verme gerekliliği nedeniyle, dil ve talimat anlayışı gelişmemiş küçük çocuklar için zor olabilir. 3 yaş altında diğer muayene yöntemleri (alternan örtme testi, Hirschberg yöntemi, Krimsky yöntemi gibi) tercih edilir.

3. Muayene prensibi ve yöntemi

Binoküler ayırma prensibi

Sinoptofor, sağ ve sol tüplere farklı uyaran slaytları yerleştirerek her göze ayrı ayrı optik uzak görüş olarak uyaranlar sunar. Normal yakın görüşün aksine, tüplerin optik sistemi yapay olarak uzak görüş durumu oluşturur, bu nedenle muayene akomodasyonun kolayca tetiklenmediği bir ortamda gerçekleştirilebilir.

Bununla birlikte, yakınsaklık (fiziksel yakınlıktan kaynaklanan konverjans) ve akomodatif konverjans (akomodasyonla ilişkili konverjans), cihaza bakma eylemiyle bir miktar tetiklenebilir. Bu müdahalelerin varlığı göz önünde bulundurularak elde edilen şaşılık açısı yorumlanmalıdır.

Subjektif ve objektif muayene

Sinoptofor ile iki tür muayene mümkündür.

Objektif muayene: Muayene eden kişi, hastanın gözlerini gözlemleyerek fiksasyon pozisyonundan objektif şaşılık açısını hesaplar. Hastanın bilinçli işbirliği gerekmediğinden, küçük çocuklar ve iletişim kurmakta zorluk çeken hastalarda da uygulanabilir.
Subjektif muayene: Hasta, uyaranların çakıştığı pozisyonu (subjektif göz pozisyonu) bildirir ve bu pozisyondaki tüp açısından subjektif şaşılık açısı hesaplanır.

9 yönde göz pozisyonu ölçümü

Göz pozisyonu üç eksende ölçülür: yatay sapma (ezotropya/ekzotropya), dikey sapma (hipertropya/hipotropya) ve torsiyonel sapma (insiklodüksiyon/eksiklodüksiyon). Bu, 9 yönlü bir göz pozisyonu haritası oluşturmayı sağlar ve inkomitan şaşılıkta (göz kası felci) felçli kasın belirlenmesine ve cerrahi sonrası değerlendirmeye yardımcı olur.

Muayene adımları

Hasta oturur pozisyonda cihazın karşısına yerleştirilir ve her iki gözü tüplerin göz yuvalarına yerleştirilir.
Tüpün yüksekliğini ve aralığını (göz bebekleri arası mesafe) hastanın yüzüne göre ayarlayın.
İstenen test slaydını slayt odasına yerleştirin.
Hastaya hedefe bakmasını söyleyin ve subjektif testte “iki şekli üst üste gelecek şekilde hareket ettirin” gibi talimatlar verin.
Tüpün açı skalasını okuyun ve şaşılık açısı ile füzyon alanını kaydedin.

Her test maddesi (eşzamanlı görme, füzyon alanı, torsiyonel sapma, retinal uyum) aynı seansta sırayla uygulanır. Genellikle testler eşzamanlı görme, füzyon ve stereopsis sırasıyla ilerler.

4. Test Tekniği ve Değerlendirme Parametrelerinin Detayları

Her Test Maddesinin Tekniği

Eşzamanlı Görme Testi: Eşzamanlı görme slaydı kullanarak hastanın her iki gözün hedeflerini aynı anda algılayıp algılayamadığını kontrol edin. Supresyon varsa hasta bir gözün hedefini görmediğini (kaybolduğunu) bildirir.

Göz Pozisyonu Ölçümü (Subjektif): Füzyon slaydı kullanarak hastanın iki hedefi “birleştirdiği” pozisyondaki tüp açısını kaydedin. Yatay, dikey ve torsiyonel sapmaları ölçün. Objektif şaşılık açısından büyük fark varsa anormal retinal uyumdan şüphelenin.

Füzyon Alanı Ölçümü: Füzyon slaydı kullanarak tüpü yavaşça içe ve dışa hareket ettirip füzyonun bozulduğu açıyı bulun. Konverjans yönü (+ yön) ve divergans yönü (− yön) sınır değerlerinden füzyon genişliği hesaplanır. Füzyon genişliğinin daralması binoküler görme bozukluğunun göstergesidir. Aralıklı ekzotropyası olan çocuklarda normal çocuklara göre konverjans füzyon genişliğinin azaldığı bildirilmiştir¹. Sinoptofor ve prizma çubuğu ile ölçülen füzyon genişliklerinin uyuşmayabileceği (özellikle konverjans tarafında sinoptoforun daha büyük değerler verme eğiliminde olduğu) ve birbirinin yerine kullanılmasının önerilmediği unutulmamalıdır².

Stereopsis Testi: Stereopsis slaydı kullanarak hastanın derinlik algısını değerlendirin. Büyük ambliyoskop ile stereopsis değerlendirmesi, sağ ve sol göze sunulan hedeflerin açı farkını ayarlama avantajına sahiptir.

Torsiyonel Sapma Ölçümü: Subjektif olarak hastanın torsiyonel hedefi “düz” gördüğü pozisyonu ayarlaması sağlanır; objektif olarak fundus fotoğrafı veya oftalmoskop bulguları ile değerlendirilir. Göz kası felci tanısında önemli bilgiler sağlar.

Retinal Uyum Testi: Subjektif ve objektif şaşılık açıları karşılaştırılır. İkisi eşitse normal retinal uyum, fark varsa anormal retinal uyum (ARC) olarak değerlendirilir.

Büyük ambliyoskop ile değerlendirilebilen bilgilerin özeti

Değerlendirme maddeleri	Kullanılan slayt	Klinik önemi
Eşzamanlı görme varlığı	Eşzamanlı görme slaytı	Supresyonun varlığı ve derecesi
Subjektif şaşılık açısı	Füzyon slaytı	Cerrahi miktarı için referans
Füzyon genişliği	Füzyon slaytı	Binoküler görme gücü
Stereo görme	Stereo görme slaytı	En üst düzey binoküler görme değerlendirmesi
Döngüsel sapma	Döngüsel kayma	Üst oblik felci vb. tanısı
Retinal uyum	Füzyon/eşzamanlı görme slaytı	ARC varlığı

5. Büyük ambliyoskop ile görme eğitimi

Görme eğitimi kavramı

Görme eğitimi, duyusal ve motor eğitimi birleştirerek iyi bir göz pozisyonu ve binoküler görme elde etmeyi amaçlayan bir tedavi yöntemidir. Büyük ambliyoskop, binoküler görme fonksiyonunun aşamalı değerlendirilmesi ve eğitimi için kullanılır. Küçük çocuklarda cihaz kullanımı ve subjektif yanıtlar zor olduğundan, eğitimin okul çağından sonra yapılması daha pratiktir.

Eğitim endikasyonları

Büyük ambliyoskop ile görme eğitiminin başlıca endikasyonları şunlardır:

Okul çağı ve sonrası aralıklı ekzotropyada: Cerrahi tedavi öncesi ve sonrası supresyon giderme, konverjans eğitimi ve füzyon eğitimi olarak uygulanır.
Ambliyopi ile birlikte şaşılık: Ambliyopi tedavisine paralel olarak binoküler görme fonksiyonunun değerlendirilmesi ve eğitimi gerektiğinde.

Küçük çocuklarda (genellikle okul öncesi) muayene için işbirliği sağlanamaz ve eğitim yapılması zordur. Subjektif yanıtların stabil olarak alınabildiği okul çağı ve sonrası, eğitime başlama için referans kabul edilir.

Egzersizin 3 Aşaması

Büyük ambliyoskop ile görme egzersizi aşağıdaki üç aşamada ilerler. Her aşama sırayla uygulanır ve bir önceki aşamanın kazanıldığı doğrulandıktan sonra bir sonraki aşamaya geçilir.

1. Aşama: Eşzamanlı Görme Egzersizi

Supresyonu (beynin şaşı gözün görüntüsünü bilinçsizce silmesi durumu) olan vakalarda, önce her iki gözün hedefi aynı anda tanıması için egzersiz yapılır. Eşzamanlı görme slaytı kullanılarak, yanıp sönme ve parlaklık ayarı gibi yöntemlerle supresyon kırılır ve iki gözün eşzamanlı tanıması teşvik edilir. Eşzamanlı görme kazanımı, füzyon ve stereopsis egzersizinin ön koşuludur. Sinoptoforun parlaklığını iki tarafta kademeli olarak değiştirme tekniğinin, Worth 4 dot testinden daha hassas supresyon derinliği ölçümü için kullanılabileceği bildirilmiştir³.

2. Aşama: Füzyon Egzersizi

Eşzamanlı görme elde edildikten sonra, füzyon aralığını genişletmek hedeflenir. Füzyon slaytı kullanılarak, hedefleri üst üste getirme alıştırması tekrarlanır. İçe füzyon (konverjans) ve dışa füzyon (divergans) aralığı kademeli olarak genişletilir ve stabil tek görme güçlendirilir.

3. Aşama: Stereopsis Egzersizi

Füzyon stabilize olduktan sonra, hassas stereopsis kazanımı hedeflenir. Stereopsis slaytı kullanılarak, sağ ve sol hedeflerin farkından derinlik algısı çıkarma alıştırması yapılır. Stereopsis kazanımı, binoküler görme fonksiyonunun pratik seviyeye ulaştığının bir göstergesidir.

Hastane ve Ev Egzersizinin Kombinasyonu

Büyük ambliyoskop ile egzersiz prensip olarak ayaktan tedavi (hastane) şeklinde yapılır. Evde büyük ambliyoskop kullanılamayacağından, evde konverjans egzersizleri (okuma alıştırması, kalem itme vb.) ile birleştirilerek sürekli egzersiz etkisinin korunması önerilir.

Görme Egzersizinin Sınırları ve Yeri

Görme egzersizinin tek başına şaşılığı tamamen iyileştirdiği vakalar sınırlıdır. Okul çağı sonrası aralıklı dışa şaşılıkta, cerrahi tedavi öncesi ve sonrasında yardımcı tedavi olarak etkilidir; ameliyat öncesi binoküler görme fonksiyonu değerlendirmesi ve ameliyat sonrası füzyon güçlendirme için birlikte kullanılır. Egzersiz etkisinin periyodik olarak büyük ambliyoskop ile yeniden değerlendirilmesi ve egzersiz programının ayarlanması önemlidir. Binoküler görme egzersizi ile refraktif düzeltme ve prizma tedavisinin birlikte kullanılmasının, içe şaşılık ve ambliyopisi olan çocuklarda göz pozisyonu düzeltme oranını ve binoküler görme fonksiyonunu tek başına tedaviden daha fazla iyileştirdiği bildirilmiştir⁴. Ayrıca ambliyopi tedavisinde, füzyon fonksiyonundaki iyileşmenin görme keskinliği iyileşmesi ile korele olduğu gösterilmiştir⁵.

Ameliyat öncesi rolü: Supresyonun kaldırılması, füzyon aralığının genişletilmesi ile ameliyat sonrası binoküler görme kazanımına hazırlık
Ameliyat sonrası rolü: Füzyon egzersizi ile göz pozisyonunun stabilizasyonu, stereopsis iyileşmesinin hızlandırılması
Cerrahi gerektirmeyen durumlar: Kayma açısı küçük, binoküler görüşü koruyarak takip edilen aralıklı ekzotropyada egzersiz yardımı.

Q Şaşılık sadece sinoptofor egzersizleriyle düzelir mi?

Şaşılığın sadece görme terapisi ile düzeldiği vakalar sınırlıdır. Okul çağı sonrası aralıklı ekzotropyada, cerrahi öncesi ve sonrası yardımcı tedavi olarak yer alır. Terapi sonuçlarının sinoptofor ile yeniden değerlendirilerek onaylanması ve gerektiğinde cerrahi endikasyonunun değerlendirilmesi önemlidir.

6. Binoküler görme gelişimi ve muayenenin önemi

Binoküler görme gelişim aşamaları

Binoküler görme, doğum sonrası görsel deneyimler yoluyla aşamalı olarak gelişir. Gelişim sırası aşağıdaki gibidir:

Eşzamanlı algı: Kazanılan ilk binoküler görme işlevi. Her iki gözün görüntülerinin beyinde aynı anda tanındığı aşama.
Füzyon: İki gözün görüntülerini tek bir görüntüde birleştirme işlevi. Duyusal füzyon ve motor füzyon olarak ikiye ayrılır.
Stereo görme: Binoküler dispariteden (sağ ve sol gözdeki görüntülerin hafif farkı) derinlik algısını sağlayan en üst düzey binoküler görme işlevi.

Bu gelişim sırası, sinoptofor ile değerlendirilen üç aşamalı binoküler görme (eşzamanlı algı → füzyon → stereo görme) ile uyumludur. Şaşılık ve ambliyopi hastalarında, gelişim sırasında aşamalardan biri bozulabilir ve bozulmanın hangi aşamada olduğunu belirlemek tedavi planlaması için doğrudan önemlidir.

Sinoptoforun yeri: Diğer muayene yöntemleriyle karşılaştırma

Sinoptofor, binoküler ayrışma koşullarında her bir binoküler görme işlevini aşamalı olarak kantitatif ölçebilme özelliğine sahiptir. Öte yandan, yakın stereo görme testleri (Titmus stereo testi, Randot stereo testi vb.) doğal binoküler görme koşullarında (polarize gözlük) stereo görmeyi ölçer ve bu iki yöntem birbirini tamamlayıcı niteliktedir.

Karşılaştırma maddesi	Sinoptofor	Yakın stereo görme testleri (Titmus vb.)
Ölçüm koşulları	Binoküler ayrışma ve uzak görme simülasyon koşulları	Doğal yakın binoküler görme koşulları
Ölçülebilir fonksiyonlar	Eşzamanlı görme, füzyon, stereopsis, göz pozisyonu	Esas olarak stereopsis
Nicelik	Yüksek (açı ve derece olarak nicel)	Orta (yay saniyesi olarak gösterilir)
Eğitime uygulama	Mümkün	Mümkün değil

Büyük ambliyoskop ile elde edilen binoküler görme fonksiyonu değerlendirme sonuçları ile yakın stereopsis test sonuçlarının birleştirilmesi, hastanın binoküler görme fonksiyonunun genel resminin daha doğru bir şekilde anlaşılmasını sağlar. Yakınlık ve akomodatif konverjans müdahalesinin olması büyük ambliyoskopun bir sınırlamasıdır ve sonuçların yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır. Binoküler görme fonksiyonunun aşamalı değerlendirmesi, şaşılık cerrahisi endikasyonu, cerrahi yöntem seçimi ve postoperatif yönetim kararlarında önemli bilgiler sağlar.

Q Eşzamanlı görme, füzyon ve stereopsis arasındaki fark nedir?

Eşzamanlı görme, her iki gözün görüntülerini aynı anda algılama yeteneği; füzyon, bunları tek bir görüntüde birleştirme yeteneği; stereopsis ise sağ ve sol görüntülerdeki küçük farklılıklardan derinlik algılama yeteneğidir. Gelişim bu sırayla (eşzamanlı görme → füzyon → stereopsis) ilerler. Büyük ambliyoskop bunları ayrı ayrı değerlendirebilir ve eğitebilir.

Q Büyük ambliyoskop hangi tesislerde yapılabilir?

Şaşılık ve göz tembelliği konusunda uzmanlaşmış göz kliniklerinde yapılabilir. Görme terapisti (ortoptist) bulunan tesislerde sadece test değil, aynı zamanda görme terapisi (eşzamanlı görme, füzyon ve stereopsis eğitimi) de yapılabilir.

Kaynaklar

Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. doi:10.1155/2015/987048 ↩
Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩
Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩
Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02462-8 ↩
Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩