同視機（大型弱視鏡）
1. 什麼是同視機（大型弱視鏡）？
Section titled “1. 什麼是同視機（大型弱視鏡）？”大型弱視鏡是用於斜視、弱視、眼球運動障礙患者的雙眼功能檢查和視覺訓練的儀器。也稱為同視機（Synoptophore），「大型弱視鏡」是正式名稱。
大型弱視鏡由以下部件構成。
- 照明室/幻燈片室：裝載檢查用幻燈片並照明視標的部位。
- 反射鏡/接眼部：折射視標光並引導至各眼的光學系統。
- 鏡筒：將照明室、幻燈片室、反射鏡和接眼部整合為一體的結構。左右獨立存在。
- 角度顯示部：以角度（稜鏡度或度）顯示鏡筒方向的刻度部分。
左右鏡筒各自擁有獨立的光學系統，向左眼和右眼分別呈現不同的視標。受檢者在同時使用雙眼的狀態下，各眼被呈現不同的視標（雙眼分離）進行檢查。視標以光學遠見方式呈現給各眼，因此與通常的近見相比，可以在調節影響被抑制的條件下進行評估。
檢查與訓練目的的5種分類
Section titled “檢查與訓練目的的5種分類”大型弱視鏡的功能大致可分為5類。
- 定量眼位測量：定量測量水平、垂直、旋轉9個方向的眼位。
- 雙眼視功能檢查：評估同時視、融合、立體視的有無及程度。
- 融合範圍測量：定量測量融合幅度。
- 旋轉偏位的測量：定量測量他覺和自覺的旋轉偏位。
- 視能訓練：分階段訓練感覺性融合和立體視。
能夠用一台器械綜合實施這些功能，是大型弱視鏡的最大特點。
視標幻燈片的種類
Section titled “視標幻燈片的種類”準備了多組2張一套的檢查用幻燈片，根據檢查目的和受檢者的年齡選擇合適的幻燈片。
| 幻燈片類型 | 視標範例 | 主要檢查目的 |
|---|---|---|
| 同時視幻燈片 | 獅子和籠子 | 檢查同時視和抑制 |
| 融合幻燈片 | 兔子（身體和尾巴） | 測量融合範圍和融合寬度 |
| 立體視幻燈片 | 小角度差異視標 | 評估立體視功能 |
同時視幻燈片使用兩個不重疊的視標（如獅子和籠子）。如果存在抑制，患者會報告一隻眼睛的視標消失。融合幻燈片使用形狀相同但部分不同的視標（如兔子的身體和尾巴）。當融合建立時，視標合併成一個完整的圖像。適當的幻燈片選擇直接影響檢查的準確性，因此根據患者的年齡和配合程度選擇合適的幻燈片非常重要。
2. 適應症與臨床發現
Section titled “2. 適應症與臨床發現”大型弱視鏡適用於以下疾病和狀況。
- 共同性斜視（內斜視/外斜視）：眼位偏斜在所有方向大致相等的斜視。
- 非共同性斜視（眼肌麻痺/眼球運動障礙）：斜視角度隨方向而變化的斜視。
- 間歇性斜視：斜視間歇性出現的病例。
- 弱視：需要評估和訓練雙眼視覺功能的病例。
主要檢查對象為3歲及以上的斜視患兒。它是斜視與弱視專科門診的標準配備，是門診診療中的基本檢查設備之一。由於幼兒需要配合透過鏡筒觀察並回應視標，因此前提是患兒已達到能穩定獲得主觀反應的發展階段。
配備於設有斜視與弱視專科門診的眼科機構。通常由視能訓練師負責檢查和訓練，在使用該設備進行雙眼視覺功能評估和視能訓練中發揮核心作用。
檢查獲得的臨床所見
Section titled “檢查獲得的臨床所見”透過大型弱視鏡檢查，可以定量評估以下臨床所見。
- 自覺斜視角：以度數掌握水平、垂直、旋轉方向的主觀眼位偏斜。
- 融合範圍：量化能夠維持融合的角度範圍。
- 同時視、融合、立體視的有無：分別判定各階段雙眼視覺功能。
- 視網膜對應狀態：判別是正常視網膜對應還是異常視網膜對應。
- γ角：評估視軸與黃斑中心凹的角度偏差。異常γ角可能導致外觀上的假性斜視。
- 他覺斜視角：客觀測量的眼位偏斜。與自覺斜視角比較可診斷異常網膜對應。
主要對象為3歲及以上的兒童。由於需要觀察鏡筒並回應視標，語言和理解能力尚未成熟的幼兒可能難以完成。3歲以下優先採用其他檢查方法（交替遮蓋試驗、Hirschberg法、Krimsky法等）。
3. 檢查原理與方法
Section titled “3. 檢查原理與方法”雙眼分離原理
Section titled “雙眼分離原理”大型弱視鏡在左右鏡筒中插入不同的視標幻燈片，向各眼分別呈現視標，模擬光學遠視狀態。與通常的近距離視力不同，鏡筒的光學系統人為製造遠視狀態，可在不易誘發調節的環境下進行檢查。
但需注意，透過器械觀察的動作可能會輕微誘發近接性輻湊（由物理接近引起的輻湊）和調節性輻湊（與調節聯動的輻湊）。在解釋所獲得的斜視角時，必須考慮這些干擾因素。
自覺檢查與他覺檢查
Section titled “自覺檢查與他覺檢查”大型弱視鏡可進行兩種檢查。
- 他覺檢查：檢查者觀察受檢者眼球，根據固視位置計算他覺斜視角。由於不需要受檢者有意識的配合，可用於幼兒或溝通困難的患者。
- 自覺檢查：受檢者報告視標對齊的位置（主觀眼位），根據鏡筒角度計算自覺斜視角。
9方位眼位定量
Section titled “9方位眼位定量”測量水平偏斜（內斜視、外斜視）、垂直偏斜（上斜視、下斜視）和旋轉偏斜（內旋、外旋）三個軸向上的眼位。由此可建立9方位眼位圖，有助於識別非共同性斜視（眼肌麻痺）的麻痺肌及評估術後進展。
- 受檢者坐於器械前，將雙眼對準各鏡筒的接目部。
- 調整鏡筒的高度與間距（瞳孔距離）以符合受檢者的臉部。
- 將目標檢查幻燈片插入幻燈片室。
- 指示受檢者注視視標，在主觀檢查中給予「將兩個圖形移動到重疊位置」等指示。
- 讀取鏡筒的角度刻度，記錄斜視角與融合範圍。
每個檢查項目（同時視、融合範圍、旋轉偏位、網膜對應）在同一會診中依序進行。通常按同時視→融合→立體視的順序進行檢查。
4. 檢查技術與評估項目的詳細說明
Section titled “4. 檢查技術與評估項目的詳細說明”各檢查項目的技術
Section titled “各檢查項目的技術”同時視檢查：使用同時視幻燈片，確認受檢者能否同時識別雙眼的視標。若存在抑制，受檢者會報告單眼視標看不見（消失）。
眼位測量（主觀）：使用融合幻燈片，記錄受檢者將兩個視標「重疊為一個」時的鏡筒角度。分別測量水平、垂直與旋轉方向。若與客觀斜視角差異較大，則懷疑異常網膜對應。
融合範圍測量：使用融合幻燈片，逐漸向內向外移動鏡筒，找到融合破裂的角度。從輻輳方向（+方向）與分開方向（−方向）的極限值計算融合幅度。融合幅度變窄是雙眼視功能障礙的指標。間歇性外斜視兒童與正常兒童相比，輻輳融合幅度降低已有報導1。此外，同視機與稜鏡棒測量的融合幅度可能不一致（尤其在輻輳側，同視機傾向於顯示較大值），不建議兩者互換使用2。
立體視檢查：使用立體視幻燈片，確認受檢者能否感知深度。大型弱視鏡的立體視評估具有可調整左右眼視標角度差的優點。
旋轉偏位的測量：主觀上讓受檢者調整旋轉視標至「看起來正」的位置，客觀上結合眼底照片或眼底鏡檢查結果進行評估。為眼肌麻痺的診斷提供重要資訊。
網膜對應檢查：比較主觀斜視角與客觀斜視角。若兩者一致，則為正常網膜對應；若有差異，則判斷為異常網膜對應（ARC）。
大型弱視鏡可評估的資訊總結
Section titled “大型弱視鏡可評估的資訊總結”| 評估項目 | 使用的幻燈片 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| 同時視的存在 | 同時視幻燈片 | 抑制的存在和程度 |
| 主觀斜視角 | 融合幻燈片 | 手術量的參考 |
| 融合範圍 | 融合幻燈片 | 雙眼視覺的強度 |
| 立體視覺 | 立體視覺幻燈片 | 最高級雙眼視覺的評估 |
| 旋轉偏位 | 旋轉滑動 | 上斜肌麻痺等診斷 |
| 視網膜對應 | 融合/同時視幻燈片 | ARC的有無 |
5. 大型弱視鏡下的視能訓練
Section titled “5. 大型弱視鏡下的視能訓練”視能訓練的概念
Section titled “視能訓練的概念”視能訓練是一種協調感覺與運動訓練，以獲得良好眼位與雙眼視覺的治療方法。大型弱視鏡可用於雙眼視覺功能的分級評估與訓練。在年幼兒童中，使用儀器與獲得主觀反應較為困難，因此訓練通常在學齡期後進行。
訓練的適應症
Section titled “訓練的適應症”大型弱視鏡視能訓練的主要適應症如下：
在年幼兒童（通常為學齡前）中，難以獲得檢查配合，訓練實施困難。訓練開始通常以學齡期後、能夠穩定獲得主觀反應為基準。
訓練的三個階段
Section titled “訓練的三個階段”使用大型弱視鏡進行的視覺訓練按以下三個階段進行。每個階段按順序實施，確認掌握前一階段後再進入下一階段。
第一階段：同時視訓練
Section titled “第一階段：同時視訓練”對於存在抑制（大腦無意識消除斜視眼圖像的狀態）的病例，首先訓練雙眼同時識別視標。使用同時視幻燈片，透過閃爍、亮度調節等方法打破抑制，促進雙眼同時識別。獲得同時視是融合和立體視訓練的前提條件。有報告稱，左右交替逐步改變同視機照明度的技術，可用於抑制深度的定量，其靈敏度高於Worth四點試驗3。
第二階段：融合訓練
Section titled “第二階段：融合訓練”獲得同時視後，目標是擴大融合範圍。使用融合幻燈片，反覆練習將視標重疊為一個。逐步擴大內融合（輻湊）和外融合（開散）的範圍，強化穩定的雙眼單視。
第三階段：立體視訓練
Section titled “第三階段：立體視訓練”融合穩定後，目標是獲得精細立體視。使用立體視幻燈片，透過左右視標的差異引出深度知覺的練習。獲得立體視是雙眼視功能達到實用水平的指標。
門診與家庭訓練的結合
Section titled “門診與家庭訓練的結合”使用大型弱視鏡的訓練原則上在門診進行。由於家庭無法使用大型弱視鏡，建議結合家庭輻湊訓練（如閱讀練習、鉛筆推近等）以維持持續的訓練效果。
視覺訓練的局限性與定位
Section titled “視覺訓練的局限性與定位”僅靠視覺訓練完全治癒斜視的病例有限。對於學齡期後的間歇性外斜視，視覺訓練作為手術前後輔助治療有效，結合術前雙眼視功能評估和術後融合強化使用。定期使用大型弱視鏡重新評估訓練效果，調整訓練計劃非常重要。有報告稱，雙眼視功能訓練聯合屈光矯正和稜鏡療法，在伴有內斜視和弱視的兒童中，眼位矯正率和雙眼視功能優於單一療法4。在弱視治療中，融合功能的改善程度與視力改善相關5。
- 術前作用：解除抑制，透過擴大融合範圍為術後獲得雙眼視做準備
- 術後作用：透過融合訓練穩定眼位，促進立體視恢復
- 無需手術的病例：對於偏斜角小的間歇性外斜視，在維持雙眼視覺的同時進行觀察時的訓練輔助。
僅透過視覺訓練治癒斜視的病例有限。學齡期以後的間歇性外斜視，訓練作為手術前後的輔助療法。重要的是透過大型弱視鏡的再評估確認訓練效果，並根據需要探討手術適應症。
6. 雙眼視覺功能的發展與檢查的意義
Section titled “6. 雙眼視覺功能的發展與檢查的意義”雙眼視覺功能的發展階段
Section titled “雙眼視覺功能的發展階段”雙眼視覺功能透過出生後的視覺經驗逐步發展。其發展順序如下。
- 同時視：最早獲得的雙眼視覺功能。大腦同時識別雙眼影像的階段。
- 融合：將雙眼影像整合為一個影像的功能。包括感覺性融合和運動性融合。
- 立體視：透過雙眼視差（左右眼影像的微小差異）感知深度的最高級雙眼視覺功能。
這一發展順序與大型弱視鏡評估的雙眼視覺三階段（同時視→融合→立體視）相對應。斜視、弱視患者可能在發展過程中某一階段受到障礙，確定障礙發生在哪個階段直接關係到治療方針的制定。
大型弱視鏡的定位：與其他檢查方法的比較
Section titled “大型弱視鏡的定位：與其他檢查方法的比較”大型弱視鏡的特點是在雙眼分離條件下分階段定量評估各雙眼視覺功能。而近立體視檢查（Titmus立體測試、Randot立體視檢查等）在自然雙眼視覺條件（偏光眼鏡）下測量立體視，兩者具有互補關係。
| 比較項目 | 大型弱視鏡 | 近立體視檢查（Titmus等） |
|---|---|---|
| 測量條件 | 雙眼分離、遠用模擬條件 | 自然近用雙眼條件 |
| 可測量的功能 | 同時視、融像、立體視、眼位 | 主要是立體視 |
| 定量性 | 高（以角度和度數定量） | 中（以秒角顯示） |
| 訓練應用 | 可能 | 不可 |
透過將大型弱視鏡獲得的雙眼視功能評估結果與近距離立體視檢查結果相結合，可以更準確地掌握患者雙眼視功能的整體情況。近接性與調節性輻輳的介入是大型弱視鏡的限制因素，在解釋結果時需留意。雙眼視功能的分級評估為斜視手術的適應症、術式選擇及術後管理判斷提供了重要資訊。
同時視是同時識別雙眼影像的功能，融像是將它們重疊成一個影像的功能，立體視是從左右影像的微小差異感知深度的功能。發育按此順序（同時視→融像→立體視）進行。大型弱視鏡可以分別評估和訓練這些功能。
可以在設有斜視·弱視專科門診的眼科機構接受檢查。在有視能訓練師在職的機構，不僅可以進行檢查，還可以進行視能訓練（同時視、融像、立體視訓練）。
Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. doi:10.1155/2015/987048 ↩
-
Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩
-
Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩
-
Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02462-8 ↩
-
Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩