Sinoptóforo (Amblioscopio mayor)

Puntos clave de este examen

• El gran amblioscopio (sinoptóforo) es un instrumento con sistemas ópticos independientes para cada ojo, utilizado para examinar y entrenar la visión binocular.
• Permite una evaluación escalonada de la visión binocular en tres etapas: percepción simultánea, fusión y estereopsis.
• Puede cuantificar el ángulo subjetivo de estrabismo en nueve direcciones: horizontal, vertical y torsional.
• El objetivo principal son los niños con estrabismo a partir de los 3 años, y es un equipo estándar en las consultas especializadas en estrabismo y ambliopía.
• Permite medir la amplitud fusional y detectar anomalías de la correspondencia retiniana y del ángulo gamma.
• El entrenamiento visual se realiza por etapas: entrenamiento de percepción simultánea → entrenamiento de fusión → entrenamiento de estereopsis.
• La cura del estrabismo solo con entrenamiento es limitada; se considera una terapia coadyuvante antes y después de la cirugía.

1. ¿Qué es el sinoptóforo (gran amblioscopio)?

El gran amblioscopio es un instrumento utilizado para el examen de la función binocular y el entrenamiento visual en pacientes con estrabismo, ambliopía y trastornos de la motilidad ocular. También se llama sinoptóforo (Synoptophore), siendo “gran amblioscopio” el nombre oficial.

Estructura del dispositivo

El gran amblioscopio consta de los siguientes componentes.

• Cámara de iluminación / cámara de diapositivas: La parte donde se cargan las diapositivas de prueba y se iluminan los estímulos.
• Espejo reflector / ocular: El sistema óptico que refracta la luz del estímulo y la dirige a cada ojo.
• Tubos: La estructura que integra la cámara de iluminación, la cámara de diapositivas, el espejo reflector y el ocular. Existen de forma independiente para el ojo izquierdo y derecho.
• Indicador de ángulo: La escala que muestra la dirección del tubo en ángulo (dioptrías prismáticas o grados).

Los tubos izquierdo y derecho tienen sistemas ópticos independientes y presentan estímulos diferentes al ojo izquierdo y derecho. El examinado se somete a la prueba utilizando ambos ojos simultáneamente, pero con estímulos diferentes presentados a cada ojo (disociación binocular). Dado que los estímulos se presentan a cada ojo como visión lejana óptica, la evaluación se puede realizar en condiciones donde la influencia de la acomodación se suprime en comparación con la visión cercana ordinaria.

Cinco categorías de propósitos de examen y entrenamiento

Las funciones del amblioscopio se pueden clasificar en cinco categorías principales.

1. Medición cuantitativa de la desviación ocular: Cuantifica la desviación ocular en nueve direcciones (horizontal, vertical y torsional).
2. Prueba de función visual binocular: Evalúa la presencia y el grado de percepción simultánea, fusión y estereopsis.
3. Medición de la amplitud de fusión: Cuantifica la amplitud fusional.
4. Medición de la ciclodesviación: Cuantifica la ciclodesviación objetiva y subjetiva.
5. Entrenamiento visual: Entrena la fusión sensorial y la estereopsis de forma gradual.

La mayor característica del amblioscopio es que puede realizar estas funciones de manera integral con un solo instrumento.

Tipos de diapositivas de estímulo

Se preparan múltiples juegos de dos diapositivas de prueba, y se seleccionan las diapositivas adecuadas según el propósito del examen y la edad del examinado.

Tipo de diapositiva	Ejemplo de estímulo visual	Propósito principal del examen
Diapositiva de percepción simultánea	León y jaula	Verificar percepción simultánea y supresión
Diapositiva de fusión	Conejo (cuerpo y cola)	Medición del rango y amplitud de fusión
Diapositiva de estereopsis	Estímulo de pequeña disparidad angular	Evaluación de la función de estereopsis

Las diapositivas de percepción simultánea utilizan dos estímulos que no se superponen (p. ej., león y jaula). Si hay supresión, el paciente informa que el estímulo de un ojo desaparece. Las diapositivas de fusión utilizan estímulos de la misma forma pero parcialmente diferentes (p. ej., cuerpo y cola de conejo). Cuando se logra la fusión, los estímulos se integran en una sola imagen completa. La selección adecuada de diapositivas afecta directamente la precisión del examen, por lo que es importante elegirlas según la edad y el nivel de cooperación del paciente.

2. Indicaciones y hallazgos clínicos

Enfermedades indicadas

El amblioscopio grande está indicado para las siguientes enfermedades y condiciones.

• Estrabismo concomitante (endotropia/exotropia): Estrabismo donde la desviación ocular es aproximadamente igual en todas las direcciones.
• Estrabismo incomitante (parálisis de músculos oculares/trastorno del movimiento ocular): Estrabismo donde el ángulo de desviación varía según la dirección.
• Estrabismo intermitente: Casos donde el estrabismo aparece de forma intermitente.
• Ambliopía: Casos que requieren evaluación y entrenamiento de la función visual binocular.

Los principales sujetos de examen son niños con estrabismo a partir de los 3 años. Es un equipo estándar en las consultas especializadas en estrabismo y ambliopía, y es uno de los instrumentos básicos de examen en la atención ambulatoria. Dado que los niños pequeños necesitan cooperar mirando a través del tubo y respondiendo a los estímulos, se asume que han alcanzado una etapa de desarrollo en la que se pueden obtener respuestas subjetivas estables.

Instalaciones de uso

Es un equipo estándar en los centros oftalmológicos que cuentan con consultas especializadas en estrabismo y ambliopía. Los ortopistas suelen realizar los exámenes y entrenamientos, desempeñando un papel central en la evaluación de la función visual binocular y en la realización de entrenamiento ortóptico con el instrumento.

Hallazgos clínicos obtenidos del examen

El examen con amblioscopio grande permite evaluar cuantitativamente los siguientes hallazgos clínicos.

• Ángulo subjetivo de estrabismo: La desviación ocular subjetiva en dirección horizontal, vertical y torsional se mide en grados.
• Amplitud de fusión: Se cuantifica el rango de ángulos en el que se puede mantener la fusión.
• Presencia de percepción simultánea, fusión y estereopsis: Cada etapa de la función visual binocular se evalúa individualmente.
• Correspondencia retiniana: Se determina si existe correspondencia retiniana normal o anómala.
• Ángulo gamma: Se evalúa la desviación angular entre el eje visual y la fóvea. Un ángulo gamma anormal puede causar pseudoestrabismo en apariencia.
• Ángulo objetivo de estrabismo: Desviación de la posición ocular medida objetivamente. La comparación con el ángulo subjetivo permite diagnosticar la correspondencia retiniana anómala.

Q ¿A partir de qué edad se puede realizar un examen con el amblioscopio grande?

A

El objetivo principal son niños de 3 años o más. Dado que deben mirar dentro de los tubos y responder a los estímulos, puede ser difícil para niños pequeños con lenguaje y comprensión inmaduros. En menores de 3 años, se prefieren otros métodos (prueba de oclusión alternante, método de Hirschberg, método de Krimsky, etc.).

3. Principios y métodos del examen

Principio de separación binocular

El amblioscopio grande inserta diferentes diapositivas de estímulo en los tubos izquierdo y derecho, presentando estímulos separados a cada ojo como visión lejana óptica. A diferencia de la visión cercana normal, el sistema óptico de los tubos crea artificialmente un estado de visión lejana, permitiendo realizar el examen en un entorno que minimiza la acomodación.

Sin embargo, tenga en cuenta que la convergencia proximal (convergencia debida a la proximidad física) y la convergencia acomodativa (convergencia vinculada a la acomodación) pueden inducirse ligeramente al mirar dentro del instrumento. El ángulo de estrabismo obtenido debe interpretarse teniendo en cuenta estas intervenciones.

Examen subjetivo y objetivo

Con el amblioscopio grande son posibles dos tipos de examen.

• Examen objetivo: El examinador observa los ojos del sujeto y calcula el ángulo objetivo de estrabismo a partir de la posición de fijación. Dado que no se requiere la cooperación consciente del sujeto, puede realizarse en niños pequeños o pacientes con dificultades de comunicación.
• Examen subjetivo: El sujeto informa la posición donde los estímulos se alinean (posición ocular subjetiva), y el ángulo subjetivo de estrabismo se calcula a partir del ángulo del tubo.

Cuantificación de la posición ocular en 9 direcciones

La posición ocular se mide en tres ejes: desviación horizontal (endotropía, exotropía), desviación vertical (hipertropía, hipotropía) y desviación torsional (intorsión, extorsión). Esto permite crear un mapa de posición ocular en 9 direcciones, útil para identificar músculos paréticos en estrabismo incomitante (parálisis de músculos oculares) y evaluar el progreso postoperatorio.

Procedimiento del examen

1. El sujeto se sienta frente al instrumento y coloca ambos ojos contra las oculares de cada tubo.
2. Ajuste la altura y la distancia (distancia interpupilar) de los tubos para adaptarlos a la cara del paciente.
3. Inserte la diapositiva de prueba deseada en la cámara de diapositivas.
4. Indique al paciente que mire el objetivo; en las pruebas subjetivas, dé instrucciones como “Mueva las dos imágenes hasta que se superpongan”.
5. Lea la escala de ángulo de los tubos y registre el ángulo de estrabismo y el rango de fusión.

Cada elemento de prueba (percepción simultánea, rango de fusión, ciclodesviación, correspondencia retiniana) se realiza secuencialmente dentro de la misma sesión. El orden típico es percepción simultánea → fusión → estereopsis.

Consejos para la selección de diapositivas

Elegir la diapositiva adecuada según la edad del paciente y el propósito del examen afecta directamente la precisión de la prueba. Para pacientes jóvenes, usar diapositivas con objetivos familiares como animales ayuda a mantener la atención. Si es difícil obtener respuestas, sea flexible, como cambiar el orden de las pruebas.

4. Técnicas de examen y detalles de los elementos de evaluación

Técnicas para cada elemento de prueba

Prueba de percepción simultánea: Use diapositivas de percepción simultánea para verificar si el paciente puede reconocer los objetivos de ambos ojos simultáneamente. Si hay supresión, el paciente puede informar que el objetivo de un ojo no es visible (desaparece).

Medición subjetiva de la alineación ocular: Use diapositivas de fusión y registre el ángulo del tubo en el que el paciente informa que los dos objetivos “se superponen en uno”. Mida las desviaciones horizontal, vertical y ciclodeviación. Una gran diferencia con el ángulo objetivo de estrabismo sugiere correspondencia retiniana anómala.

Medición del rango de fusión: Use diapositivas de fusión y mueva gradualmente los tubos hacia adentro y hacia afuera para encontrar el ángulo en el que se rompe la fusión. Calcule la amplitud fusional a partir de los límites de convergencia (+) y divergencia (−). El estrechamiento de la amplitud fusional indica disfunción de la visión binocular. En niños con exotropía intermitente, se ha informado que la amplitud fusional de convergencia está reducida en comparación con niños normales¹. Tenga en cuenta que las amplitudes fusionales medidas con el sinoptóforo y la barra de prismas pueden no coincidir (especialmente en el lado de convergencia, donde el sinoptóforo tiende a mostrar valores más grandes), y no se recomienda usarlos indistintamente².

Prueba de estereopsis: Use diapositivas de estereopsis para verificar si el paciente puede percibir profundidad. La evaluación de la estereopsis con el amblioscopio mayor tiene la ventaja de ajustar la diferencia angular entre los objetivos presentados a los ojos izquierdo y derecho.

Medición de la ciclodesviación: Subjetivamente, haga que el paciente ajuste el ciclobjetivo a la posición donde se vea “recto”; objetivamente, evalúe junto con fotografías de fondo de ojo o hallazgos oftalmoscópicos. Esto proporciona información importante para el diagnóstico de parálisis de los músculos oculares.

Prueba de correspondencia retiniana: Compare los ángulos subjetivo y objetivo de estrabismo. Si coinciden, es correspondencia retiniana normal; si hay diferencia, se juzga como correspondencia retiniana anómala (ARC).

Resumen de la información que se puede evaluar con el amblioscopio grande

Elemento de evaluación	Diapositiva utilizada	Significado clínico
Presencia de percepción simultánea	Diapositiva de percepción simultánea	Presencia y grado de supresión
Ángulo subjetivo de estrabismo	Diapositiva de fusión	Referencia para la cantidad quirúrgica
Rango de fusión	Diapositiva de fusión	Fuerza de la visión binocular
Estereopsis	Diapositiva de estereopsis	Evaluación de la visión binocular de mayor nivel
Desviación ciclovergencial	Deslizamiento ciclorrotacional	Diagnóstico de parálisis del oblicuo superior, etc.
Correspondencia retiniana	Diapositiva de fusión/visión simultánea	Presencia o ausencia de ARC

5. Entrenamiento visual con el amblioscopio grande

Concepto del entrenamiento visual

El entrenamiento visual es un tratamiento que coordina el entrenamiento sensorial y motor para lograr una buena alineación ocular y visión binocular. El amblioscopio grande se utiliza tanto para la evaluación gradual como para el entrenamiento de la función visual binocular. En niños pequeños, el uso del instrumento y la obtención de respuestas subjetivas son difíciles, por lo que el entrenamiento se realiza de manera realista después de la edad escolar.

Indicaciones para el entrenamiento

Las principales indicaciones para el entrenamiento visual con el amblioscopio grande son las siguientes:

• Exotropía intermitente después de la edad escolar: Se realiza como eliminación de supresión, entrenamiento de convergencia y entrenamiento de fusión antes y después del tratamiento quirúrgico.
• Estrabismo con ambliopía: Cuando se evalúa y entrena la función visual binocular en paralelo con el tratamiento de la ambliopía.

En niños pequeños (generalmente antes de la edad escolar), es difícil obtener cooperación para el examen, lo que dificulta la realización del entrenamiento. El inicio del entrenamiento se considera típicamente después de la edad escolar, cuando se pueden obtener respuestas subjetivas estables.

Manejo de niños pequeños

En niños menores de 3 años, la cooperación con el examen y el entrenamiento puede ser difícil. Si no se obtienen respuestas subjetivas, no continúe forzando; en su lugar, combine otros métodos de examen para una evaluación objetiva.

Tres etapas del entrenamiento

El entrenamiento visual con un amblioscopio grande se lleva a cabo en las siguientes tres etapas. Cada etapa se realiza secuencialmente, y se pasa a la siguiente solo después de confirmar el dominio de la etapa anterior.

Etapa 1: Entrenamiento de percepción simultánea

Para pacientes con supresión (una condición en la que el cerebro elimina inconscientemente la imagen del ojo desviado), primero se entrena para que puedan reconocer simultáneamente los objetivos en ambos ojos. Usando diapositivas de percepción simultánea, se emplean técnicas como el parpadeo y el ajuste de brillo para romper la supresión y promover el reconocimiento binocular simultáneo. Adquirir la percepción simultánea es un requisito previo para el entrenamiento de fusión y estereopsis. Se ha informado que la técnica de cambiar gradualmente la iluminación del sinoptóforo entre los ojos izquierdo y derecho se puede aplicar para cuantificar la profundidad de la supresión con mayor sensibilidad que la prueba de Worth de 4 puntos ³.

Etapa 2: Entrenamiento de fusión

Después de lograr la percepción simultánea, el objetivo es expandir el rango de fusión. Usando diapositivas de fusión, el paciente practica repetidamente superponer los objetivos en uno solo. Los rangos de convergencia (fusión positiva) y divergencia (fusión negativa) se expanden gradualmente para fortalecer la visión binocular única estable.

Etapa 3: Entrenamiento de estereopsis

Después de que la fusión se estabiliza, el objetivo es adquirir una estereopsis fina. Usando diapositivas de estereopsis, se realizan ejercicios para provocar la percepción de profundidad a partir de la disparidad entre los objetivos izquierdo y derecho. La adquisición de la estereopsis es un indicador de que la función visual binocular ha alcanzado un nivel práctico.

Combinación de entrenamiento ambulatorio y en casa

El entrenamiento con un amblioscopio grande se realiza generalmente de forma ambulatoria. Dado que el amblioscopio grande no se puede usar en casa, se recomienda combinarlo con entrenamiento de convergencia en casa (como ejercicios de lectura y push-ups con lápiz) para mantener los efectos continuos del entrenamiento.

Limitaciones y papel del entrenamiento visual

Los casos en los que el estrabismo se cura completamente solo con entrenamiento visual son limitados. Para la exotropía intermitente después de la edad escolar, es eficaz como terapia adyuvante antes y después del tratamiento quirúrgico, y se utiliza en combinación con la evaluación de la función visual binocular preoperatoria y el refuerzo de la fusión postoperatoria. Es importante reevaluar periódicamente los efectos del entrenamiento con un amblioscopio grande y ajustar el programa de entrenamiento. Se ha informado que combinar el entrenamiento de la visión binocular con la corrección refractiva y la terapia prismática mejora la tasa de alineación ocular y la función visual binocular en niños con endotropía y ambliopía en comparación con la monoterapia ⁴. En el tratamiento de la ambliopía, se ha demostrado que la mejora en la función de fusión se correlaciona con la mejora de la agudeza visual ⁵.

• Rol preoperatorio: Liberación de la supresión, preparación para la visión binocular postoperatoria mediante la expansión del rango de fusión
• Rol postoperatorio: Estabilización de la alineación ocular mediante entrenamiento de fusión, promoción de la recuperación de la estereopsis
• Casos que no requieren cirugía: Apoyo de entrenamiento en exotropía intermitente con ángulo de desviación pequeño, cuando se realiza seguimiento manteniendo la visión binocular.

Q ¿Se puede curar el estrabismo solo con el entrenamiento con el amblioscopio grande?

A

Solo un número limitado de casos de estrabismo se curan con el entrenamiento visual solo. En la exotropía intermitente después de la edad escolar, se posiciona como terapia coadyuvante antes y después de la cirugía. Es importante confirmar los resultados del entrenamiento mediante reevaluación con el amblioscopio grande y considerar la indicación de cirugía según sea necesario.

6. Desarrollo de la visión binocular y significado de la evaluación

Etapas del desarrollo de la visión binocular

La visión binocular se desarrolla gradualmente a través de la experiencia visual después del nacimiento. La secuencia de desarrollo es la siguiente.

1. Percepción simultánea: La primera función binocular adquirida. Etapa en la que las imágenes de ambos ojos son reconocidas simultáneamente en el cerebro.
2. Fusión: La función de integrar las imágenes de ambos ojos en una sola imagen. Incluye fusión sensorial y fusión motora.
3. Estereopsis: La función binocular de orden superior que percibe la profundidad a partir de la disparidad binocular (pequeñas diferencias entre las imágenes de los ojos izquierdo y derecho).

Esta secuencia de desarrollo corresponde a las tres etapas de la visión binocular evaluadas con el amblioscopio grande (percepción simultánea → fusión → estereopsis). En pacientes con estrabismo o ambliopía, cualquier etapa puede verse afectada durante el desarrollo, e identificar en qué etapa ocurre la alteración determina directamente la estrategia de tratamiento.

Posición del amblioscopio grande: Comparación con otros métodos de prueba

El amblioscopio grande se caracteriza por su capacidad de cuantificar cada función binocular por etapas bajo condiciones de separación binocular. Por otro lado, las pruebas de estereopsis de cerca (como la prueba de estereopsis Titmus y la prueba de estereopsis Randot) miden la estereopsis en condiciones binoculares naturales (con gafas polarizadas), y son complementarias.

Elemento de comparación	Amblioscopio grande	Prueba de estereopsis de cerca (Titmus, etc.)
Condiciones de medición	Separación binocular, condiciones simuladas de visión lejana	Condiciones binoculares naturales de visión cercana
Funciones medibles	Percepción simultánea, fusión, estereopsis, posición ocular	Principalmente estereopsis
Cuantificación	Alta (cuantificada en ángulos y grados)	Media (mostrada en segundos de arco)
Aplicación al entrenamiento	Posible	No posible

Al combinar los resultados de la evaluación de la función visual binocular obtenidos con el amblioscopio mayor y los resultados de las pruebas de estereopsis de cerca, se puede obtener una imagen general más precisa de la función visual binocular del paciente. La intervención de la convergencia proximal y acomodativa es una limitación del amblioscopio mayor, y se debe tener precaución en la interpretación de los resultados. La evaluación escalonada de la función visual binocular proporciona información importante para determinar la indicación de cirugía de estrabismo, la selección de la técnica quirúrgica y el manejo postoperatorio.

Q ¿Cuál es la diferencia entre percepción simultánea, fusión y estereopsis?

A

La percepción simultánea es la capacidad de reconocer imágenes de ambos ojos al mismo tiempo, la fusión es la capacidad de superponerlas en una sola, y la estereopsis es la capacidad de percibir la profundidad a partir de la pequeña disparidad entre las imágenes izquierda y derecha. El desarrollo progresa en este orden (percepción simultánea → fusión → estereopsis). El amblioscopio mayor puede evaluar y entrenar estas funciones individualmente.

Q ¿En qué instalaciones se puede realizar un amblioscopio grande?

A

Se puede realizar en instalaciones oftalmológicas que cuenten con una consulta externa especializada en estrabismo y ambliopía. En las instalaciones con ortopistas, no solo se pueden realizar pruebas, sino también entrenamiento ortóptico (entrenamiento de visión simultánea, fusión y estereopsis).

Referencias

Footnotes

1. Fu T, Wang J, Levin M, Su Q, Li D, Li J. Fusional vergence detected by prism bar and synoptophore in chinese childhood intermittent exotropia. J Ophthalmol. 2015;2015:987048. PMID: 25954512. doi:10.1155/2015/987048 ↩

2. Haque S, Toor S, Buckley D. Are Horizontal Fusional Vergences Comparable When Measured Using a Prism Bar and Synoptophore? Br Ir Orthopt J. 2024;20(1):85-93. PMID: 38525409. PMCID: PMC10959145. doi:10.22599/bioj.326 ↩

3. Plaumann MD, Roberts KL, Wei W, Han C, Ooi TL. Refining Clinical Quantification of Depth of Suppression in Amblyopia through Synoptophore Measurement. Life (Basel). 2023;13(9):1900. PMID: 37763304. PMCID: PMC10532546. doi:10.3390/life13091900 ↩

4. Liang J, Pang S, Yan L, Zhu J. Efficacy of binocular vision training and Fresnel press-on prism on children with esotropia and amblyopia. Int Ophthalmol. 2023;43(2):583-588. PMID: 35945412. doi:10.1007/s10792-022-02462-8 ↩

5. Lv Z, Tao Z, Hu G, Deng H. Significance of binocular fusion in enhancing visual acuity during amblyopia treatment. Transl Pediatr. 2024;13(10):1767-1776. PMID: 39524389. PMCID: PMC11543132. doi:10.21037/tp-24-125 ↩