Test della visione binoculare (Binocular Vision Testing)
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Che cos’è l’esame della funzione visiva binoculare
Sezione intitolata “1. Che cos’è l’esame della funzione visiva binoculare”La visione binoculare è definita come la sensazione in cui la visione dell’occhio destro e dell’occhio sinistro vengono riconosciute contemporaneamente nei centri visivi del cervello. L’esame della funzione visiva binoculare valuta oggettivamente questa funzione.
I 3 elementi della funzione visiva binoculare
Sezione intitolata “I 3 elementi della funzione visiva binoculare”La funzione visiva binoculare è composta dai seguenti 3 elementi e ha una struttura gerarchica a fasi.
- Percezione simultanea (simultaneous perception): capacità di riconoscere la visione di entrambi gli occhi nello stesso momento. Primo stadio, base della funzione visiva binoculare
- Fusione (fusion): capacità di sovrapporre le figure simili proiettate su entrambi gli occhi e riconoscerle come un’unica immagine (fusione sensoriale). Secondo stadio, ottenuto solo dopo che la percezione simultanea è stata stabilita
- Stereopsi (stereopsis): funzione di livello più alto in cui il cervello rileva la disparità binoculare e la converte in percezione della profondità. Terzo stadio, acquisito solo dopo che percezione simultanea e fusione sono state stabilite
La stereopsi è il livello più alto della visione binoculare e permette la percezione della profondità e dello spazio nella vita quotidiana.
La visione binoculare è composta da tre elementi: visione simultanea, fusione e stereopsi, e forma in quest’ordine una struttura gerarchica a livelli. La visione simultanea è la funzione di base che consente di riconoscere contemporaneamente le informazioni visive di entrambi gli occhi; la fusione è la funzione che unisce in un’unica immagine le immagini viste dai due occhi; la stereopsi è la funzione di livello più alto che rileva la profondità dalla disparità binoculare. La stereopsi si acquisisce solo quando visione simultanea e fusione sono entrambe presenti. Nello strabismo e nell’ambliopia vengono compromessi per primi i livelli più alti di questa gerarchia, quindi valutare questi tre elementi è importante quando si definiscono gli obiettivi del trattamento.
Condizioni necessarie per la comparsa della visione binoculare
Sezione intitolata “Condizioni necessarie per la comparsa della visione binoculare”Perché la visione binoculare si sviluppi normalmente, devono essere soddisfatte tutte le 5 condizioni seguenti.
- Sono presenti cellule di visione binoculare nel centro visivo (cervello)
- Entrambi gli occhi hanno una buona acuità visiva
- Non vi è aniseiconia (non c’è una grande differenza nelle dimensioni dell’immagine formata sulla retina tra i due occhi)
- Non vi è strabismo
- È presente una normale corrispondenza retinica
Se una di queste condizioni viene compromessa, una parte o tutta la visione binoculare può essere alterata. Strabismo, ambliopia e anisometropia sono le principali cause di disturbo della visione binoculare.
Indicazioni per l’esame della visione binoculare
Sezione intitolata “Indicazioni per l’esame della visione binoculare”Le principali indicazioni dell’esame della visione binoculare sono le seguenti.
- Valutazione preoperatoria e postoperatoria dello strabismo (conferma del recupero della visione binoculare)
- Conferma dell’efficacia del trattamento dell’ambliopia (valutazione dell’occlusione e della copertura dell’occhio sano)
- Valutazione della foria (conferma della capacità di fusione in una piccola foria)
- Determinazione dell’indicazione all’allenamento alla fusione e monitoraggio dell’effetto del trattamento
- Screening della funzione visiva nei bambini (come gli esami pre-scolastici)
- Valutazione della corrispondenza retinica e della visione simultanea nei pazienti che riferiscono diplopia
2. Test di Worth a 4 luci
Sezione intitolata “2. Test di Worth a 4 luci”
Il test di Worth a quattro luci (Worth four-light test) è un esame rappresentativo della visione binoculare che utilizza filtri complementari rosso-verde per separare i due occhi e valutare visione simultanea, fusione e corrispondenza retinica12.
Principio
Sezione intitolata “Principio”Rosso e verde sono colori complementari. Con un filtro rosso non si vede il bersaglio verde, e con un filtro verde non si vede il bersaglio rosso. Sfruttando questa proprietà, ogni occhio viene separato con un filtro rosso (occhio destro) e un filtro verde (occhio sinistro), e vengono mostrati 4 segnali luminosi (in alto: rosso, a sinistra e a destra: verdi, in basso: bianco); in base a come vengono visti si valutano visione simultanea, fusione, soppressione e diplopia.
Criteri di interpretazione
Sezione intitolata “Criteri di interpretazione”| Aspetto visivo | Numero di luci | Interpretazione |
|---|---|---|
| Si vedono correttamente 2 luci rosse + 2 luci verdi (la luce bianca appare rossa o verde) | 4 luci | Normale, con fusione |
| Si vedono solo 2 luci rosse | 2 luci (rosse) | Soppressione dell’occhio sinistro (lato del filtro verde) |
| Si vedono solo due luci verdi | 2 luci (verdi) | Soppressione dell’occhio destro (lato del filtro rosso) |
| Le luci si vedono in due colonne | 5 luci | Diplopia (senza visione simultanea né fusione) |
Punti da tenere presenti durante l’esecuzione
Sezione intitolata “Punti da tenere presenti durante l’esecuzione”- È preferibile eseguirlo sia da vicino (33 cm) sia da lontano (3–6 m). Se i risultati differiscono tra vicino e lontano, ciò può riflettere una dipendenza dalla distanza della deviazione oculare o una differenza nella capacità di fusione
- Nella valutazione della corrispondenza retinica, è importante conoscere in anticipo la posizione degli occhi (ad esempio con il cover test)
- Nei bambini si usa il test di Berens a 3 luci, che riduce a tre il numero di luci secondo lo stesso principio
- Per valutare in modo quantitativo la dimensione e la profondità della zona di soppressione, negli ultimi anni sono stati sviluppati anche metodi di esame ampliati con dispositivi tablet (come W4DApp)1
- È stato riportato che, anche nei pazienti con disturbo della visione cromatica rosso-verde, il test di Worth a 4 punti è utile per valutare la funzione della visione binoculare2
Se si vedono 5 luci, significa diplopia, cioè assenza di visione simultanea e di fusione, oppure che non funzionano. Le immagini visive dell’occhio destro e dell’occhio sinistro non si uniscono in una sola, ma vengono viste come due file. Le 2 luci rosse in alto e le 2 luci verdi in basso si vedono separate, senza sovrapporsi. Questa condizione può osservarsi nello strabismo intermittente, nell’exotropia costante o in un disturbo della fusione sensoriale. Va valutata dopo aver confermato la posizione degli occhi e insieme ad altri test della visione binoculare.
3. Test con lenti striate di Bagolini
Sezione intitolata “3. Test con lenti striate di Bagolini”
Il test con vetro striato di Bagolini (Bagolini striated glass test) è un esame che consente di valutare la funzione della visione binoculare in uno stato il più possibile vicino alla visione quotidiana3.
Principio e procedura
Sezione intitolata “Principio e procedura”Gli occhiali striati di Bagolini sono una coppia di lenti piane (vetro quasi privo di effetto ottico) con sottili righe parallele. Indossandole e guardando una sorgente luminosa puntiforme, come una penlight, si vede una linea luminosa che parte dalla sorgente in una direzione perpendicolare alle righe della lente. Le lenti per l’occhio destro e per l’occhio sinistro sono disposte in modo che la direzione delle linee sia perpendicolare, e nella visione binoculare normale si vedono due linee che si incrociano ad angolo retto attorno alla penlight.
Interpretazione
Sezione intitolata “Interpretazione”- Si vedono due linee perpendicolari centrate sulla sorgente luminosa → corrispondenza normale, fusione presente (funzione binoculare normale)
- Si vede una sola linea → soppressione presente (le informazioni di un occhio sono soppresse)
- Se le due linee risultano disallineate (il punto di incrocio non coincide con la posizione della penlight) → diplopia (diplopia dovuta a corrispondenza retinica anomala o a strabismo)
Caratteristiche e significato clinico
Sezione intitolata “Caratteristiche e significato clinico”La caratteristica principale del test con lenti striate di Bagolini è che può essere eseguito in uno stato naturale, il più vicino possibile alla visione quotidiana. Poiché la dissociazione binoculare è debole, la soppressione tende a comparire facilmente (perché il meccanismo di soppressione agisce come nello stato naturale), ed è molto utile per rilevare la corrispondenza anomala (corrispondenza retinica anomala) 4. Studi neuroanatomici e l’analisi di casi clinici hanno mostrato che la corrispondenza retinica anomala è più frequente nello strabismo a piccolo angolo (4–5 gradi = 8–10 prismi) 4.
D’altra parte, la sensibilità nel rilevare la soppressione è inferiore rispetto ad altri esami (Worth 4 luci e grande amblioscopio), quindi bisogna tenere presente che una soppressione lieve è difficile da individuare. Anche una versione modificata a tre luci basata sugli occhiali striati di Bagolini (starlight test) viene usata per lo screening del campo visivo binoculare 3.
4. Test delle postimmagini (Bielschowsky after image test)
Sezione intitolata “4. Test delle postimmagini (Bielschowsky after image test)”Il test delle postimmagini (Bielschowsky afterimage test) è un esame che forma postimmagini in modo indipendente nella fovea di ciascun occhio e valuta corrispondenza retinica, visione simultanea e soppressione dalla loro relazione spaziale.
Principio e procedura
Sezione intitolata “Principio e procedura”Se la fissazione centrale è mantenuta, è possibile valutare corrispondenza retinica e visione simultanea indipendentemente dalla posizione oculare.
La procedura è la seguente.
- Coprire l’occhio strabico e proiettare una luce flash orizzontale (linea orizzontale) sull’occhio di fissazione (occhio dominante)
- Coprire l’occhio di fissazione e proiettare una luce flash verticale (linea verticale) sull’occhio strabico
- Con entrambi gli occhi aperti, chiedere al paziente come appare la postimmagine
Valutazione
Sezione intitolata “Valutazione”| Come appare la postimmagine | Valutazione |
|---|---|
| La postimmagine verticale e quella orizzontale sono perpendicolari al centro (si incrociano a forma di croce) | Corrispondenza normale (test di Hering-Bielschowsky positivo) |
| La postimmagine verticale e quella orizzontale sono separate (non si incrociano) | Corrispondenza anomala (corrispondenza retinica anomala) |
| Si vede solo una postimmagine | Soppressione (la fovea dell’occhio non fissatore è soppressa) |
Significato clinico e punti da tenere presenti
Sezione intitolata “Significato clinico e punti da tenere presenti”Il test della postimmagine è l’esame con il massimo grado di dissociazione binoculare e la sensibilità più alta per rilevare la soppressione. Viene usato per verificare la presenza di corrispondenza anomala nella valutazione dell’indicazione all’intervento per strabismo e nel controllo postoperatorio.
Tuttavia, poiché la fissazione centrale è un requisito, non può essere valutata nei casi di fissazione eccentrica (una condizione in cui la fissazione centrale è perduta).
5. Confronto e scelta di ciascun metodo di esame
Sezione intitolata “5. Confronto e scelta di ciascun metodo di esame”I diversi test della funzione della visione binoculare hanno ciascuno caratteristiche diverse, quindi è importante scegliere quello più adatto in base all’obiettivo dell’esame e alla situazione clinica.
Confronto delle caratteristiche di ciascun test
Sezione intitolata “Confronto delle caratteristiche di ciascun test”| Esame | Prossimità alla visione quotidiana | Rilevazione della soppressione | Rilevazione della corrispondenza anomala | Facilità di fusione |
|---|---|---|---|---|
| Lenti striate di Bagolini | La più vicina | Difficile da rilevare | Facile da rilevare | Fusione facile |
| test di Worth a 4 punti | Moderato | Moderato | Moderato | Moderato |
| grande sinottòforo (synoptophore) | Lontano | Facile da rilevare | Poco probabile che compaia | Difficile da eseguire |
| test di postimmagine | Il più lontano | Il più facile da rilevare | Poco probabile che compaia | Il più difficile da eseguire |
Criteri di scelta
Sezione intitolata “Criteri di scelta”Più forte è la dissociazione binoculare di un esame, più è facile rilevare una corrispondenza retinica anomala profonda (vera); più l’esame si avvicina alla visione quotidiana, meglio può valutare come si vede nella pratica.
- Se si vuole capire la situazione reale nella vita quotidiana → lente striata di Bagolini
- Se si vuole confermare con certezza la presenza di soppressione o diplopia → test di Worth a 4 luci・sinottòforo
- Conferma finale della corrispondenza retinica anomala・valutazione preoperatoria → test dell’immagine successiva
- Screening pediatrico・verifica semplice → test di Worth a 4 luci (Behrens a 3 luci)
Questi esami non vanno usati da soli; la regola è combinarne diversi e valutare il quadro complessivamente.
Il test con lente striata di Bagolini consente di valutare la funzione binoculare in una condizione molto simile alla visione quotidiana. Questa lente è fatta di un vetro piano quasi privo di effetto ottico, su cui vengono tracciati sottili graffi; indossarla non modifica in modo significativo il campo visivo o l’acuità visiva. Per questo, permette di valutare la corrispondenza retinica e la fusione in condizioni vicine alla normale fusione binoculare quotidiana, ed è ottimo per rilevare la corrispondenza retinica anomala. D’altra parte, poiché la dissociazione binoculare è debole, una soppressione lieve può essere difficile da rilevare.
6. Sviluppo della visione binoculare e significato clinico
Sezione intitolata “6. Sviluppo della visione binoculare e significato clinico”Andamento dello sviluppo
Sezione intitolata “Andamento dello sviluppo”La funzione visiva binoculare si sviluppa rapidamente già nelle prime fasi dopo la nascita. Studi che hanno utilizzato il VEP (potenziali evocati visivi) hanno confermato il seguente andamento di sviluppo.
- Entro 2 mesi dalla nascita: compare la visione binoculare
- Tra 3 e 5 mesi dalla nascita: inizia la fusione
- Entro 20 settimane dalla nascita: la stereopsi è rilevabile in oltre il 75% dei bambini5
- Tra 6 e 7 mesi dalla nascita: la soglia di stereoacuità (stereoacuity) raggiunge quasi il livello dell’adulto5
Se in questo periodo si verificano strabismo, ambliopia o anisometropia, lo sviluppo normale della funzione visiva binoculare viene ostacolato. Con un trattamento adeguato entro il periodo sensibile (periodo critico), si può sperare nel recupero della funzione visiva binoculare.
Rapporto con il trattamento dell’ambliopia e dello strabismo
Sezione intitolata “Rapporto con il trattamento dell’ambliopia e dello strabismo”L’obiettivo finale del trattamento dell’ambliopia non è solo il recupero dell’acuità visiva, ma anche il recupero della funzione visiva binoculare.
- Terapia di occlusione dell’occhio sano (terapia occlusiva): favorisce il recupero visivo dell’occhio ambliope, ma durante l’occlusione la visione binoculare non si realizza; perciò, al termine del trattamento, con un esame della funzione binoculare si verifica lo stato di fusione e stereopsi
- Valutazione preoperatoria prima della chirurgia dello strabismo: i test preoperatori della funzione binoculare (come il Worth 4 luci e il test dell’immagine consecutiva) valutano la corrispondenza anomala e la soppressione, e giudicano la possibilità di recupero della funzione binoculare dopo l’intervento
- Valutazione postoperatoria dopo la chirurgia dello strabismo: i test postoperatori della funzione binoculare confermano il recupero della visione simultanea, della fusione e della stereopsi dopo la correzione della posizione oculare
- Gestione della foria: nelle piccole forie la capacità di fusione è spesso պահպանuta, ma i sintomi possono comparire se la capacità di fusione si riduce per affaticamento o invecchiamento, quindi è utile una valutazione quantitativa della capacità di fusione
Uso rispetto alla valutazione della stereopsi
Sezione intitolata “Uso rispetto alla valutazione della stereopsi”Il test di Worth a 4 luci, le lenti striate di Bagolini e il test dell’immagine residua servono soprattutto a valutare visione simultanea, fusione, corrispondenza retinica e soppressione. Nella pratica clinica, quando questi esami confermano la visione simultanea e la fusione, si eseguono poi i test di stereopsi (Titmus fly test, Lang stereotest, TNO test, ecc.) per valutare in modo quantitativo la presenza della stereopsi e la sua profondità.
La stereopsi dipende sia dagli aspetti sensoriali sia da quelli motori della visione binoculare ed è clinicamente utile come indicatore molto sensibile della presenza di strabismo e della sua gravità6. Per una valutazione dettagliata della stereopsi, vedere la sezione Test di stereopsi (Stereopsis Testing).
7. Riferimenti
Sezione intitolata “7. Riferimenti”Footnotes
Sezione intitolata “Footnotes”-
Webber AL, Mandall TR, Molloy DT, Lister LJ, Birch EE. Worth 4 Dot App for Determining Size and Depth of Suppression. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(2):3. PMID: 32818097. ↩ ↩2
-
Bak E, Yang HK, Hwang JM. Validity of the Worth 4 Dot Test in Patients with Red-Green Color Vision Defect. Optom Vis Sci. 2017;94(5):626-629. PMID: 28234793. ↩ ↩2
-
Hirai T, Arai M, Ito Y, Sato M. Modified Bagolini striated glass test: clinical applications of starlight test in binocular visual field screening. Br J Ophthalmol. 1998;82(11):1288-1293. PMID: 9924335. ↩ ↩2
-
Wong AM, Lueder GT, Burkhalter A, Tychsen L. Anomalous retinal correspondence: neuroanatomic mechanism in strabismic monkeys and clinical findings in strabismic children. J AAPOS. 2000;4(3):168-174. PMID: 10849394. ↩ ↩2
-
Birch E, Petrig B. FPL and VEP measures of fusion, stereopsis and stereoacuity in normal infants. Vision Res. 1996;36(9):1321-1327. PMID: 8711910. ↩ ↩2
-
Read JC. Stereo vision and strabismus. Eye (Lond). 2015;29(2):214-224. PMID: 25475234. ↩