Sinottoforo (grande amblioscopio)

Punti chiave di questo esame

• Il grande amblioscopio (sinottoforo) è uno strumento dotato di sistemi ottici indipendenti per ciascun occhio, utilizzato per esaminare e allenare la visione binoculare.
• Consente di valutare gradualmente la visione binoculare in tre fasi: visione simultanea, fusione e visione stereoscopica.
• Può quantificare l’angolo soggettivo dello strabismo in nove direzioni: orizzontale, verticale e torsionale.
• I principali pazienti sono bambini con strabismo a partire dai 3 anni; è un’attrezzatura standard negli ambulatori specialistici per strabismo e ambliopia.
• Consente di misurare l’ampiezza fusionale e di rilevare anomalie della corrispondenza retinica o dell’angolo gamma.
• L’allenamento visivo viene eseguito in fasi: allenamento della visione simultanea → allenamento della fusione → allenamento della visione stereoscopica.
• La guarigione dello strabismo con il solo allenamento è limitata; è considerato una terapia adiuvante prima e dopo l’intervento chirurgico.

1. Cos’è il sinottoforo (grande amblioscopio)?

Il grande amblioscopio è uno strumento utilizzato per l’esame della funzione binoculare e l’allenamento visivo in pazienti con strabismo, ambliopia o disturbi della motilità oculare. È anche chiamato sinottoforo, e ‘grande amblioscopio’ è il nome ufficiale.

Struttura dello strumento

Il grande amblioscopio è composto dai seguenti elementi:

• Camera di illuminazione / camera per diapositive : parte in cui vengono inserite le diapositive di test e illuminate i target.
• Specchio / oculare : sistema ottico che rifrange la luce del target e la dirige a ciascun occhio.
• Tubo : struttura che raggruppa camera di illuminazione, camera per diapositive, specchio e oculare. Esiste indipendentemente per i lati sinistro e destro.
• Indicatore dell’angolo : scala graduata che mostra l’orientamento del tubo in angolo (diottrie prismatiche o gradi).

I tubi sinistro e destro hanno ciascuno un sistema ottico indipendente e presentano target diversi all’occhio sinistro e all’occhio destro. Il paziente viene esaminato in uno stato di separazione binoculare, in cui entrambi gli occhi vengono utilizzati contemporaneamente ma a ciascun occhio vengono presentati target diversi. I target vengono presentati a ciascun occhio come visione a distanza ottica, consentendo una valutazione in condizioni in cui l’influenza dell’accomodazione è ridotta rispetto alla visione da vicino normale.

Classificazione dei 5 scopi di esame e addestramento

Le funzioni del grande amblioscopio possono essere classificate in cinque categorie principali.

1. Misurazione quantitativa della deviazione oculare : quantificare la deviazione in 9 direzioni (orizzontale, verticale e torsionale).
2. Esame della visione binoculare : valutare la presenza e il grado di visione simultanea, fusione e stereopsi.
3. Misurazione dell’ampiezza fusionale : quantificare l’ampiezza fusionale.
4. Misurazione della deviazione torsionale : quantificare oggettivamente e soggettivamente la deviazione torsionale.
5. Addestramento visivo : addestrare gradualmente la fusione sensoriale e la stereopsi.

La caratteristica principale del grande amblioscopio è che può eseguire tutte queste funzioni in modo completo con un unico strumento.

Tipi di diapositive per target

Sono disponibili diverse coppie di diapositive di test e la diapositiva appropriata viene selezionata in base allo scopo dell’esame e all’età del paziente.

Tipo di slide	Esempio di target	Scopo principale dell’esame
Slide per visione simultanea	Leone e gabbia	Verifica della presenza di visione simultanea e soppressione
Slide per fusione	Coniglio (corpo e coda)	Misurazione dell’area e dell’ampiezza di fusione
Slide per visione stereoscopica	Target a piccola disparità angolare	Valutazione della visione stereoscopica

Le slide per visione simultanea utilizzano due target non sovrapposti (ad esempio, leone e gabbia). In caso di soppressione, il paziente riferisce che il target di un occhio scompare. Le slide per fusione utilizzano target di forma simile ma parzialmente diversi (ad esempio, corpo e coda di coniglio). Quando la fusione è riuscita, i target si combinano in un’unica immagine completa. La scelta appropriata delle slide è direttamente collegata alla precisione dell’esame; pertanto è importante selezionarle in base all’età e al livello di cooperazione del paziente.

2. Indicazioni e reperti clinici

Malattie indicate

Il grande amblioscopio è indicato per le seguenti malattie e condizioni.

• Strabismo concomitante (esotropia, exotropia): deviazione oculare approssimativamente uguale in tutte le direzioni.
• Strabismo incomitante (paralisi oculomotoria, disturbo dei movimenti oculari): angolo di strabismo che varia a seconda della direzione dello sguardo.
• Strabismo intermittente: strabismo che si manifesta in modo intermittente.
• Amblyopia: casi che richiedono valutazione e training della visione binoculare.

I principali soggetti dell’esame sono i bambini con strabismo a partire dai 3 anni. È un’attrezzatura standard negli ambulatori specializzati in strabismo e ambliopia e uno degli strumenti di base per l’esame in regime ambulatoriale. Nei bambini piccoli è necessaria la collaborazione per guardare nell’oculare e rispondere ai target, pertanto si presuppone che il bambino abbia raggiunto uno stadio di sviluppo in cui le risposte soggettive sono ottenibili in modo stabile.

Strutture di utilizzo

È un’attrezzatura standard nei reparti di oftalmologia dotati di ambulatorio specializzato in strabismo e ambliopia. Gli ortottisti sono spesso responsabili dell’esame e del training, svolgendo un ruolo centrale nella valutazione della visione binoculare e nell’esecuzione dell’ortottica strumentale.

Reperti clinici ottenuti dall’esame

L’esame con il grande amblioscopio consente di valutare quantitativamente i seguenti reperti clinici.

• Angolo soggettivo di strabismo: rilevamento in gradi della deviazione oculare soggettiva nelle direzioni orizzontale, verticale e torsionale.
• Ampiezza fusionale: quantificazione dell’intervallo angolare in cui la fusione è mantenuta.
• Presenza di visione simultanea, fusione e stereopsi: valutazione separata di ogni stadio della visione binoculare.
• Stato di corrispondenza retinica: distinzione tra corrispondenza retinica normale e anomala.
• Angolo gamma: valutazione della deviazione angolare tra l’asse visivo e la fovea. Un angolo gamma anomalo può causare un apparente pseudostrabismo.
• Angolo di strabismo oggettivo: Deviazione oculare misurata oggettivamente. Il confronto con l’angolo soggettivo consente di diagnosticare una corrispondenza retinica anomala.

Q A che età si può eseguire l'esame con il sinottoforo?

A

I bambini a partire dai 3 anni sono i soggetti principali. Poiché è necessario guardare nei tubi e rispondere ai target, può essere difficile per i bambini più piccoli con comprensione del linguaggio e delle istruzioni immatura. Sotto i 3 anni si preferiscono altri metodi (test di occlusione alternata, metodo di Hirschberg, metodo di Krimsky, ecc.).

3. Principi e metodi dell’esame

Principio della separazione binoculare

Il sinottoforo inserisce diapositive con target diversi in ciascun tubo e presenta target separati a ciascun occhio in visione da lontano ottica. A differenza della normale visione da vicino, il sistema ottico dei tubi crea artificialmente una condizione di visione da lontano, consentendo di eseguire l’esame in un ambiente in cui l’accomodazione è difficilmente indotta.

Tuttavia, va notato che la convergenza prossimale (dovuta alla vicinanza fisica) e la convergenza accomodativa (legata all’accomodazione) sono in qualche modo indotte dall’atto di guardare nello strumento. È necessario interpretare l’angolo di strabismo ottenuto tenendo conto di questi interventi.

Esame soggettivo e oggettivo

Il sinottoforo consente due tipi di esame.

• Esame oggettivo: L’esaminatore osserva gli occhi del soggetto e calcola l’angolo oggettivo di strabismo dalla posizione di fissazione. Poiché non è richiesta la collaborazione cosciente del soggetto, può essere eseguito anche su bambini piccoli o pazienti con difficoltà di comunicazione.
• Esame soggettivo: Il soggetto riferisce la posizione in cui percepisce i target allineati (posizione soggettiva degli occhi) e dall’angolo dei tubi viene calcolato l’angolo soggettivo di strabismo.

Quantificazione della posizione oculare in 9 direzioni

La posizione oculare viene misurata su tre assi: deviazione orizzontale (esotropia, exotropia), deviazione verticale (ipertropia, ipotropia) e deviazione torsionale (intorsione, extorsione). Ciò consente di creare una mappa della posizione oculare in 9 direzioni, utile per identificare il muscolo paralizzato nello strabismo incomitante (paralisi oculomotoria) e per valutare il decorso postoperatorio.

Procedura dell’esame

1. Il soggetto è seduto di fronte allo strumento, con entrambi gli occhi appoggiati agli oculari di ciascun tubo.
2. Regolare l’altezza e la distanza (distanza interpupillare) del tubo in base al viso del paziente.
3. Inserire il vetrino di test desiderato nella camera porta-vetrini.
4. Istruire il paziente a guardare il bersaglio e, per i test soggettivi, fornire indicazioni come «Spostalo finché le due figure non si sovrappongono».
5. Leggere la scala angolare del tubo e registrare l’angolo di strabismo e l’area di fusione.

Ogni elemento del test (visione simultanea, area di fusione, ciclodeviazione, corrispondenza retinica) viene eseguito in sequenza nella stessa sessione. L’ordine generale è: visione simultanea → fusione → visione stereoscopica.

Consigli per la selezione dei vetrini

La scelta del vetrino appropriato in base all’età del paziente e allo scopo dell’esame è direttamente correlata alla precisione del test. Per i pazienti giovani, l’uso di vetrini con bersagli familiari come animali aiuta a mantenere l’attenzione. Se è difficile ottenere una risposta, siate flessibili, ad esempio modificando l’ordine dei test.

4. Dettagli delle tecniche di esame e dei parametri di valutazione

Tecniche per ciascun elemento del test

Test di visione simultanea: Utilizzare un vetrino per visione simultanea e verificare se il paziente può riconoscere contemporaneamente i bersagli di entrambi gli occhi. In caso di soppressione, il paziente riferisce di non vedere (o che il bersaglio scompare) da un occhio.

Misurazione soggettiva della posizione oculare: Utilizzare un vetrino di fusione e registrare l’angolo del tubo in cui il paziente percepisce i due bersagli come «sovrapposti in uno». Misurare le componenti orizzontale, verticale e ciclotorsionale. Se la differenza con l’angolo oggettivo di strabismo è ampia, sospettare una corrispondenza retinica anomala.

Misurazione dell’area di fusione: Utilizzare un vetrino di fusione e spostare gradualmente il tubo verso l’interno e l’esterno per determinare l’angolo in cui la fusione si rompe. Calcolare l’ampiezza fusionale dai limiti di convergenza (direzione +) e divergenza (direzione −). Una riduzione dell’ampiezza fusionale è un indicatore di disfunzione della visione binoculare. È stato riportato che l’ampiezza fusionale convergente è ridotta nei bambini con exotropia intermittente rispetto ai bambini normali¹. Inoltre, le ampiezze fusionali misurate con sinottoforo e barra prismatica possono non coincidere (in particolare, il sinottoforo tende a dare valori più alti per la convergenza), e non è raccomandato utilizzare i due metodi in modo intercambiabile².

Test di visione stereoscopica: Utilizzare un vetrino stereoscopico e verificare se il paziente percepisce la profondità. La valutazione della visione stereoscopica con il grande amblioscopio ha il vantaggio di poter regolare la differenza angolare tra i bersagli presentati a ciascun occhio.

Misurazione della ciclodeviazione: Soggettivamente, chiedere al paziente di regolare il bersaglio ciclotorsionale fino a quando appare «dritto»; oggettivamente, valutare in combinazione con fotografie del fondo oculare o reperti oftalmoscopici. Fornisce informazioni importanti per la diagnosi di paralisi dei muscoli oculari.

Test di corrispondenza retinica: Confrontare l’angolo soggettivo e oggettivo di strabismo. Se coincidono, la corrispondenza retinica è normale; se c’è differenza, si parla di corrispondenza retinica anomala (ARC).

Organizzazione delle informazioni valutabili con il grande amblioscopio

Elemento di valutazione	Diapositiva utilizzata	Significato clinico
Presenza di visione simultanea	Diapositiva per visione simultanea	Presenza e grado di soppressione
Angolo di strabismo soggettivo	Diapositiva per fusione	Riferimento per la quantità di chirurgia
Ampiezza di fusione	Diapositiva per fusione	Forza della visione binoculare
Visione stereoscopica	Diapositiva per stereopsi	Valutazione della visione binoculare di più alto livello
Deviazione ciclotorsionale	Scivolamento ciclotorsionale	Diagnosi di paralisi del muscolo obliquo superiore, ecc.
Corrispondenza retinica	Fusione / slitta di visione simultanea	Presenza o assenza di ARC

5. Allenamento visivo con il grande amblioscopio

Concetto di allenamento visivo

L’allenamento visivo è un trattamento che combina l’allenamento sensoriale e motorio per ottenere una buona posizione oculare e visione binoculare. Il grande amblioscopio è utilizzato sia per la valutazione graduale che per l’allenamento della visione binoculare. Nei bambini piccoli, l’uso dello strumento e la risposta soggettiva sono difficili, quindi l’allenamento è realistico solo dopo l’età scolare.

Indicazioni per l’allenamento

Le principali indicazioni per l’allenamento visivo con il grande amblioscopio sono le seguenti:

• Exotropia intermittente dopo l’età scolare: eseguita come rimozione della soppressione, allenamento alla convergenza e allenamento alla fusione prima e dopo il trattamento chirurgico.
• Strabismo con ambliopia: quando la visione binoculare viene valutata e allenata in parallelo al trattamento dell’ambliopia.

Nei bambini piccoli (generalmente in età prescolare), è difficile ottenere la collaborazione all’esame e l’allenamento è difficile da eseguire. L’età scolare, quando si possono ottenere risposte soggettive stabili, è considerata il punto di riferimento per l’inizio dell’allenamento.

Gestione dei bambini piccoli

Nei bambini di età inferiore a 3 anni, può essere difficile ottenere la collaborazione per l’esame e l’allenamento. Se non si ottiene una risposta soggettiva, non forzare la prosecuzione e valutare oggettivamente combinando altri metodi di esame.

Le tre fasi dell’allenamento

L’allenamento visivo con un grande amblioscopio procede nelle seguenti tre fasi. Ogni fase viene eseguita in ordine e si passa alla fase successiva dopo aver confermato la padronanza della fase precedente.

1ª fase: Allenamento alla visione simultanea

Nei casi con soppressione (stato in cui il cervello cancella inconsciamente l’immagine dell’occhio strabico), si allena prima a riconoscere simultaneamente i bersagli di entrambi gli occhi. Utilizzando diapositive per la visione simultanea, si rompe la soppressione con tecniche come lo sfarfallio e la regolazione della luminosità, favorendo il riconoscimento binoculare simultaneo. L’acquisizione della visione simultanea è un prerequisito per l’allenamento alla fusione e alla visione stereoscopica. È stato riportato che la tecnica di modificare gradualmente l’illuminazione del sinottoforo tra i due occhi può essere applicata alla quantificazione della profondità di soppressione con una sensibilità maggiore rispetto al test di Worth 4 punti ³.

2ª fase: Allenamento alla fusione

Dopo aver ottenuto la visione simultanea, l’obiettivo è ampliare l’ampiezza di fusione. Utilizzando diapositive per la fusione, si ripete l’esercizio di sovrapporre i bersagli in uno solo. Si amplia gradualmente l’ampiezza della fusione convergente (convergenza) e divergente (divergenza), rafforzando la visione binoculare singola stabile.

3ª fase: Allenamento alla visione stereoscopica

Una volta stabilizzata la fusione, si mira all’acquisizione della visione stereoscopica fine. Utilizzando diapositive stereoscopiche, si pratica l’estrazione della percezione di profondità dallo spostamento dei bersagli sinistro e destro. L’acquisizione della visione stereoscopica è un indicatore che la funzione visiva binoculare ha raggiunto un livello pratico.

Combinazione di visite ambulatoriali e allenamento a domicilio

L’allenamento con un grande amblioscopio viene in linea di principio effettuato in regime ambulatoriale. Poiché il grande amblioscopio non può essere utilizzato a casa, si raccomanda di combinarlo con l’allenamento della convergenza a casa (esercizi di lettura, pencil push-up, ecc.) per mantenere un effetto di allenamento continuo.

Limiti e posizionamento dell’allenamento visivo

I casi in cui il solo allenamento visivo guarisce completamente lo strabismo sono limitati. Nello strabismo divergente intermittente in età scolare e oltre, è efficace come terapia adiuvante prima e dopo il trattamento chirurgico e viene utilizzato in combinazione con la valutazione preoperatoria della funzione visiva binoculare e il rafforzamento della fusione postoperatoria. È importante rivalutare periodicamente l’effetto dell’allenamento con un grande amblioscopio e regolare il programma di allenamento. È stato riportato che la combinazione dell’allenamento della funzione visiva binoculare con la correzione refrattiva e la terapia prismatica migliora il tasso di correzione della deviazione oculare e la funzione visiva binoculare nei bambini con esotropia e ambliopia rispetto alla monoterapia ⁴. Inoltre, nel trattamento dell’ambliopia, è stato dimostrato che il grado di miglioramento della funzione di fusione è correlato al miglioramento dell’acuità visiva ⁵.

• Ruolo preoperatorio: Rimozione della soppressione, preparazione all’acquisizione della visione binoculare postoperatoria mediante ampliamento dell’ampiezza di fusione
• Ruolo postoperatorio: Stabilizzazione della deviazione oculare mediante allenamento alla fusione, promozione del recupero della visione stereoscopica
• Casi non chirurgici: ausilio all’allenamento per il monitoraggio di un’esotropia intermittente con piccolo angolo di deviazione mantenendo la visione binoculare.

Q Lo strabismo può essere curato solo con l'allenamento al sinottoforo?

A

I casi in cui lo strabismo guarisce solo con l’allenamento visivo sono limitati. Nell’esotropia intermittente dopo l’età scolare, è considerato una terapia adiuvante prima e dopo l’intervento chirurgico. È importante verificare i risultati dell’allenamento con una rivalutazione al sinottoforo e, se necessario, considerare l’indicazione chirurgica.

6. Sviluppo della visione binoculare e significato dell’esame

Stadi di sviluppo della visione binoculare

La visione binoculare si sviluppa gradualmente attraverso le esperienze visive dopo la nascita. L’ordine di sviluppo è il seguente:

1. Percezione simultanea: prima funzione binoculare acquisita. Stadio in cui le immagini di entrambi gli occhi vengono riconosciute simultaneamente dal cervello.
2. Fusione: funzione che integra le immagini dei due occhi in un’unica immagine. Esistono fusione sensoriale e fusione motoria.
3. Stereopsi: funzione binoculare di più alto livello che percepisce la profondità dalla disparità binoculare (leggero spostamento delle immagini tra occhio destro e sinistro).

Questo ordine di sviluppo corrisponde ai tre livelli di visione binoculare valutati con il sinottoforo (percezione simultanea → fusione → stereopsi). Nei pazienti con strabismo o ambliopia, uno degli stadi può essere compromesso durante lo sviluppo, e identificare in quale stadio si verifica il danno è direttamente collegato alla decisione terapeutica.

Ruolo del sinottoforo: confronto con altri metodi di esame

Il sinottoforo è caratterizzato dalla capacità di quantificare ciascuna funzione binoculare per fasi in condizioni di separazione binoculare. D’altra parte, i test di stereopsi da vicino (test stereoscopico di Titmus, test di Randot, ecc.) misurano la stereopsi in condizioni binoculari naturali (occhiali polarizzati) e sono complementari.

Elemento di confronto	Sinottoforo	Test di stereopsi da vicino (Titmus, ecc.)
Condizioni di misurazione	Separazione binoculare, condizione di visione da lontano simulata	Condizione naturale di visione binoculare da vicino
Funzioni misurabili	Visione simultanea, fusione, stereopsi, posizione oculare	Principalmente stereopsi
Quantificazione	Alta (quantificata in angoli e gradi)	Media (visualizzata in secondi d’arco)
Applicazione all’allenamento	Possibile	Non possibile

Combinando i risultati della valutazione della funzione visiva binoculare ottenuti con il grande amblioscopio e i risultati del test di stereopsi da vicino, è possibile comprendere più accuratamente il quadro completo della funzione visiva binoculare del paziente. L’intervento della convergenza prossimale e accomodativa è una limitazione del grande amblioscopio, e occorre prestare attenzione nell’interpretazione dei risultati. La valutazione graduale della funzione visiva binoculare fornisce informazioni importanti per la decisione sull’indicazione chirurgica dello strabismo, la scelta della tecnica chirurgica e la gestione postoperatoria.

Q Qual è la differenza tra visione simultanea, fusione e stereopsi?

A

La visione simultanea è la capacità di riconoscere simultaneamente le immagini di entrambi gli occhi, la fusione è la capacità di sovrapporle in un’unica immagine e la stereopsi è la capacità di percepire la profondità dal leggero spostamento delle immagini sinistra e destra. Lo sviluppo procede in questo ordine (visione simultanea → fusione → stereopsi). Il grande amblioscopio può valutare e allenare queste funzioni individualmente.

Q In quali strutture è possibile sottoporsi all'esame con il grande sinottoforo?

A

È possibile sottoporsi all’esame in strutture oculistiche con ambulatorio specializzato per strabismo e ambliopia. Nelle strutture in cui è presente un ortottista, oltre all’esame è possibile effettuare anche l’ortottica (allenamento della visione simultanea, della fusione e della visione stereoscopica).

Riferimenti bibliografici

Footnotes

1. Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. doi:10.1155/2015/987048 ↩

2. Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩

3. Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩

4. Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02462-8 ↩

5. Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩