Binokularsehtest (Binocular Vision Testing)

Wichtige Punkte auf einen Blick

Wichtige Punkte dieser Erkrankung

• Binokulares Sehen ist das Gefühl, dass die Sehinformationen des rechten und des linken Auges im Sehzentrum des Gehirns gleichzeitig wahrgenommen werden, und es hat eine hierarchische Struktur aus drei Elementen: Simultansehen, Fusion und Stereopsis.
• Der Worth-4-Punkt-Test trennt beide Augen mit roten-grünen Komplementärfiltern und ist ein typischer Test zur Beurteilung von Simultansehen, Fusion, Suppression und Diplopie anhand von 4 Lichtern, 2 Lichtern oder 5 Lichtern.
• Der Bagolini-Streifenlinsentest kann das binokulare Sehen in einem Zustand beurteilen, der dem Alltagssehen am nächsten kommt, und ist sehr gut geeignet, eine anomale retinale Korrespondenz zu erkennen.
• Der Nachbildtest (Bielschowsky) bietet die stärkste binokulare Dissoziation und kann Unterdrückung sowie anomale Korrespondenz am zuverlässigsten erkennen.
• Jede Untersuchungsmethode unterscheidet sich darin, wie nah sie am Alltagssehen ist, wie gut sie Unterdrückung erkennt und wie gut sie anomale Korrespondenz erkennt; daher ist es wichtig, je nach klinischem Ziel die passende Methode zu wählen.
• Die Funktion des binokularen Sehens entwickelt sich schon früh nach der Geburt rasch, und Stereopsis kann bei mehr als 75 % der Kinder bis zur 20. Woche nach der Geburt nachgewiesen werden.
• Bei der Beurteilung von Strabismus und Amblyopie sowie zur Kontrolle des Behandlungserfolgs wird eine Beurteilung mit mehreren Tests des binokularen Sehens empfohlen.

1. Was ist die Untersuchung der binokularen Sehfunktion?

Binokulares Sehen wird definiert als das Gefühl, bei dem das Sehen des rechten und des linken Auges in den Sehzentren des Gehirns gleichzeitig wahrgenommen wird. Die Untersuchung der binokularen Sehfunktion bewertet diese Funktion objektiv.

Die 3 Elemente der binokularen Sehfunktion

Die binokulare Sehfunktion besteht aus den folgenden 3 Elementen und hat eine stufenweise hierarchische Struktur.

• Simultane Wahrnehmung (simultaneous perception): Fähigkeit, die Sehinformation beider Augen gleichzeitig wahrzunehmen. Die erste Stufe, die Grundlage der binokularen Sehfunktion
• Fusion (fusion): Fähigkeit, die auf beide Augen projizierten ähnlichen Bilder übereinanderzulegen und als ein Bild wahrzunehmen (sensorische Fusion). Die zweite Stufe, die erst nach etablierter simultaner Wahrnehmung erreicht wird
• Stereopsis (stereopsis): die höchste Funktion, bei der das Gehirn die binokulare Disparität erkennt und in Tiefenwahrnehmung umsetzt. Die dritte Stufe, die erst nach etablierter simultaner Wahrnehmung und Fusion erworben wird

Stereopsis ist die höchste Form des beidäugigen Sehens und ermöglicht im Alltag das Erkennen von Tiefe und räumlichen Verhältnissen.

Q Was sind die drei Elemente des beidäugigen Sehens?

A

Das beidäugige Sehen besteht aus drei Elementen – Simultansehen, Fusion und Stereopsis – und bildet in dieser Reihenfolge eine stufenweise Hierarchie. Simultansehen ist die grundlegende Fähigkeit, die Seheindrücke beider Augen gleichzeitig wahrzunehmen; Fusion ist die Fähigkeit, die von beiden Augen gesehenen Bilder zu einem einzigen zusammenzuführen; Stereopsis ist die höchste Fähigkeit, Tiefe aus der binokularen Disparität zu erkennen. Stereopsis kann nur erworben werden, wenn sowohl Simultansehen als auch Fusion vorhanden sind. Bei Strabismus und Amblyopie sind die höheren Ebenen dieser Hierarchie zuerst betroffen, daher ist die Beurteilung dieser drei Elemente wichtig, wenn Behandlungsziele festgelegt werden.

Bedingungen für das Zustandekommen des beidäugigen Sehens

Damit sich beidäugiges Sehen normal entwickelt, müssen alle folgenden 5 Bedingungen erfüllt sein.

1. Im Sehzentrum (Großhirn) sind binokulare Zellen vorhanden
2. Beide Augen haben eine gute Sehschärfe
3. Es liegt keine Aniseikonie vor (kein großer Unterschied in der Bildgröße, die auf der Netzhaut beider Augen entsteht)
4. Es liegt kein Strabismus vor
5. Es besteht eine normale Netzhautzusammengehörigkeit

Wenn eine dieser Bedingungen beeinträchtigt ist, wird ein Teil oder das gesamte beidäugige Sehen gestört. Strabismus, Amblyopie und Anisometropie sind die Hauptursachen für Störungen des beidäugigen Sehens.

Indikationen für die Untersuchung des beidäugigen Sehens

Die wichtigsten Indikationen für die Untersuchung des binokularen Sehens sind folgende.

• Prä- und postoperative Beurteilung des Strabismus (Bestätigung der Wiederherstellung des binokularen Sehens)
• Bestätigung des Behandlungserfolgs bei Amblyopie (Beurteilung der Okklusionstherapie und des Abdeckens des besseren Auges)
• Beurteilung der Phorie (Bestätigung der Fusionsfähigkeit bei kleiner Phorie)
• Bestimmung der Indikation für Fusionstraining und Überwachung des Behandlungserfolgs
• Screening der Sehfunktion bei Kindern (zum Beispiel bei Vorschuluntersuchungen)
• Beurteilung von Netzhautkorrespondenz und Simultansehen bei Patienten mit Doppelbildern

---

2. Worth-4-Licht-Test

KTerbah. Worth’s Four Lights Test at distance. Wikimedia Commons. 2014. Figure 1. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Worth%27s_Four_Lights_Test_at_distance.png. License: CC BY-SA 4.0.

Klinische Szene eines Probanden mit Komplementärfarbenbrille, mit rotem Filter vor dem rechten Auge und grünem Filter vor dem linken Auge, der auf das Worth-4-Licht-Testgerät in 6 m Entfernung blickt. Dies entspricht dem im Abschnitt „Worth-4-Licht-Test“ beschriebenen Fernprüfungsverfahren und dem Prinzip der Trennung beider Augen.

Der Worth-Four-Light-Test (Worth four-light test) ist ein typischer Test der binokularen Sehfunktion, der mit rot-grünen Komplementärfiltern beide Augen trennt und Simultansehen, Fusion und Netzhautkorrespondenz prüft¹².

Prinzip

Rot und Grün sind Komplementärfarben. Durch einen Rotfilter ist das grüne Ziel nicht sichtbar, und durch einen Grünfilter ist das rote Ziel nicht sichtbar. Unter Ausnutzung dieser Eigenschaft wird jedes Auge durch einen Rotfilter (rechtes Auge) und einen Grünfilter (linkes Auge) getrennt, und es werden 4 Lichter gezeigt (oben: rot, links und rechts: grün, unten: weiß); anhand der Wahrnehmung werden Simultanwahrnehmung, Fusion, Suppression und Diplopie beurteilt.

Beurteilung

Wahrnehmung	Anzahl der Lichter	Beurteilung
2 rote Lichter + 2 grüne Lichter (das weiße Licht erscheint rot oder grün) werden korrekt gesehen	4 Lichter	Normal, Fusion vorhanden
Nur 2 rote Lichter werden gesehen	2 Lichter (rot)	Suppression des linken Auges (Seite des Grünfilters)
Nur zwei grüne Lichter sind zu sehen	2 Lichter (grün)	Unterdrückung des rechten Auges (auf der Seite des Rotfilters)
Die Lichter sind in zwei Spalten zu sehen	5 Lichter	Diplopie (ohne Simultansehen und ohne Fusion)

Wichtige Hinweise zur Durchführung

• Es ist sinnvoll, den Test sowohl in der Nähe (33 cm) als auch in der Ferne (3–6 m) durchzuführen. Wenn sich die Ergebnisse zwischen Nähe und Ferne unterscheiden, kann dies die Distanzabhängigkeit der Augenabweichung oder Unterschiede in der Fusionsfähigkeit widerspiegeln
• Für die Beurteilung der Netzhautkorrespondenz ist es wichtig, die Augenstellung im Voraus zu kennen (z. B. mit dem Cover-Test)
• Bei Kindern wird der Berens-3-Licht-Test verwendet, bei dem die Anzahl der Lichter nach demselben Prinzip auf drei reduziert wird
• Um Größe und Tiefe der Suppressionszone quantitativ zu beurteilen, wurden in den letzten Jahren auch erweiterte Untersuchungsmethoden mit Tablet-Geräten (z. B. W4DApp) entwickelt¹
• Es wurde berichtet, dass der Worth-4-Punkte-Test auch bei Patienten mit Rot-Grün-Sehschwäche zur Beurteilung der binokularen Sehfunktion nützlich ist²

Q Was bedeutet es, wenn beim Worth-4-Punkte-Test 5 Lichter gesehen werden?

A

Wenn 5 Lichter gesehen werden, weist das auf Diplopie hin, also darauf, dass kein gleichzeitiges Sehen und keine Fusion vorhanden sind oder diese nicht funktionieren. Die Seheindrücke des rechten und linken Auges werden nicht zu einem Bild zusammengeführt, sondern als zwei Reihen wahrgenommen. Die beiden roten Lichter oben und die beiden grünen Lichter unten werden getrennt und ohne Überlappung gesehen. Dies kann bei intermittierendem Strabismus, konstantem Exotropismus oder einer sensorischen Fusionsstörung vorkommen. Es sollte nach Überprüfung der Augenstellung zusammen mit anderen Tests der binokularen Sehfunktion beurteilt werden.

---

3. Bagolini-Streifenglas-Test

Verfuerth C. Lichtschweifglas nach Bagolini. Wikimedia Commons. 2009. Figure 1. Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bagolini_01.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

Echtes Bagolini-Streifenglas (Streifenbrille), bei dem feine parallele Rillen in ein flaches Glas eingearbeitet sind. Die Gläser für das rechte und linke Auge sind so angeordnet, dass die Richtung der Rillen rechtwinklig zueinander ist. Dies entspricht dem in der Haupttextstelle „Bagolini-Streifenglas-Test“ beschriebenen Prüfprinzip und dem der Alltagssehweise nahen binokularen Trennmechanismus.

Der Bagolini-Streifenglastest (Bagolini striated glass test) ist eine Untersuchung, mit der die binokulare Sehfunktion in einem Zustand beurteilt werden kann, der dem alltäglichen Sehen am nächsten kommt³.

Prinzip und Ablauf

Bagolini-Streifengläser sind ein Paar ebener Gläser (optisch fast wirkungslose Gläser) mit feinen parallelen Rillen. Wenn man diese Gläser trägt und eine Punktlichtquelle wie eine Stiftlampe betrachtet, erscheint vom Lichtpunkt eine Lichtlinie in einer Richtung, die senkrecht zu den Rillen des Glases steht. Die Gläser für das rechte und das linke Auge sind so angeordnet, dass die Richtung der Linien rechtwinklig zueinander ist; bei normalem binokularem Sehen sieht man zwei Linien, die sich um die Stiftlampe herum im rechten Winkel kreuzen.

Beurteilung

• Zwei rechtwinklige Linien werden zentriert um die Lichtquelle gesehen → normale Korrespondenz, Fusion vorhanden (normale binokulare Sehfunktion)
• Es wird nur eine Linie gesehen → Suppression vorhanden (Informationen eines Auges werden unterdrückt)
• Wenn die beiden Linien verschoben sind (der Schnittpunkt nicht mit der Position der Stiftlampe übereinstimmt) → Doppelbilder (Doppelbilder durch anomale retinale Korrespondenz oder Strabismus)

Eigenschaften und klinische Bedeutung

Das wichtigste Merkmal des Bagolini-Streifenlinsentests ist, dass er in einem natürlichen Zustand durchgeführt werden kann, der dem Alltagssehen am nächsten kommt. Da die binokulare Trennung schwach ist, tritt Suppression leicht auf (weil der Suppressionsmechanismus wie im natürlichen Zustand arbeitet), und er ist besonders gut zum Erkennen von abnormaler Korrespondenz (anomaler retinaler Korrespondenz) ⁴. Neuroanatomische Untersuchungen und die Analyse klinischer Fälle haben gezeigt, dass anomale retinale Korrespondenz vor allem bei Strabismus mit kleinem Winkel (4–5 Grad = 8–10 Prismendioptrien) auftritt ⁴.

Andererseits ist die Empfindlichkeit zum Nachweis von Suppression geringer als bei anderen Tests (Worth-4-Licht-Test und Großamblyoskop), daher ist zu beachten, dass leichte Suppression schwer zu erkennen ist. Auch ein dreilichtiges, modifiziertes Verfahren auf Basis der Bagolini-Streifenbrille (starlight test) wird zum Screening des binokularen Gesichtsfeldes verwendet ³.

---

4. Nachbildtest (Bielschowsky after image test)

Der Nachbildtest (Bielschowsky-Nachbildtest) ist ein Test, bei dem in der Fovea beider Augen unabhängig Nachbilder erzeugt werden und anhand ihrer räumlichen Beziehung die retinale Korrespondenz, Simultansehen und Suppression beurteilt werden.

Prinzip und Vorgehen

Wenn die zentrale Fixation erhalten bleibt, können retinale Korrespondenz und Simultansehen unabhängig von der Augenstellung beurteilt werden.

Das Vorgehen ist wie folgt.

1. Das schielende Auge abdecken und dem fixierenden Auge (dominanten Auge) einen horizontalen Blitzreiz (horizontale Linie) geben
2. Das fixierende Auge abdecken und dem schielenden Auge einen vertikalen Blitzreiz (vertikale Linie) geben
3. Bei geöffneten Augen soll die untersuchte Person beschreiben, wie das Nachbild erscheint

Beurteilung

Wie das Nachbild erscheint	Beurteilung
Das vertikale und das horizontale Nachbild stehen im Zentrum senkrecht aufeinander (kreuzen sich kreuzförmig)	Normale Netzhautkorrespondenz (Hering-Bielschowsky-Test positiv)
Das vertikale und das horizontale Nachbild sind getrennt (kreuzen sich nicht)	Abnorme Korrespondenz (abnorme Netzhautkorrespondenz)
Es ist nur ein Nachbild zu sehen	Suppression (die Fovea des nicht fixierenden Auges ist unterdrückt)

Klinische Bedeutung und Hinweise

Der Nachbildtest ist die Untersuchung mit der stärksten binokularen Dissoziation und der höchsten Empfindlichkeit zum Nachweis einer Suppression. Er wird verwendet, um bei der Beurteilung der Indikation für eine Strabismus-Operation und in der postoperativen Kontrolle das Vorliegen einer abnormen Korrespondenz zu prüfen.

Da eine zentrale Fixation jedoch Voraussetzung ist, kann dies bei Fällen mit exzentrischer Fixation (einem Zustand, in dem die zentrale Fixation verloren gegangen ist) nicht beurteilt werden.

---

5. Vergleich und Auswahl der einzelnen Testverfahren

Mehrere Tests der binokularen Sehfunktion haben jeweils unterschiedliche Eigenschaften, daher ist es wichtig, sie je nach Untersuchungsziel und klinischer Situation passend einzusetzen.

Vergleich der Eigenschaften der einzelnen Tests

Test	Nähe zum Alltagssehen	Erkennung von Suppression	Erkennung von anomaler Korrespondenz	Leichtigkeit der Fusion
Bagolini-Streifenlinsen	Am nächsten	Schwer zu erkennen	Gut erkennbar	Fusion leicht
Worth-4-Punkte-Test	Mittel	Mittel	Mittel	Mittel
großes Synoptophor (synoptophore)	Weit	Leicht nachweisbar	Tritt selten auf	Schwer durchzuführen
Nachbildtest	Am weitesten	Am leichtesten nachweisbar	Tritt selten auf	Am schwierigsten durchzuführen

Auswahlkriterien

Je stärker die binokulare Dissoziation eines Tests ist, desto leichter lässt sich eine tiefe (echte) anomale Netzhautkorrespondenz erkennen; je näher ein Test dem Alltagssehen ist, desto besser kann er beurteilen, wie das Sehen tatsächlich wahrgenommen wird.

• Wenn Sie den tatsächlichen Zustand im Alltag erfassen möchten → Bagolini-Streifenlinse
• Wenn Sie das Vorliegen von Suppression oder Diplopie sicher bestätigen möchten → Worth-4-Punkt-Test・großes Synoptophor
• Endbestätigung der anomalen Netzhautkorrespondenz・präoperative Beurteilung → Nachbildtest
• Pädiatrisches Screening・einfache Kontrolle → Worth-4-Punkt-Test (Behrens-3-Licht)

Diese Untersuchungen werden grundsätzlich nicht einzeln verwendet, sondern im Verbund mehrerer Verfahren umfassend beurteilt.

Q Welche Untersuchung kann in einem Zustand durchgeführt werden, der dem alltäglichen Sehen am nächsten kommt?

A

Der Bagolini-Streifenlinientest kann die binokulare Funktion in einem Zustand beurteilen, der dem alltäglichen Sehen am nächsten kommt. Diese Linse besteht aus einer nahezu optisch wirkungslosen planen Glasscheibe mit feinen Kratzern, sodass das Tragen das Gesichtsfeld oder die Sehschärfe kaum verändert. Daher kann sie die Netzhautkorrespondenz und Fusion unter Bedingungen beurteilen, die der alltäglichen binokularen Fusion nahekommen, und ist zur Erkennung einer anomalen Netzhautkorrespondenz besonders geeignet. Da die binokulare Dissoziation jedoch schwach ist, kann eine leichte Suppression schwer zu erkennen sein.

---

6. Entwicklung der binokularen Sehfunktion und klinische Bedeutung

Entwicklungsverlauf

Die binokulare Sehfunktion entwickelt sich bereits früh nach der Geburt rasch. Studien mit VEP (visuell evozierten Potenzialen) haben folgendes Entwicklungsmuster bestätigt.

• Bis zum 2. Lebensmonat: binokulares Sehen tritt auf
• Im Alter von 3 bis 5 Monaten: beginnt die Fusion
• Bis zur 20. Lebenswoche: Stereopsis wird bei mehr als 75 % der Kinder nachgewiesen⁵
• Im Alter von 6 bis 7 Monaten: erreicht die Stereoakuität (stereoacuity) fast das Erwachsenenniveau⁵

Wenn in diesem Zeitraum Strabismus, Amblyopie oder Anisometropie auftritt, wird die normale Entwicklung der binokularen Sehfunktion beeinträchtigt. Mit einer geeigneten Behandlung innerhalb der sensiblen Phase (kritischen Phase) kann eine Wiederherstellung der binokularen Sehfunktion erwartet werden.

Zusammenhang mit der Behandlung von Amblyopie und Strabismus

Das Endziel der Amblyopiebehandlung ist nicht nur die Wiederherstellung der Sehschärfe, sondern auch die Wiederherstellung der binokularen Sehfunktion.

• Okklusion des gesunden Auges (Okklusionstherapie): fördert die Verbesserung des Sehens des amblyopen Auges, aber während der Okklusion ist kein binokulares Sehen möglich; nach Abschluss der Behandlung wird der Zustand von Fusion und Stereopsis mit einer binokularen Funktionsprüfung kontrolliert
• Präoperative Beurteilung vor einer Strabismusoperation: Mit präoperativen Tests der binokularen Sehfunktion (z. B. Worth-4-Punkte-Test und Nachbildtest) werden anomale Korrespondenz und Suppression beurteilt und die Möglichkeit einer Wiederherstellung der binokularen Sehfunktion nach der Operation eingeschätzt
• Postoperative Beurteilung nach einer Strabismusoperation: Postoperative Tests der binokularen Sehfunktion bestätigen die Wiederherstellung von simultanem Sehen, Fusion und Stereopsis nach der Korrektur der Augenstellung
• Management von Phorien: Bei kleinen Phorien ist die Fusionsfähigkeit oft erhalten, doch wenn sie durch Müdigkeit oder Alterung abnimmt, können Symptome auftreten; daher ist eine quantitative Beurteilung der Fusionsfähigkeit sinnvoll

Anwendung im Vergleich zur Beurteilung des Stereosehens

Der Worth-4-Punkt-Test, Bagolini-Streifenlinsen und der Nachbildtest dienen vor allem zur Beurteilung von Simultansehen, Fusion, Netzhautkorrespondenz und Suppression. In der klinischen Praxis wird nach dem Nachweis von Simultansehen und Fusion mit diesen Tests anschließend das Stereosehen (Titmus fly test, Lang stereotest, TNO test usw.) geprüft, um das Vorhandensein und die Tiefe des Stereosehens quantitativ zu erfassen.

Stereosehen beruht sowohl auf den sensorischen als auch auf den motorischen Aspekten des beidäugigen Sehens und ist klinisch als sehr empfindlicher Marker nützlich, der das Vorliegen eines Strabismus und dessen Ausmaß widerspiegelt⁶. Eine detaillierte Beurteilung des Stereosehens finden Sie im Abschnitt Stereopsis Testing.

---

7. Literatur

Footnotes

1. Webber AL, Mandall TR, Molloy DT, Lister LJ, Birch EE. Worth 4 Dot App for Determining Size and Depth of Suppression. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(2):3. PMID: 32818097. ↩ ↩²

2. Bak E, Yang HK, Hwang JM. Validity of the Worth 4 Dot Test in Patients with Red-Green Color Vision Defect. Optom Vis Sci. 2017;94(5):626-629. PMID: 28234793. ↩ ↩²

3. Hirai T, Arai M, Ito Y, Sato M. Modified Bagolini striated glass test: clinical applications of starlight test in binocular visual field screening. Br J Ophthalmol. 1998;82(11):1288-1293. PMID: 9924335. ↩ ↩²

4. Wong AM, Lueder GT, Burkhalter A, Tychsen L. Anomalous retinal correspondence: neuroanatomic mechanism in strabismic monkeys and clinical findings in strabismic children. J AAPOS. 2000;4(3):168-174. PMID: 10849394. ↩ ↩²

5. Birch E, Petrig B. FPL and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res. 1996;36(9):1321-1327. PMID: 8711910. ↩ ↩²

6. Read JC. Stereo vision and strabismus. Eye (Lond). 2015;29(2):214-224. PMID: 25475234. ↩