Quando dopo un trattamento non invasivo (correzione refrattiva, training per ambliopia, terapia prismatica, ortottica) persiste un certo strabismo residuo, si esegue una correzione chirurgica dell’allineamento oculare. La strategia chirurgica (occhio da operare, tecnica e dosaggio) è determinata dal tipo di strabismo e di anomalia dei movimenti oculari, e si eseguono procedure di indebolimento, rafforzamento o trasposizione dei muscoli extraoculari.
Le tecniche chirurgiche sono classificate in tre tipi principali.
| Tecnica | Obiettivo | Utilizzo tipico |
|---|---|---|
| Recessione | Indebolimento muscolare | Recessione del retto mediale per esotropia, recessione del retto laterale per exotropia |
| Resezione | Rafforzamento muscolare | Resezione del retto mediale per exotropia, resezione del retto laterale per esotropia |
| Trasposizione | Modifica della direzione d’azione muscolare | Strabismo paralitico, strabismo di tipo speciale, dopo perdita muscolare |
Il tasso di successo complessivo della chirurgia dello strabismo negli adulti è di circa l’80% (dopo un singolo intervento) e supera il 95% includendo un secondo intervento 1). La diplopia persistente post-operatoria (refrattaria in posizione primaria) si verifica in meno dell’1% dei casi 1). Gli obiettivi dell’intervento sono: miglioramento dell’allineamento oculare, recupero della visione binoculare, riduzione della diplopia, risoluzione della posizione compensatoria del capo e miglioramento psicosociale 1).
L’esotropia infantile, l’esotropia parzialmente accomodativa, l’esotropia intermittente, la paralisi congenita del muscolo obliquo superiore e lo strabismo di tipo A-V sono tipiche patologie strabiche che richiedono un intervento chirurgico in età pediatrica.
Viene eseguita per uno strabismo residuo quando il trattamento non invasivo (occhiali, prismi, training per l’ambliopia) non ha fornito un miglioramento sufficiente. Lo scopo dell’intervento è correggere l’allineamento oculare, ripristinare o mantenere la visione binoculare e migliorare l’aspetto estetico. Negli adulti, un buon allineamento si ottiene in circa l’80% dei casi dopo il primo intervento e in oltre il 95% dopo un secondo intervento 1).
| Tipo di strabismo | Criteri per l’indicazione chirurgica | Periodo chirurgico raccomandato |
|---|---|---|
| Strabismo convergente infantile | Strabismo convergente costante a grande angolo | Entro i 2 anni (molto precoce: entro i 6 mesi di vita) |
| Strabismo convergente parzialmente accomodativo | Strabismo convergente residuo dopo correzione con occhiali | Dopo stabilizzazione della componente non accomodativa |
| Strabismo divergente intermittente | Angolo di strabismo ≥20Δ, tendenza alla costanza | Prima dell’età scolare |
| Paralisi congenita del muscolo obliquo superiore | Torcicollo oculare / scompenso | Prima dell’età scolare |
| Strabismo a A o a V | Differenza di deviazione nello sguardo verso l’alto e verso il basso | Decisione individuale |
| Scopo estetico | Angolo di strabismo ≥20Δ, desiderio del paziente e della famiglia | Intorno ai 6 anni |
La prevalenza dello strabismo negli adulti è del 2,7% delle visite oculistiche secondo i dati del registro IRIS, con un’incidenza stimata di circa il 4%1). La frequenza dello strabismo è del 2-4% della popolazione (differenze etniche). L’esotropia è più comune nei caucasici, mentre l’esotropia è più comune negli asiatici e nei neri. Lo strabismo incomitante rappresenta circa il 5% di tutti gli strabismi. L’esotropia infantile si verifica con una frequenza dell’1-2%. Il tasso di reintervento è generalmente del 20-30%.
Test di duzione forzata: indispensabile prima dell’intervento per lo strabismo incomitante. Nei bambini viene eseguito in anestesia generale immediatamente prima dell’intervento.
Test di adattamento prismatico: eseguito nei bambini più grandi. Consente di valutare l’aspetto sensoriale e di migliorare la precisione della tecnica chirurgica e della quantità di correzione.
Imaging: nello strabismo verticale e nelle forme speciali, la RM/TC orbitaria rileva anomalie congenite dei muscoli extraoculari.
Esame della posizione oculare: misurazione dell’angolo di strabismo in 9 direzioni dello sguardo per lontano (5 m) e vicino (30 cm). Nei pazienti con fusione, si esegue un test di occlusione di 30-45 minuti per esporre la deviazione totale prima della misurazione 1).
Il test di Lancaster (rosso-verde) e lo schermo di Hess sono efficienti 1). Per quantificare la diplopia si utilizzano il perimetro di Goldmann, la misurazione del range di movimento del collo e il Diplopia Questionnaire 1).
Nella oftalmopatia tiroidea, nei traumi e nella miopia elevata, la TC/RM verifica lo stato dell’orbita e dei muscoli extraoculari 1).
L’angolo di strabismo viene quantificato con un esame in 9 direzioni dello sguardo (lontano e vicino) e la funzione binoculare viene valutata con test di soppressione, stereopsi e corrispondenza retinica. Nello strabismo incomitante è indispensabile il test di trazione, eseguito nei bambini subito prima dell’intervento in anestesia generale. Nei bambini più grandi si esegue un test di adattamento prismatico per migliorare la precisione chirurgica. Nello strabismo verticale e nelle forme speciali, la RM/TC orbitaria rileva anomalie dei muscoli extraoculari.
Lo strabismo convergente infantile, che insorge entro i 6 mesi di vita, ha una prognosi sfavorevole per la visione binoculare, ma un intervento precoce è efficace.
Nello strabismo divergente intermittente la visione binoculare è preservata, quindi non è necessario un intervento precoce. Si osserva sotto correzione refrattiva e training per l’ambliopia, e si opera in caso di transizione a strabismo divergente costante. Se l’angolo di strabismo è inferiore a 20Δ, non si indica chirurgia ma si tenta un trattamento ottico o ortottico. Se l’angolo è grande e frequente, o se il problema è estetico, si pianifica un intervento prima dell’età scolare.
Nello strabismo in cui il paziente assume una posizione anomala del capo per mantenere la visione binoculare, se l’angolo di strabismo è piccolo, non è necessario un intervento precoce. Si osserva sotto correzione refrattiva e terapia prismatica, e si pianifica un intervento entro l’età scolare.
Se c’è un deficit visivo dovuto a malattia organica, è difficile ottenere una visione binoculare con la correzione dell’allineamento oculare, ma se il problema è estetico, si pianifica un intervento intorno ai 6 anni. In generale, un angolo di strabismo superiore a 15Δ ha un impatto estetico, ma si considera un intervento se l’angolo è ≥20Δ e il paziente o la famiglia lo desiderano. Lo strabismo convergente infantile tende a evolvere in strabismo divergente postoperatorio, quindi si esegue un intervento di ipocorrezione.
L’inserzione del muscolo oculomotore viene spostata posteriormente per aumentare la lunghezza effettiva e indebolire il muscolo. Le indicazioni tipiche sono la recessione del muscolo retto mediale per lo strabismo convergente e la recessione del muscolo retto laterale per lo strabismo divergente. L’effetto correttivo massimo si ottiene nella direzione d’azione del muscolo recesso.
Una parte del muscolo oculomotore viene asportata per accorciarlo e rafforzarlo. Le indicazioni tipiche sono la resezione del muscolo retto mediale per lo strabismo divergente e la resezione del muscolo retto laterale per lo strabismo convergente.
L’inserzione del muscolo extraoculare viene spostata in un’altra posizione per modificarne la direzione d’azione. Utilizzato nello strabismo paralitico e nelle forme speciali di strabismo. Viene scelto anche in caso di perdita del muscolo non recuperabile.
Tecnica che consente di riposizionare il muscolo extraoculare e modificare l’entità dell’intervento dopo l’operazione. Basata sulla recessione sospesa (hang-back recession), il tendine muscolare viene staccato dall’inserzione e viene fatto passare un filo attraverso la sclera a livello dell’inserzione. Con un altro filo di sutura (Vicryl 6/0) si crea un nodo scorrevole e, dopo l’operazione, sotto anestesia topica, si esegue il test di occlusione alternata mentre si modifica la posizione del nodo per regolare finemente la posizione dell’occhio. Una volta ottenuto l’effetto correttivo desiderato, il filo di sospensione viene annodato e il filo in eccesso viene tagliato.
Particolarmente utile nei casi di reintervento o di strabismo restrittivo/paralitico in cui la posizione postoperatoria dell’occhio è difficile da prevedere 1).
Metodo del nodo a fiocco
Ideazione: Primo metodo di sutura regolabile ideato da Jampolsky (1975).
Tecnica: Viene creato un nodo per fissare il muscolo alla sclera a livello dell’inserzione e impostare la quantità di hang-back, e sopra di esso viene posizionato un nodo a fiocco.
Regolazione: Il nodo a fiocco viene sciolto per modificare l’entità dell’intervento.
Metodo del cappio scorrevole
Principio: Metodo per trattenere il muscolo con un nodo separato dal filo di sutura del muscolo.
Regolazione: Avanzare il cappio verso il muscolo diminuisce la quantità di recessione, allontanarlo la aumenta.
Caratteristiche: Consente una regolazione fine dell’entità dell’intervento tramite movimento scorrevole.
Metodo del cappio a codino corto
Vantaggio: La congiuntiva copre completamente il sito operatorio, quindi se non è necessaria alcuna regolazione, non sono necessarie ulteriori manovre.
Applicazione nei bambini: Adatto anche per la regolazione ritardata. È più facile evitare una seconda anestesia generale.
Caratteristica: Uno studio riporta che nell’89% dei bambini è possibile la regolazione con sola anestesia topica.
Metodo del cappio rimovibile
Ideazione: Ideato da Guyton. Combina un nodo a gassa con tre nodi scorsoi.
Vantaggio: Il materiale di sutura a cappio può essere completamente rimosso dopo la regolazione, senza lasciare corpi estranei sotto la congiuntiva.
Oltre al recesso del muscolo retto, viene applicato anche a procedure speciali come la trasposizione del muscolo retto, la procedura di Harada-Ito e la chirurgia del tendine del muscolo obliquo superiore1). Nel recesso del muscolo retto inferiore, il metodo di sutura semi-regolabile può ridurre la deriva muscolare. Poiché l’ipercorrezione nello sguardo verso il basso è scarsamente tollerata, si raccomanda di utilizzare una sutura regolabile puntando a una lieve ipocorrezione1).
Il momento della regolazione è immediatamente dopo l’intervento fino a poche ore dopo. Il giorno successivo il tendine aderisce alla sclera, rendendo difficile la regolazione. Nell’oftalmopatia tiroidea, alcuni chirurghi sostengono risultati migliori, ma ci sono preoccupazioni per l’ipercorrezione tardiva e lo scivolamento muscolare1).
L’iniezione di tossina botulinica nei muscoli extraoculari viene utilizzata da sola o in combinazione con la chirurgia1). Viene utilizzata per deviazioni nuove o grandi, per potenziare l’effetto chirurgico, per deviazioni residue post-operatorie e per piccole deviazioni angolari1). È utile anche per prevenire la contrattura del muscolo antagonista in attesa del recupero naturale nello strabismo paralitico1).
Anche piccole deviazioni orizzontali ≤8Δ e verticali <3Δ possono causare diplopia e astenopia1). Possono essere trattate con tenotomia (incisione centrale parziale) o recesso di un singolo muscolo retto1).
L’incidenza stimata di complicanze gravi (perforazione sclerale, infezione grave, scivolamento/perdita muscolare, sclerite) è di 1/400, di cui prognosi sfavorevole in 1/2.400 casi 2). La maggior parte delle complicanze sono lievi e si risolvono spontaneamente o con terapia farmacologica locale 9).
Complicanze intraoperatorie
Perforazione sclerale: incidenza 0,08–5,1%. Per lo più senza sequele 2)5)
Riflesso oculocardiaco: incidenza 67,9%. Bradicardia sinusale la più frequente. Asistolia 0,11% 6)7)
Perdita muscolare (PITS): incidenza 1/4.500 (adulti), bambini 1/5.000. Emergenza chirurgica 2)
Scivolamento muscolare: incidenza 1/1.500. Riscontrato nel 10,6% dei casi di chirurgia di revisione 2)
Errore chirurgico: 1/2.506. Intervento sull’occhio o muscolo sbagliato 8)
Complicanze postoperatorie precoci
Infezione postoperatoria: cellulite orbitaria 1/1.100–1/1.900. Endoftalmite 1/30.000–1/185.000 2)5)
Dellen corneale: incidenza 2,2–18,9%. Rischio aumentato con reintervento o chirurgia di trasposizione 3)4)
Ischemia del segmento anteriore: incidenza 1/6.000. Rischio aumentato con intervento simultaneo su 3 o più muscoli 2)
Diplopia persistente: 0,8% (più frequente negli adulti) 2)
Complicanze postoperatorie tardive
Ipercorrezione o ipocorrezione: gestite con chirurgia aggiuntiva 2)
Granuloma piogenico: incidenza 2,1%2)
Cisti da inclusione congiuntivale: incidenza 0,25%2)
Sclerite necrotizzante (SINS): incidenza 1/4.000. Più comune negli adulti2)
Distacco di retina: incidenza da 1/10.000 a 1/40.0002)5)
| Complicanza | Incidenza | Gestione |
|---|---|---|
| Infezione postoperatoria (cellulite) | da 1/1.100 a 1/1.9002)5) | Antibiotici sistemici. Agenti patogeni: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptococco di gruppo A |
| Endoftalmite | 1/30.000 – 1/185.0002)5) | Somministrazione di antibiotici intravitreali |
| Deiscenza corneale | 2,2% – 18,9%3)4) | Protezione della superficie corneale con unguento oftalmico. Rischio aumentato in caso di reintervento o chirurgia di trasposizione |
| Ischemia del segmento anteriore | 1/6.0002) | Atropina + collirio steroideo. Evitare di operare più di 3 muscoli contemporaneamente |
| Granuloma piogenico | 2,1%2) | Steroidi topici → se inefficaci, asportazione chirurgica |
| Cisti da inclusione congiuntivale | 0,25%2) | Asportazione chirurgica (recidiva con semplice puntura e drenaggio) |
| Grado di guarigione | Criterio |
|---|---|
| IV: Guarigione (eccellente) | Eteroforia ≤10° in 9 posizioni dello sguardo (da lontano e da vicino), nessun sintomo soggettivo |
| III: Quasi guarito (buono) | Almeno in posizione primaria eteroforia, eteroforia asintomatica |
| II: Guarigione parziale (discreto) | Eteroforia a microstrabismo in posizione primaria |
| I: guarigione estetica (cosmetically satisfactory) | Strabismo nella prima posizione dello sguardo ≤ ±15Δ, ≤ 10Δ verticale, riduzione dell’anomalia di posizione del capo |
| 0: inefficace (not improved) | Nessun miglioramento |
Il momento della valutazione è 4 anni dopo il trattamento. L’esotropia viene valutata all’età di 10 anni.
Anche se lo strabismo infantile guarisce bene, può cambiare a causa della crescita, dell’invecchiamento e di fattori ambientali, quindi è importante una gestione a lungo termine della posizione oculare e della visione binoculare. La stabilizzazione della sutura muscolare richiede 3-4 mesi. È anche importante scegliere la tecnica chirurgica iniziale in modo da poter pianificare facilmente un eventuale reintervento.
Il tasso di reintervento varia a seconda della patologia, ma è generalmente del 20-30%. Nell’esotropia infantile, poiché tende a trasformarsi in exotropia postoperatoria, si sceglie un intervento di ipocorrezione e una tecnica che faciliti il reintervento. Negli adulti, circa l’80% ottiene una buona posizione oculare dopo il primo intervento e oltre il 95% dopo il secondo 1).
È particolarmente utile nei casi di reintervento, strabismo restrittivo o paralitico, dove la previsione della posizione postoperatoria è difficile 1). Nello strabismo concomitante semplice, la sutura non regolabile spesso dà buoni risultati.
Quando lo strabismo si verifica nell’infanzia, provoca soppressione dell’occhio deviato, ambliopia e anomalia di corrispondenza, impedendo il normale sviluppo della visione binoculare.
Questa è la base per l’intervento precoce nell’esotropia infantile.
La stabilizzazione del sito di sutura muscolare richiede 3-4 mesi. Durante questo periodo, l’adesione tra muscolo e sclera progredisce e viene determinata la posizione finale dell’occhio. L’allineamento postoperatorio immediato e la posizione a lungo termine non sempre coincidono, e questa imprevedibilità è la base per l’uso della sutura regolabile. La capsula di Tenone nei bambini è spessa e richiede un trattamento adeguato; poiché l’intervento viene eseguito in anestesia generale, una seconda esposizione all’anestesia durante la regolazione può essere problematica. Il metodo del cappio corto evita una seconda anestesia se non è necessaria alcuna regolazione.
Le attuali evidenze sull’efficacia della sutura regolabile non sono conclusive. In uno studio randomizzato controllato su 40 adulti con exotropia intermittente, il tasso di successo è stato del 90% nel gruppo regolabile contro l’85% nel gruppo non regolabile, senza differenza statisticamente significativa (p=0,3). In una revisione di 11 studi, solo 3 su 7 studi hanno mostrato una differenza significativa, e questi 3 studi erano tutti su larga scala (n≥100). Utilizzando il tasso di reintervento come indicatore, 4 su 5 studi hanno mostrato una differenza significativa. Uno studio randomizzato controllato su 60 bambini con strabismo orizzontale non ha mostrato differenze significative nel tasso di successo a 6 mesi (successo definito come deviazione residua ≤8 Δ).
Alcuni chirurghi sostengono risultati migliori, ma altri non utilizzano questa tecnica per timore di ipercorrezione tardiva e scivolamento muscolare 1). Sono in fase di studio alternative come il filo di sutura permanente in poliestere e la tecnica di posizionamento muscolare rilassato.
Uno studio retrospettivo del 2025 ha riportato che la prescrizione di colliri antibiotici post-operatori non ha ridotto il tasso di infezione. La necessità di colliri antibiotici nella prevenzione delle infezioni post-operatorie richiede ulteriori studi.
In alcuni casi, è stato riportato che la denervazione chimica mediante iniezione di tossina botulinica è efficace per la correzione dello strabismo. La ricerca sta procedendo come alternativa alla chirurgia. Una revisione sistematica Cochrane ha riportato che gli studi randomizzati controllati sono limitati e difficili da valutare 1).
L’uso della ketamina come anestetico principale è stato riportato per ridurre il riflesso oculocardiaco, la nausea e il vomito post-operatori e l’agitazione post-operatoria. Il miglioramento della gestione anestetica promette una riduzione del rischio di complicanze.
