Lo strabismo è una condizione per cui si raccomanda un intervento chirurgico quando occhiali, bendaggio oculare, prismi o ortottica non portano miglioramenti. La chirurgia dello strabismo è una procedura molto sicura ed efficace. Tuttavia, qualsiasi intervento chirurgico può comportare complicanze.
Il rischio di complicanze gravi che minacciano la vista è particolarmente basso. 1) L’incidenza stimata di complicanze gravi (perforazione sclerale, infezione grave, scivolamento/perdita muscolare, sclerite) è di 1/400, e tra queste una prognosi sfavorevole è riportata in 1/2.400 casi. 2) La maggior parte delle complicanze sono minori e si risolvono spontaneamente o con terapia farmacologica locale. 1)
Il tasso di reintervento varia a seconda della malattia, ma è generalmente del 20-30%.
Le complicanze sono classificate in tre categorie in base al momento in cui si verificano.
Complicanze intraoperatorie: perforazione sclerale, riflesso oculocardiaco, perdita/scivolamento del muscolo, errore chirurgico, ecc.
Complicanze postoperatorie precoci: infezione postoperatoria, dellen corneale, ischemia del segmento anteriore, reazione allergica, ecc.
Complicanze postoperatorie tardive: ipercorrezione/ipocorrezione, granuloma piogenico, cisti di inclusione congiuntivale, sclerite necrotizzante chirurgica, ecc.
QCon quale frequenza si verificano le complicanze della chirurgia dello strabismo?
A
L’incidenza stimata di complicanze gravi (perforazione sclerale, infezione grave, scivolamento/perdita del muscolo, sclerite) è di 1/400, di cui 1/2.400 portano a una prognosi infausta. 2) La maggior parte delle complicanze sono minori e si risolvono spontaneamente o con trattamento locale. 1)
Riflesso oculocardiaco : bradicardia sinusale è la più comune. Possibili ipotensione, aritmia, arresto cardiaco. 6) Prevenibile con atropina o glicopirrolato.
Perdita muscolare : il muscolo retto mediale, non avendo connessioni con altri muscoli, si ritrae facilmente in profondità nell’orbita. Incidenza negli adulti 1/14.000. 2)
Dettaglio delle complicanze postoperatorie precoci
Batteri responsabili di infezione postoperatoria : Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptococco di gruppo A, stafilococchi coagulasi-negativi.
Segni: aumento della secrezione oculare dal 2° giorno postoperatorio, edema congiuntivale, gonfiore palpebrale, dolore.
Segni di ischemia del segmento anteriore : edema corneale, pieghe della membrana di Descemet, midriasi moderata. Può verificarsi anche dopo intervento su 2 muscoli retti in pazienti anziani o con vasculopatia.
Dettaglio delle complicanze postoperatorie tardive
Scivolamento muscolare / cicatrice stirata (stretched scar) : può manifestarsi diversi anni dopo l’intervento.
Distacco di retina : rischio maggiore negli adulti a causa del vitreo liquefatto.
Sindrome da aderenza grassosa : prolasso di grasso orbitario e strabismo restrittivo dovuti a lesione della capsula di Tenone.
Deformità palpebrale : deformità della palpebra inferiore dopo intervento sul muscolo retto inferiore o obliquo inferiore. 2)
Riassumere i tassi di incidenza delle principali complicanze.
Complicanza
Incidenza
Infezione postoperatoria (cellulite)
1/1.100 – 1/1.900
Perdita muscolare
1/4.500 (adulto)
Ischemia del segmento anteriore
1/6.000
Endoftalmite
1/30.000 – 1/185.000
QCosa succede se si verifica il riflesso oculocardiaco?
A
La trazione dei muscoli extraoculari stimola il nervo vago, causando bradicardia e ipotensione. L’incidenza è alta (67,9%), ma interrompendo la manovra di solito si recupera. 6) L’asistolia si verifica solo nello 0,11% dei casi. 7) Se si verifica frequentemente, si somministra atropina per via endovenosa.
Di seguito sono elencati i principali fattori di rischio per ciascuna complicanza.
Perforazione sclerale: miopia elevata (stafiloma sclerale), reintervento, sutura di fissazione posteriore. In caso di sclera sottile dopo miopia elevata, interventi multipli o chirurgia per distacco di retina.
Perdita o scivolamento muscolare: i muscoli retto interno e inferiore hanno un arco di contatto breve. La rigidità o l’accorciamento muscolare (oftalmopatia tiroidea) sono anch’essi fattori di rischio.
Infezione postoperatoria: pazienti giovani (specialmente con ritardo dello sviluppo), anamnesi di infezioni cutanee o auricolari.
Ischemia del segmento anteriore: chirurgia simultanea di 3 o più muscoli, età avanzata, disturbi vascolari, incisione limbare. 2) Si dovrebbe evitare la chirurgia simultanea di tre o più muscoli retti.
Dellen corneale: reintervento, chirurgia di trasposizione, secrezione lacrimale anomala. 3)4)
Riflesso oculocardiaco: l’incidenza tende a diminuire con l’età.
Reazione allergica: anamnesi di ipersensibilità, allergia sistemica, asma.
Pazienti in terapia anticoagulante: molti chirurghi non la sospendono di routine, ma esiste un rischio emorragico.
QIl rischio aumenta in caso di reintervento per strabismo?
A
Nel reintervento aumentano i rischi di cicatrice congiuntivale, perforazione sclerale e dellen corneale. 3)4) In 10,6% dei casi di chirurgia di revisione è stato riportato scivolamento muscolare. Il tasso di reintervento è generalmente del 20-30% ed è importante spiegarlo prima del primo intervento.
Infezione postoperatoria: sospettare in caso di iperemia congiuntivale, eritema/edema palpebrale, secrezioni oculari, dolore oculare, febbre, fotofobia. Differenziare cellulite presettale e orbitaria con RM/TC.
Ischemia del segmento anteriore: diagnosticare con edema corneale, pieghe della membrana di Descemet, midriasi moderata.
Ipercorrezione / ipocorrezione: valutare con esame della posizione oculare postoperatoria. Può verificarsi in più fasi: errore di quantificazione dell’angolo di strabismo, errore di quantificazione intraoperatoria, errore di posizione del filo di sutura.
Esame del fondo oculare in midriasi → in caso di lacerazione retinica, eseguire fotocoagulazione retinica laser.
Nei bambini spesso non è necessario alcun trattamento. Negli adulti si esegue la fotocoagulazione laser.
La crioterapia retinica non è raccomandata.
Nei casi di sclera sottile si sceglie la tecnica «hang loose».
Riflesso oculocardiaco: interrompere la manovra → di solito si risolve. Se frequente, somministrare solfato di atropina per via endovenosa.
Perdita muscolare:
Tentare il recupero immediato durante lo stesso intervento.
In caso di anestesia locale, passare all’anestesia generale per la procedura.
Ricercare ponendo l’occhio in adduzione.
I muscoli retto laterale e retto inferiore possono essere trovati seguendo le connessioni con i muscoli adiacenti e il tessuto connettivo. Il retto mediale è difficile da assicurare.
Se il recupero non è possibile, eseguire una trasposizione muscolare.
Scivolamento muscolare: seguire la fascia posteriormente, trovare il muscolo e riattaccarlo.
Infezione postoperatoria: prevenzione con collirio antibiotico postoperatorio. L’endoftalmite richiede la somministrazione di antibiotici intravitreali.
Ischemia del segmento anteriore: trattamento con solfato di atropina + collirio corticosteroideo.
Dellen corneale: scompare in pochi giorni con la protezione della superficie corneale mediante unguento oftalmico.
Granuloma piogenico: somministrazione di steroidi locali → se non risponde, asportazione chirurgica.
Cisti da inclusione congiuntivale: necessita di asportazione chirurgica. Il solo drenaggio per puntura porta a recidiva.
Reazione allergica: cambiare il collirio antibiotico, utilizzare steroidi locali e antistaminici.
Ipercorrezione / ipocorrezione: trattare con un ulteriore intervento di strabismo. 2)
Deformità palpebrale: se persistente, eseguire un intervento chirurgico sulle palpebre. 2)
QCosa fare se un muscolo viene perso durante l'intervento?
A
Tentare di recuperare rapidamente il muscolo durante lo stesso intervento. Se l’operazione è in anestesia locale, passare all’anestesia generale per la procedura. Il muscolo retto interno è spesso difficile da recuperare perché non ha tessuto connettivo con altri muscoli e può retrarsi in profondità nell’orbita. Se il recupero è impossibile, scegliere una trasposizione muscolare.
I meccanismi di ciascuna complicanza sono mostrati di seguito.
Meccanismo della perforazione sclerale: l’ago della sutura perfora la sclera, formando una cicatrice corioretinica.
Meccanismo del riflesso oculocardiaco: trazione del muscolo extraoculare → stimolazione del nervo trigemino → nervo vago → bradicardia e arresto cardiaco. 6)
Meccanismo della perdita muscolare: il tendine muscolare si stacca dalla sutura o dallo strumento e si retrae posteriormente nell’orbita.
Meccanismo dello scivolamento muscolare: viene fissata solo la fascia superficiale → durante la contrazione il ventre muscolare si retrae → clinicamente si manifesta debolezza muscolare.
Meccanismo dell’ischemia del segmento anteriore: Poiché le arterie ciliari anteriori decorrono all’interno dei muscoli retti, un intervento chirurgico simultaneo su più muscoli retti può causare disturbi del flusso sanguigno.
Sindrome di Brown iatrogena: Dopo l’intervento di accorciamento del muscolo obliquo superiore può verificarsi una limitazione dell’elevazione in adduzione. Ciò può essere prevenuto eseguendo un test di trazione del muscolo obliquo superiore durante l’operazione per determinare la quantità di accorciamento. Se non si osserva miglioramento, è necessario un reintervento per allentare l’accorciamento del muscolo obliquo superiore. Un disturbo dell’elevazione può verificarsi anche dopo un intervento sul muscolo obliquo inferiore, causato da aderenze dovute all’esposizione del grasso orbitario durante la manipolazione del muscolo obliquo inferiore o da uno spostamento anteriore eccessivo del muscolo obliquo inferiore.
Meccanismo della sindrome da aderenza grassa: Lesione della capsula di Tenone → prolasso del grasso orbitario → strabismo restrittivo.
Meccanismo della cisti da inclusione congiuntivale: Durante l’intervento, l’epitelio congiuntivale viene sepolto sotto la congiuntiva e forma una cisti.
Meccanismo della dellen corneale: Irregolarità della superficie oculare postoperatoria → distribuzione anomala del film lacrimale → assottigliamento corneale.
Meccanismo della cicatrice stirata: L’area di sutura si allunga → il ventre muscolare si sposta posteriormente → l’azione muscolare si indebolisce.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Uno studio retrospettivo del 2025 ha riportato che la prescrizione di colliri antibiotici postoperatori non ha ridotto il tasso di infezione. La necessità di colliri antibiotici nella prevenzione delle infezioni postoperatorie richiede ulteriori studi.
È stato riportato che l’uso della ketamina come anestetico principale riduce il riflesso oculocardiaco, la nausea e il vomito postoperatori e l’agitazione postoperatoria. Il miglioramento della gestione anestetica dovrebbe ridurre il rischio di complicanze.
In alcuni casi, la denervazione chimica mediante iniezione di tossina botulinica si è dimostrata efficace nella correzione dello strabismo. La ricerca sta procedendo come alternativa all’intervento chirurgico.
