Prueba de visión binocular (Binocular Vision Testing)
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la prueba de la visión binocular?
Sección titulada «1. ¿Qué es la prueba de la visión binocular?»La visión binocular se define como la sensación en la que la visión del ojo derecho y la del ojo izquierdo se reconocen al mismo tiempo en los centros visuales del cerebro. La prueba de la visión binocular evalúa objetivamente esta función.
Los 3 elementos de la función de visión binocular
Sección titulada «Los 3 elementos de la función de visión binocular»La función de visión binocular se compone de los siguientes 3 elementos y tiene una estructura jerárquica por etapas.
- Percepción simultánea (simultaneous perception): capacidad de reconocer la visión de ambos ojos al mismo tiempo. Primera etapa, base de la función de visión binocular
- Fusión (fusion): capacidad de superponer las figuras similares proyectadas a ambos ojos y reconocerlas como una sola imagen (fusión sensorial). Segunda etapa, que solo se obtiene una vez establecida la percepción simultánea
- Estereopsis (stereopsis): la función de mayor nivel, en la que el cerebro detecta la disparidad binocular y la convierte en profundidad. Tercera etapa, que solo se adquiere una vez establecidas la percepción simultánea y la fusión
La estereopsis es el nivel más alto de la función binocular y se encarga de la percepción de profundidad y la orientación espacial en la vida diaria.
La función binocular se compone de tres elementos: visión simultánea, fusión y estereopsis, y forma una estructura jerárquica gradual en ese orden. La visión simultánea es la función básica de reconocer al mismo tiempo la información visual de ambos ojos; la fusión es la función de integrar en una sola imagen las imágenes que ven ambos ojos; y la estereopsis es la función de mayor nivel para detectar la profundidad a partir de la disparidad binocular. La estereopsis solo se adquiere cuando la visión simultánea y la fusión están establecidas. En el estrabismo y la ambliopía, primero se afectan los niveles superiores de esta jerarquía, por lo que evaluar estos tres elementos es importante al fijar los objetivos del tratamiento.
Condiciones para que se establezca la función binocular
Sección titulada «Condiciones para que se establezca la función binocular»Para que la función binocular se establezca con normalidad, deben cumplirse todas las siguientes 5 condiciones.
- Existen células de visión binocular en el centro visual (cerebro)
- Ambos ojos tienen buena agudeza visual
- No hay aniseiconía (no hay una gran diferencia en el tamaño de la imagen formada en la retina entre ambos ojos)
- No hay estrabismo
- Existe correspondencia retiniana normal
Si alguna de estas condiciones se ve alterada, se afecta parte o la totalidad de la función binocular. El estrabismo, la ambliopía y la anisometropía son las principales causas de alteración de la visión binocular.
Indicaciones de la prueba de la función binocular
Sección titulada «Indicaciones de la prueba de la función binocular»Las principales indicaciones de la evaluación de la función binocular son las siguientes.
- Evaluación preoperatoria y posoperatoria del estrabismo (confirmación de la recuperación de la visión binocular)
- Confirmación del efecto del tratamiento en la ambliopía (valoración del tratamiento de oclusión y del parcheo del ojo sano)
- Evaluación de la foria (confirmación de la capacidad de fusión en una foria pequeña)
- Determinación de la indicación para el entrenamiento de fusión y seguimiento del efecto del tratamiento
- Cribado de la función visual en niños (como los exámenes preescolares)
- Evaluación de la correspondencia retiniana y de la visión simultánea en pacientes que refieren diplopía
2. Prueba de Worth de 4 luces
Sección titulada «2. Prueba de Worth de 4 luces»
La prueba de Worth de cuatro luces (Worth four-light test) es una prueba representativa de la visión binocular que utiliza filtros complementarios rojo-verde para separar ambos ojos y evaluar la visión simultánea, la fusión y la correspondencia retiniana12.
Principio
Sección titulada «Principio»El rojo y el verde son colores complementarios. Con un filtro rojo no se puede ver el optotipo verde, y con un filtro verde no se puede ver el optotipo rojo. Aprovechando esta propiedad, se separa cada ojo con un filtro rojo (ojo derecho) y un filtro verde (ojo izquierdo), y se muestran 4 luces (arriba: roja, izquierda y derecha: verdes, abajo: blanca); según cómo las vea el paciente, se determina visión simultánea, fusión, supresión y diplopía.
Interpretación
Sección titulada «Interpretación»| Lo que se ve | Número de luces | Interpretación |
|---|---|---|
| Se ven correctamente 2 luces rojas + 2 luces verdes (la luz blanca se ve roja o verde) | 4 luces | Normal, con fusión |
| Solo se ven 2 luces rojas | 2 luces (rojas) | Supresión del ojo izquierdo (lado del filtro verde) |
| Solo se ven dos luces verdes | 2 luces (verdes) | Supresión del ojo derecho (lado del filtro rojo) |
| Se ven dos columnas de luces | 5 luces | Diplopía (sin visión simultánea ni fusión) |
Puntos a tener en cuenta al realizar la prueba
Sección titulada «Puntos a tener en cuenta al realizar la prueba»- Es preferible realizarla tanto de cerca (33 cm) como de lejos (3–6 m). Si los resultados difieren entre cerca y lejos, puede reflejar una dependencia de la distancia de la desviación ocular o una diferencia en la capacidad de fusión
- Al valorar la correspondencia retiniana, es importante conocer de antemano la posición ocular (mediante cover test, etc.)
- En niños se utiliza la prueba de 3 luces de Berens, que reduce a tres el número de luces con el mismo principio
- Para evaluar cuantitativamente el tamaño y la profundidad de la zona de supresión, en los últimos años también se han desarrollado métodos de exploración ampliados mediante dispositivos tipo tableta (como W4DApp)1
- Se ha informado que incluso en pacientes con alteración de la visión cromática rojo-verde, la prueba de Worth de 4 puntos es útil para evaluar la función de visión binocular2
Si se ven 5 luces, indica diplopía, es decir, que no hay visión simultánea ni fusión, o que estas no funcionan. Las imágenes visuales del ojo derecho y del izquierdo no se integran en una sola y se ven como dos filas. Las 2 luces rojas de arriba y las 2 luces verdes de abajo se ven separadas, sin superponerse. Esta situación puede verse en el estrabismo intermitente, el exotropia constante o un trastorno de fusión sensorial. Debe evaluarse tras confirmar la posición ocular y combinarlo con otras pruebas de función binocular.
3. Prueba con lentes estriadas de Bagolini
Sección titulada «3. Prueba con lentes estriadas de Bagolini»
La prueba con vidrio estriado de Bagolini (Bagolini striated glass test) es una prueba que permite evaluar la función de la visión binocular en una condición muy cercana a la visión cotidiana3.
Principio y procedimiento
Sección titulada «Principio y procedimiento»Las gafas estriadas de Bagolini son un par de lentes planos (vidrio prácticamente sin efecto óptico) con finas rayas paralelas grabadas. Al ponérselas y mirar una fuente puntual de luz, como una linterna de lápiz, aparece una línea de luz que sale de la fuente en dirección perpendicular a las rayas del lente. Los lentes para el ojo derecho y el ojo izquierdo están colocados de modo que la dirección de las líneas sea perpendicular entre sí, y en una visión binocular normal se ven dos líneas cruzadas en ángulo recto alrededor de la linterna.
Interpretación
Sección titulada «Interpretación»- Se ven dos líneas perpendiculares centradas en la fuente de luz → correspondencia normal, fusión presente (función binocular normal)
- Se ve solo una línea → hay supresión (la información de un ojo está suprimida)
- Si las dos líneas están desalineadas (el punto de cruce no coincide con la posición de la luz de pluma) → diplopía (diplopía por correspondencia retiniana anómala o por estrabismo)
Características y significado clínico
Sección titulada «Características y significado clínico»La mayor característica de la prueba de lentes estriados de Bagolini es que puede realizarse en un estado natural, lo más parecido a la visión cotidiana. Como la separación binocular es débil, la supresión tiende a aparecer con facilidad (porque el mecanismo de supresión actúa igual que en la visión natural), y es muy útil para detectar la correspondencia anómala (correspondencia retiniana anómala) 4. Los estudios neuroanatómicos y el análisis de casos clínicos han mostrado que la correspondencia retiniana anómala es más frecuente en estrabismos de pequeño ángulo (4–5 grados = 8–10 prismas) 4.
Por otro lado, la sensibilidad para detectar la supresión es menor que en otras pruebas (Worth de 4 luces y gran amblioscopio), por lo que hay que tener en cuenta que la supresión leve es difícil de detectar. También se utiliza para el cribado del campo visual binocular una versión modificada de tres luces basada en las gafas estriadas de Bagolini (starlight test) 3.
4. Prueba de posimagen (Bielschowsky after image test)
Sección titulada «4. Prueba de posimagen (Bielschowsky after image test)»La prueba de posimagen (prueba de posimagen de Bielschowsky) consiste en formar imágenes residuales de manera independiente en la fóvea de cada ojo y evaluar la correspondencia retiniana, la visión simultánea y la supresión a partir de su relación espacial.
Principio y procedimiento
Sección titulada «Principio y procedimiento»Si se mantiene la fijación central, puede evaluarse la correspondencia retiniana y la visión simultánea independientemente de la posición ocular.
El procedimiento es el siguiente.
- Cubrir el ojo estrábico y aplicar una luz intermitente horizontal (línea horizontal) al ojo de fijación (ojo dominante)
- Cubrir el ojo de fijación y aplicar una luz intermitente vertical (línea vertical) al ojo estrábico
- Con ambos ojos abiertos, pídale al paciente que describa cómo se ve la posimagen
Interpretación
Sección titulada «Interpretación»| Cómo se ve la posimagen | Interpretación |
|---|---|
| La posimagen vertical y la horizontal están perpendiculares en el centro (se cruzan en forma de cruz) | Correspondencia normal (prueba de Hering-Bielschowsky positiva) |
| La posimagen vertical y la horizontal están separadas (no se cruzan) | Correspondencia anormal (correspondencia retiniana anómala) |
| Solo se ve una posimagen | Supresión (la fóvea del ojo no fijador está suprimida) |
Importancia clínica y puntos a tener en cuenta
Sección titulada «Importancia clínica y puntos a tener en cuenta»La prueba de posimagen ofrece el mayor grado de disociación binocular y la mayor sensibilidad para detectar supresión. Se utiliza para comprobar la presencia de correspondencia anormal al decidir la indicación de cirugía de estrabismo y en la evaluación posoperatoria.
Sin embargo, como la fijación central es un requisito previo, no puede evaluarse en los casos con fijación excéntrica (un estado en el que se ha perdido la fijación central).
5. Comparación y selección de cada método de prueba
Sección titulada «5. Comparación y selección de cada método de prueba»Cada una de las distintas pruebas de función de visión binocular tiene características diferentes, por lo que es importante elegir la adecuada según el objetivo de la prueba y la situación clínica.
Comparación de las características de cada prueba
Sección titulada «Comparación de las características de cada prueba»| Prueba | Proximidad a la visión cotidiana | Detección de supresión | Detección de correspondencia anómala | Facilidad de fusión |
|---|---|---|---|---|
| Lentes estriados de Bagolini | La más cercana | Difícil de detectar | Fácil de detectar | Fusión fácil |
| prueba de 4 puntos de Worth | Moderado | Moderado | Moderado | Moderado |
| gran sinoptóforo (synoptophore) | Lejos | Fácil de detectar | Poco probable | Difícil de realizar |
| prueba de posimagen | El más lejano | El más fácil de detectar | Poco probable | El más difícil de realizar |
Criterios para elegir
Sección titulada «Criterios para elegir»Cuanto mayor es la disociación binocular de una prueba, más fácil es detectar una correspondencia retiniana anómala profunda (real); cuanto más se parece la prueba a la visión cotidiana, mejor puede evaluar cómo se ve en la práctica.
- Si desea conocer la situación real en la vida diaria → lente estriada de Bagolini
- Si desea confirmar con seguridad si hay supresión o diplopía → prueba de Worth de 4 luces・sinoptóforo
- Confirmación final de la correspondencia retiniana anómala・evaluación preoperatoria → prueba de posimagen
- Cribado pediátrico・verificación simple → prueba de Worth de 4 luces (Behrens de 3 luces)
Estas pruebas no deben usarse por separado; la regla es combinarlas y evaluarlas de forma integral.
La prueba con lente estriada de Bagolini permite evaluar la función binocular en una condición muy parecida a la visión cotidiana. Esta lente consiste en un vidrio plano casi sin efecto óptico al que se le hacen finas rayaduras, por lo que al usarla no cambia de forma importante el campo visual ni la agudeza visual. Por eso, permite evaluar la correspondencia retiniana y la fusión en condiciones cercanas a la fusión binocular habitual, y es especialmente útil para detectar correspondencia retiniana anómala. Por otro lado, como la disociación binocular es débil, la supresión leve puede ser difícil de detectar.
6. Desarrollo de la visión binocular y su importancia clínica
Sección titulada «6. Desarrollo de la visión binocular y su importancia clínica»Secuencia temporal del desarrollo
Sección titulada «Secuencia temporal del desarrollo»La función binocular se desarrolla rápidamente desde los primeros meses de vida. Los estudios que utilizan VEP (potenciales evocados visuales) han confirmado el siguiente patrón de desarrollo.
- Hasta los 2 meses de vida: aparece la visión binocular
- Entre los 3 y 5 meses de vida: comienza la fusión
- Hasta las 20 semanas de vida: se detecta estereopsis en más del 75% de los niños5
- Entre los 6 y 7 meses de vida: el umbral de estereoagudeza (stereoacuity) alcanza casi el nivel del adulto5
Si durante este periodo aparecen estrabismo, ambliopía o anisometropía, se ve बाधido el desarrollo normal de la función binocular. Con una intervención terapéutica adecuada dentro del periodo sensible (periodo crítico), puede esperarse la recuperación de la función binocular.
Relación con el tratamiento de la ambliopía y el estrabismo
Sección titulada «Relación con el tratamiento de la ambliopía y el estrabismo»El objetivo final del tratamiento de la ambliopía no es solo recuperar la agudeza visual, sino también recuperar la función binocular.
- Terapia de oclusión del ojo sano (tratamiento de oclusión): favorece la recuperación visual del ojo ambliope, pero durante la oclusión no se establece la visión binocular, por lo que, al finalizar el tratamiento, se debe comprobar con una prueba de función binocular el estado de fusión y estereopsis
- Evaluación preoperatoria antes de la cirugía de estrabismo: con pruebas de función binocular preoperatorias (como el test de Worth de 4 luces y la prueba de posimagen) se evalúan la correspondencia anómala y la supresión, y se valora la posibilidad de recuperación de la función binocular tras la cirugía
- Evaluación posoperatoria tras la cirugía de estrabismo: con pruebas posoperatorias de función binocular se confirma la recuperación de la visión simultánea, la fusión y la estereopsis después de la corrección de la posición ocular
- Manejo de la foria: en la foria pequeña, la capacidad de fusión suele mantenerse, pero si disminuye por fatiga o envejecimiento pueden aparecer síntomas, por lo que es útil una evaluación cuantitativa de la capacidad de fusión
Cómo se diferencia de la evaluación de la estereopsis
Sección titulada «Cómo se diferencia de la evaluación de la estereopsis»La prueba de Worth de 4 luces, las lentes estriadas de Bagolini y la prueba de posimagen se utilizan principalmente para evaluar la visión simultánea, la fusión, la correspondencia retiniana y la supresión. En la práctica clínica, cuando estas pruebas confirman la visión simultánea y la fusión, luego se utilizan pruebas de estereopsis (Titmus fly test, Lang stereotest, TNO test, etc.) para evaluar de forma cuantitativa si existe estereopsis y su profundidad.
La estereopsis depende tanto de los aspectos sensoriales como motores de la visión binocular y es útil clínicamente como un indicador muy sensible de la presencia de estrabismo y de su gravedad6. Para una evaluación detallada de la estereopsis, consulte la sección Pruebas de estereopsis (Stereopsis Testing).
7. Referencias
Sección titulada «7. Referencias»Footnotes
Sección titulada «Footnotes»-
Webber AL, Mandall TR, Molloy DT, Lister LJ, Birch EE. Worth 4 Dot App for Determining Size and Depth of Suppression. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(2):3. PMID: 32818097. ↩ ↩2
-
Bak E, Yang HK, Hwang JM. Validity of the Worth 4 Dot Test in Patients with Red-Green Color Vision Defect. Optom Vis Sci. 2017;94(5):626-629. PMID: 28234793. ↩ ↩2
-
Hirai T, Arai M, Ito Y, Sato M. Modified Bagolini striated glass test: clinical applications of starlight test in binocular visual field screening. Br J Ophthalmol. 1998;82(11):1288-1293. PMID: 9924335. ↩ ↩2
-
Wong AM, Lueder GT, Burkhalter A, Tychsen L. Anomalous retinal correspondence: neuroanatomic mechanism in strabismic monkeys and clinical findings in strabismic children. J AAPOS. 2000;4(3):168-174. PMID: 10849394. ↩ ↩2
-
Birch E, Petrig B. FPL and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res. 1996;36(9):1321-1327. PMID: 8711910. ↩ ↩2
-
Read JC. Stereo vision and strabismus. Eye (Lond). 2015;29(2):214-224. PMID: 25475234. ↩