Pemeriksaan penglihatan binokular (Binocular Vision Testing)
Poin penting sekilas
Section titled “Poin penting sekilas”1. Apa itu pemeriksaan fungsi penglihatan binokular
Section titled “1. Apa itu pemeriksaan fungsi penglihatan binokular”Penglihatan binokular didefinisikan sebagai sensasi ketika penglihatan mata kanan dan mata kiri dikenali secara bersamaan di pusat penglihatan otak. Pemeriksaan fungsi penglihatan binokular adalah penilaian objektif terhadap fungsi ini.
Tiga unsur fungsi penglihatan binokular
Section titled “Tiga unsur fungsi penglihatan binokular”Fungsi penglihatan binokular terdiri dari tiga unsur berikut dan memiliki struktur bertahap yang berjenjang.
- Persepsi simultan (simultaneous perception): kemampuan mengenali penglihatan kedua mata secara bersamaan. Tahap pertama yang menjadi dasar fungsi penglihatan binokular
- Fusi (fusion): kemampuan menumpangkan bentuk serupa yang diproyeksikan ke kedua mata dan mengenalinya sebagai satu citra (fusi sensorik). Tahap kedua yang hanya didapat setelah persepsi simultan tercapai
- Penglihatan stereoskopik (stereopsis): fungsi tingkat tertinggi, saat otak mendeteksi disparitas binokular dan mengubahnya menjadi persepsi kedalaman. Tahap ketiga yang hanya diperoleh setelah persepsi simultan dan fusi tercapai
Stereopsis adalah fungsi penglihatan binokular yang paling tinggi dan berperan dalam persepsi kedalaman serta orientasi ruang dalam kehidupan sehari-hari.
Penglihatan binokular terdiri dari tiga unsur, yaitu penglihatan simultan, fusi, dan stereopsis, yang membentuk struktur hierarkis bertahap dalam urutan tersebut. Penglihatan simultan adalah fungsi dasar untuk mengenali penglihatan kedua mata secara bersamaan, fusi adalah fungsi menggabungkan gambar dari kedua mata menjadi satu, dan stereopsis adalah fungsi tingkat tertinggi untuk mendeteksi kedalaman dari perbedaan kedua mata. Stereopsis hanya dapat diperoleh setelah penglihatan simultan dan fusi sama-sama terbentuk. Pada strabismus dan ambliopia, gangguan muncul dari tingkat yang lebih tinggi dalam hierarki ini, sehingga penilaian terhadap ketiga unsur ini penting saat menetapkan tujuan pengobatan.
Syarat terjadinya penglihatan binokular
Section titled “Syarat terjadinya penglihatan binokular”Agar penglihatan binokular terbentuk dengan normal, semua 5 syarat berikut harus terpenuhi.
- Terdapat sel penglihatan binokular di pusat penglihatan (otak besar)
- Ketajaman penglihatan kedua mata baik
- Tidak ada aniseikonia (tidak ada perbedaan besar dalam ukuran bayangan yang terbentuk di retina antara kedua mata)
- Tidak ada strabismus
- Terdapat korespondensi retina yang normal
Jika salah satu syarat ini terganggu, sebagian atau seluruh fungsi penglihatan binokular akan terganggu. Strabismus, ambliopia, dan anisometropia merupakan penyebab utama gangguan penglihatan binokular.
Indikasi pemeriksaan fungsi penglihatan binokular
Section titled “Indikasi pemeriksaan fungsi penglihatan binokular”Indikasi utama pemeriksaan fungsi penglihatan binokular adalah sebagai berikut.
- Penilaian praoperasi dan pascaoperasi pada strabismus (konfirmasi pemulihan penglihatan binokular)
- Konfirmasi efek terapi pada ambliopia (penilaian efek terapi oklusi dan penutupan mata sehat)
- Penilaian foria (konfirmasi kemampuan fusi pada foria kecil)
- Penentuan indikasi latihan fusi dan pemantauan efek terapi
- Penyaringan fungsi penglihatan pada anak-anak (seperti pemeriksaan pra-sekolah)
- Penilaian retinial correspondence dan penglihatan simultan pada pasien yang mengeluhkan diplopia
2. Tes Worth 4 lampu
Section titled “2. Tes Worth 4 lampu”
Tes Worth empat lampu (Worth four-light test) adalah pemeriksaan fungsi penglihatan binokular yang representatif, yang menggunakan filter komplementer merah-hijau untuk memisahkan kedua mata dan menilai penglihatan simultan, fusi, serta retinial correspondence12.
Prinsip
Section titled “Prinsip”Merah dan hijau adalah warna komplementer. Melalui filter merah, target hijau tidak terlihat, dan melalui filter hijau, target merah tidak terlihat. Dengan memanfaatkan sifat ini, setiap mata dipisahkan dengan filter merah (mata kanan) dan filter hijau (mata kiri), lalu diberikan 4 lampu (atas: merah, kiri dan kanan: hijau, bawah: putih); dari cara melihatnya, dapat dinilai persepsi simultan, fusi, supresi, dan diplopia.
Cara penilaian
Section titled “Cara penilaian”| Cara melihat | Jumlah lampu | Penilaian |
|---|---|---|
| 2 lampu merah + 2 lampu hijau (lampu putih tampak merah atau hijau) terlihat dengan benar | 4 lampu | Normal, ada fusi |
| Hanya 2 lampu merah yang terlihat | 2 lampu (merah) | Supresi mata kiri (sisi filter hijau) |
| Hanya dua lampu hijau yang terlihat | 2 lampu (hijau) | Supresi mata kanan (sisi filter merah) |
| Lampu terlihat dalam dua kolom | 5 lampu | Diplopia (tanpa penglihatan simultan dan tanpa fusi) |
Hal-hal yang perlu diperhatikan saat pemeriksaan
Section titled “Hal-hal yang perlu diperhatikan saat pemeriksaan”- Sebaiknya dilakukan pada jarak dekat (33 cm) dan jarak jauh (3–6 m). Jika hasilnya berbeda antara jarak dekat dan jauh, hal itu mungkin mencerminkan ketergantungan deviasi posisi mata terhadap jarak atau perbedaan kemampuan fusi
- Dalam menilai korespondensi retina, penting untuk mengetahui posisi mata terlebih dahulu (misalnya dengan cover test)
- Pada anak-anak, digunakan tes 3 lampu Berens, dengan jumlah lampu dikurangi menjadi tiga berdasarkan prinsip yang sama
- Untuk menilai ukuran dan kedalaman zona supresi secara kuantitatif, dalam beberapa tahun terakhir juga dikembangkan metode pemeriksaan yang diperluas menggunakan perangkat tablet (seperti W4DApp)1
- Dilaporkan bahwa pada pasien dengan gangguan penglihatan warna merah-hijau sekalipun, tes Worth 4 titik bermanfaat untuk menilai fungsi penglihatan binokular2
Jika terlihat 5 lampu, itu menunjukkan diplopia, यानी tidak adanya penglihatan simultan dan fusi, atau keduanya tidak berfungsi. Gambar visual dari mata kanan dan kiri tidak menyatu menjadi satu, melainkan terlihat sebagai dua baris. Dua lampu merah di atas dan dua lampu hijau di bawah terlihat terpisah tanpa saling tumpang tindih. Kondisi ini dapat দেখা pada strabismus intermiten, eksotropia permanen, atau gangguan fusi sensorik. Penilaian perlu dilakukan setelah memeriksa posisi mata dan dikombinasikan dengan pemeriksaan fungsi penglihatan binokular lainnya.
3. Tes lensa bergaris Bagolini
Section titled “3. Tes lensa bergaris Bagolini”
Tes kaca bergaris Bagolini (Bagolini striated glass test) adalah pemeriksaan yang dapat menilai fungsi penglihatan binokular dalam kondisi yang paling mendekati penglihatan sehari-hari3.
Prinsip dan prosedur
Section titled “Prinsip dan prosedur”Kacamata bergaris Bagolini adalah sepasang lensa datar (kaca yang hampir tidak memiliki daya optik) dengan goresan garis-garis paralel halus. Saat lensa ini dipakai dan melihat sumber cahaya titik seperti lampu pena, akan tampak satu garis cahaya yang keluar dari sumber cahaya dengan arah tegak lurus terhadap garis pada lensa. Lensa untuk mata kanan dan mata kiri disusun sehingga arah garisnya saling tegak lurus, dan pada penglihatan binokular normal akan terlihat dua garis yang saling berpotongan tegak lurus di sekitar lampu pena.
Interpretasi
Section titled “Interpretasi”- Terlihat dua garis tegak lurus yang berpusat pada sumber cahaya → korespondensi normal, fusi ada (fungsi penglihatan binokular normal)
- Hanya terlihat satu garis → ada supresi (informasi dari salah satu mata ditekan)
- Jika dua garis bergeser (titik perpotongannya tidak sesuai dengan posisi senter pena) → diplopia (diplopia akibat korespondensi retina abnormal atau strabismus)
Karakteristik dan makna klinis
Section titled “Karakteristik dan makna klinis”Ciri paling khas dari pemeriksaan lensa bergaris Bagolini adalah bahwa pemeriksaan ini dapat dilakukan dalam keadaan alami yang paling mendekati penglihatan sehari-hari. Karena pemisahan binokular lemah, supresi mudah terjadi (karena mekanisme supresi bekerja seperti pada keadaan alami), sehingga sangat baik untuk mendeteksi korespondensi abnormal (korespondensi retina abnormal) 4. Kajian neuroanatomi dan analisis kasus klinis menunjukkan bahwa korespondensi retina abnormal lebih sering terjadi pada strabismus sudut kecil (4–5 derajat = 8–10 prisma) 4.
Sebaliknya, sensitivitas untuk mendeteksi supresi lebih rendah daripada pemeriksaan lain (Worth 4 light test dan major amblyoscope), jadi perlu diingat bahwa supresi ringan sulit dideteksi. Metode modifikasi tiga lampu yang memanfaatkan kacamata bergaris Bagolini (starlight test) juga digunakan untuk skrining lapang pandang binokular 3.
4. Tes afterimage (Bielschowsky after image test)
Section titled “4. Tes afterimage (Bielschowsky after image test)”Tes afterimage (Bielschowsky after image test) adalah pemeriksaan yang membentuk afterimage secara terpisah pada fovea masing-masing mata dan menilai korespondensi retina, penglihatan simultan, serta supresi dari hubungan spasialnya.
Prinsip dan prosedur
Section titled “Prinsip dan prosedur”Jika fiksasi sentral dipertahankan, korespondensi retina dan penglihatan simultan dapat dinilai tanpa memandang posisi mata.
Langkah pemeriksaannya sebagai berikut.
- Tutup mata yang berstrabismus, lalu arahkan cahaya kilat horizontal (garis horizontal) ke mata fiksasi (mata dominan)
- Tutup mata fiksasi, lalu arahkan cahaya kilat vertikal (garis vertikal) ke mata yang berstrabismus
- Dengan kedua mata terbuka, minta pasien menjelaskan seperti apa bayangan sisa yang terlihat
Penilaian
Section titled “Penilaian”| Seperti apa bayangan sisa terlihat | Penilaian |
|---|---|
| Bayangan sisa vertikal dan horizontal saling tegak lurus di pusat (berpotongan seperti tanda tambah) | Korespondensi normal (tes Hering-Bielschowsky positif) |
| Bayangan sisa vertikal dan horizontal terpisah (tidak berpotongan) | Korespondensi abnormal (korespondensi retina abnormal) |
| Hanya satu bayangan sisa yang terlihat | Supresi (fovea pada mata yang tidak memfiksasi mengalami supresi) |
Makna klinis dan hal yang perlu diperhatikan
Section titled “Makna klinis dan hal yang perlu diperhatikan”Tes bayangan sisa adalah pemeriksaan dengan derajat disosiasi binokular paling kuat dan paling sensitif untuk mendeteksi supresi. Tes ini digunakan untuk memastikan ada tidaknya korespondensi abnormal saat menentukan indikasi operasi strabismus dan pada penilaian pascaoperasi.
Namun, karena fiksasi sentral merupakan syarat utama, hal ini tidak dapat dinilai pada kasus dengan fiksasi eksentrik (keadaan ketika fiksasi sentral hilang).
5. Perbandingan dan pemilihan tiap metode pemeriksaan
Section titled “5. Perbandingan dan pemilihan tiap metode pemeriksaan”Berbagai pemeriksaan fungsi penglihatan binokular memiliki karakteristik yang berbeda, sehingga penting untuk memilihnya sesuai tujuan pemeriksaan dan kondisi klinis.
Perbandingan karakteristik setiap pemeriksaan
Section titled “Perbandingan karakteristik setiap pemeriksaan”| Pemeriksaan | Kedekatan dengan penglihatan sehari-hari | Deteksi supresi | Deteksi korespondensi abnormal | Kemudahan fusi |
|---|---|---|---|---|
| Lensa bergaris Bagolini | Paling dekat | Sulit terdeteksi | Mudah terdeteksi | Mudah berfusi |
| uji 4 titik Worth | sedang | sedang | sedang | sedang |
| sinoptophore besar (synoptophore) | jauh | mudah terdeteksi | sulit muncul | sulit dilakukan |
| tes afterimage | paling jauh | paling mudah terdeteksi | sulit muncul | paling sulit dilakukan |
Cara memilih
Section titled “Cara memilih”Semakin kuat disosiasi binokular pada suatu pemeriksaan, semakin mudah korespondensi retina abnormal yang dalam (sebenarnya) terdeteksi; semakin dekat pemeriksaan itu dengan penglihatan sehari-hari, semakin baik penilaian terhadap cara melihat yang sebenarnya.
- Jika ingin mengetahui kondisi nyata dalam kehidupan sehari-hari → lensa bergaris Bagolini
- Jika ingin memastikan ada tidaknya supresi atau diplopia dengan pasti → tes Worth 4 titik・sinoptophore besar
- Konfirmasi akhir korespondensi retina abnormal・penilaian praoperasi → tes afterimage
- Skrining anak・pemeriksaan singkat → tes Worth 4 titik (Behrens 3 lampu)
Pemeriksaan ini pada prinsipnya tidak digunakan sendiri, melainkan dikombinasikan beberapa pemeriksaan untuk penilaian menyeluruh.
Tes lensa bergaris Bagolini dapat menilai fungsi penglihatan binokular dalam kondisi yang paling mendekati penglihatan sehari-hari. Lensa ini dibuat dari kaca datar yang hampir tidak memiliki daya optik dan diberi goresan halus, sehingga saat dipakai tidak banyak mengubah lapang pandang atau ketajaman penglihatan. Karena itu, pemeriksaan ini dapat menilai korespondensi retina dan fusi dalam kondisi yang mendekati fusi binokular sehari-hari, dan sangat baik untuk mendeteksi korespondensi retina abnormal. Namun, karena derajat disosiasi binokularnya lemah, supresi ringan mungkin sulit terdeteksi.
6. Perkembangan fungsi penglihatan binokular dan makna klinis
Section titled “6. Perkembangan fungsi penglihatan binokular dan makna klinis”Urutan waktu perkembangan
Section titled “Urutan waktu perkembangan”Fungsi penglihatan binokular berkembang cepat sejak masa bayi awal. Studi menggunakan VEP (potensial evoked visual) telah mengonfirmasi pola perkembangan berikut.
- Hingga usia 2 bulan: penglihatan binokular muncul
- Usia 3–5 bulan: fusi mulai terjadi
- Hingga usia 20 minggu: stereopsis terdeteksi pada lebih dari 75% anak5
- Usia 6–7 bulan: ambang stereoacuity mencapai hampir tingkat orang dewasa5
Jika pada periode ini terjadi strabismus, ambliopia, atau anisometropia, perkembangan normal fungsi penglihatan binokular akan terganggu. Dengan intervensi terapi yang tepat pada periode sensitif (periode kritis), pemulihan fungsi penglihatan binokular dapat diharapkan.
Hubungan dengan terapi ambliopia dan strabismus
Section titled “Hubungan dengan terapi ambliopia dan strabismus”Tujuan akhir terapi ambliopia bukan hanya pemulihan ketajaman penglihatan, tetapi juga pemulihan fungsi penglihatan binokular.
- Terapi penutupan mata sehat (terapi occlusion): mendorong pemulihan penglihatan pada mata ambliopia, tetapi selama penutupan mata penglihatan binokular tidak terbentuk, sehingga setelah terapi selesai dilakukan pemeriksaan fungsi penglihatan binokular untuk memastikan keadaan fusi dan stereopsis
- Penilaian sebelum operasi strabismus: pemeriksaan fungsi penglihatan binokular sebelum operasi (seperti tes Worth 4 titik dan tes afterimage) digunakan untuk menilai korespondensi abnormal dan supresi, serta menilai kemungkinan pemulihan fungsi penglihatan binokular setelah operasi
- Penilaian setelah operasi strabismus: pemeriksaan fungsi penglihatan binokular setelah operasi digunakan untuk memastikan pemulihan penglihatan simultan, fusi, dan stereopsis setelah posisi mata dikoreksi
- Penatalaksanaan foria: pada foria ringan, kemampuan fusi sering kali tetap terjaga, tetapi gejala dapat muncul jika kemampuan fusi menurun karena kelelahan atau penuaan, sehingga penilaian kuantitatif kemampuan fusi bermanfaat
Bagaimana penggunaannya dibandingkan dengan pemeriksaan stereopsis
Section titled “Bagaimana penggunaannya dibandingkan dengan pemeriksaan stereopsis”Tes Worth 4 titik, lensa garis Bagolini, dan tes afterimage terutama digunakan untuk menilai penglihatan simultan, fusi, korespondensi retina, dan supresi. Dalam praktik klinis, bila penglihatan simultan dan fusi sudah terkonfirmasi dengan pemeriksaan ini, selanjutnya dilakukan pemeriksaan stereopsis (Titmus fly test, Lang stereotest, TNO test, dll.) untuk menilai secara kuantitatif ada tidaknya stereopsis dan seberapa dalam.
Stereopsis bergantung pada aspek sensorik dan motorik penglihatan binokular, dan secara klinis berguna sebagai penanda yang sangat sensitif untuk mencerminkan ada tidaknya dan tingkat keparahan strabismus6. Untuk penilaian stereopsis yang lebih rinci, lihat bagian Pemeriksaan Stereopsis (Stereopsis Testing).
7. Daftar pustaka
Section titled “7. Daftar pustaka”Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Webber AL, Mandall TR, Molloy DT, Lister LJ, Birch EE. Worth 4 Dot App for Determining Size and Depth of Suppression. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(2):3. PMID: 32818097. ↩ ↩2
-
Bak E, Yang HK, Hwang JM. Validity of the Worth 4 Dot Test in Patients with Red-Green Color Vision Defect. Optom Vis Sci. 2017;94(5):626-629. PMID: 28234793. ↩ ↩2
-
Hirai T, Arai M, Ito Y, Sato M. Modified Bagolini striated glass test: clinical applications of starlight test in binocular visual field screening. Br J Ophthalmol. 1998;82(11):1288-1293. PMID: 9924335. ↩ ↩2
-
Wong AM, Lueder GT, Burkhalter A, Tychsen L. Anomalous retinal correspondence: neuroanatomic mechanism in strabismic monkeys and clinical findings in strabismic children. J AAPOS. 2000;4(3):168-174. PMID: 10849394. ↩ ↩2
-
Birch E, Petrig B. FPL and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res. 1996;36(9):1321-1327. PMID: 8711910. ↩ ↩2
-
Read JC. Stereo vision and strabismus. Eye (Lond). 2015;29(2):214-224. PMID: 25475234. ↩