Косоглазие — это состояние, при котором операция рекомендуется, если очки, глазные пластыри, призмы или ортоптика не улучшают ситуацию. Операция по поводу косоглазия — очень безопасная и эффективная процедура. Однако любое хирургическое вмешательство может привести к осложнениям.
Риск серьезных осложнений, угрожающих зрению, особенно низок. 1) Расчетная частота серьезных осложнений (перфорация склеры, тяжелая инфекция, соскальзывание/потеря мышцы, склерит) составляет 1/400, при этом неблагоприятный прогноз сообщается в 1/2400 случаев. 2) Большинство осложнений незначительны и проходят самостоятельно или при местном медикаментозном лечении. 1)
Частота повторных операций варьирует в зависимости от заболевания, но обычно составляет 20–30%.
Осложнения классифицируются по времени возникновения на следующие три категории.
Интраоперационные осложнения: перфорация склеры, глазосердечный рефлекс, потеря/соскальзывание мышцы, ошибочная операция и др.
Ранние послеоперационные осложнения: послеоперационная инфекция, деллен роговицы, ишемия переднего сегмента, аллергическая реакция и др.
Поздние послеоперационные осложнения: гиперкоррекция/гипокоррекция, пиогенная гранулема, конъюнктивальная инклюзионная киста, хирургический некротизирующий склерит и др.
QКак часто возникают осложнения при хирургии косоглазия?
A
Расчетная частота серьезных осложнений (перфорация склеры, тяжелая инфекция, соскальзывание/потеря мышцы, склерит) составляет 1/400, из которых 1/2400 приводят к неблагоприятному прогнозу. 2) Большинство осложнений незначительны и проходят самостоятельно или поддаются местному лечению. 1)
Глазосердечный рефлекс : наиболее часто синусовая брадикардия. Возможны снижение артериального давления, аритмия, остановка сердца. 6) Профилактика атропином или гликопирролатом.
Потеря мышцы : медиальная прямая мышца не имеет связей с другими мышцами и легко уходит глубоко в орбиту. Частота у взрослых 1/14 000. 2)
Возбудители послеоперационной инфекции : золотистый стафилококк (MRSA/MSSA), стрептококк группы A, коагулазонегативные стафилококки.
Признаки: усиление отделяемого из глаза со 2-го послеоперационного дня, отек конъюнктивы, отек век, боль.
Признаки ишемии переднего сегмента : отек роговицы, складки десцеметовой мембраны, умеренный мидриаз. Может возникнуть даже после операции на 2 прямых мышцах у пожилых или пациентов с сосудистыми заболеваниями.
Соскальзывание мышцы / растянутый рубец (stretched scar) : может возникнуть через несколько лет после операции.
Отслойка сетчатки : у взрослых риск выше из-за разжиженного стекловидного тела.
Синдром жировой адгезии : пролапс орбитального жира и рестриктивное косоглазие вследствие повреждения теноновой капсулы.
Деформация века : деформация нижнего века после операции на нижней прямой или нижней косой мышце. 2)
Обобщите частоту возникновения основных осложнений.
Осложнение
Частота
Послеоперационная инфекция (целлюлит)
1/1 100 – 1/1 900
Потеря мышцы
1/4 500 (взрослые)
Ишемия переднего сегмента
1/6 000
Эндофтальмит
1/30 000 – 1/185 000
QЧто происходит при глазосердечном рефлексе?
A
Тракция экстраокулярных мышц стимулирует блуждающий нерв, вызывая брадикардию и снижение артериального давления. Частота высокая – 67,9%, но после прекращения манипуляции обычно наступает восстановление. 6) Асистолия возникает лишь в 0,11% случаев. 7) При частом возникновении вводят атропин внутривенно.
Основные факторы риска для каждого осложнения приведены ниже.
Перфорация склеры: высокая миопия (стафилома склеры), повторная операция, задний фиксационный шов. При истончении склеры после высокой миопии, многократных операций или хирургии отслойки сетчатки.
Потеря или соскальзывание мышцы: внутренняя и нижняя прямые мышцы имеют короткую дугу контакта. Ригидность или укорочение мышцы (эндокринная офтальмопатия) также являются факторами риска.
Послеоперационная инфекция: молодые пациенты (особенно с задержкой развития), наличие в анамнезе инфекций кожи или уха.
Ишемия переднего сегмента: одновременная операция на 3 или более мышцах, пожилой возраст, сосудистые нарушения, лимбальный разрез. 2) Следует избегать одновременной операции на трех или более прямых мышцах.
Роговичный деллен: повторная операция, транспозиционная операция, нарушение слезоотделения. 3)4)
Глазосердечный рефлекс: частота имеет тенденцию к снижению с возрастом.
Аллергическая реакция: наличие в анамнезе гиперчувствительности, системной аллергии, астмы.
Пациенты, принимающие антикоагулянты: многие хирурги не отменяют их routinely, но существует риск кровотечения.
QПовышается ли риск при повторной операции по поводу косоглазия?
A
При повторной операции повышается риск рубцевания конъюнктивы, перфорации склеры и роговичного деллена. 3)4) Сообщается, что соскальзывание мышцы наблюдалось в 10,6% случаев ревизионных операций. Частота повторных операций обычно составляет 20–30%, и важно объяснить это до первой операции.
Послеоперационная инфекция: заподозрить при гиперемии конъюнктивы, эритеме/отеке век, выделениях из глаза, глазной боли, лихорадке, светобоязни. МРТ/КТ для дифференциации пресептального и орбитального целлюлита.
Гиперкоррекция / гипокоррекция: оценить послеоперационным исследованием положения глаз. Может возникать на нескольких этапах: ошибка измерения угла косоглазия, интраоперационная ошибка измерения, ошибка положения шва.
Осмотр глазного дна с расширенным зрачком → при разрыве сетчатки выполнить лазерную фотокоагуляцию сетчатки.
У детей часто не требуется лечения. У взрослых проводится лазерная фотокоагуляция.
Криотерапия сетчатки не рекомендуется.
При тонкой склере выбирается техника «hang loose».
Глазосердечный рефлекс: прекратить манипуляцию → обычно восстанавливается. При частом возникновении ввести внутривенно атропина сульфат.
Потеря мышцы:
Попытаться немедленно извлечь во время той же операции.
При местной анестезии перейти на общую анестезию для проведения процедуры.
Поиск проводить при приведении глаза.
Латеральная прямая и нижняя прямая мышцы могут быть найдены путем прослеживания связей с соседними мышцами и соединительной тканью. Медиальную прямую мышцу зафиксировать сложно.
При невозможности извлечения выполнить транспозицию мышцы.
Соскальзывание мышцы: проследить фасцию кзади, найти мышцу и повторно прикрепить.
Деллен роговицы: исчезает в течение нескольких дней при защите поверхности роговицы глазной мазью.
Пиогенная гранулема: местное введение стероидов → при отсутствии реакции хирургическое иссечение.
Конъюнктивальная инклюзионная киста: требуется хирургическое удаление. Только пункция и дренирование приводят к рецидиву.
Аллергическая реакция: сменить антибактериальные глазные капли, использовать местные стероиды и антигистаминные препараты.
Гиперкоррекция / гипокоррекция: лечение с помощью дополнительной операции по поводу косоглазия. 2)
Деформация века: при сохранении выполнить операцию на веке. 2)
QЧто делать, если во время операции мышца потеряна?
A
Попытаться быстро извлечь мышцу во время той же операции. Если операция проводится под местной анестезией, перейти на общую анестезию для процедуры. Внутренняя прямая мышца часто трудно извлекается, так как у нее нет соединительной ткани с другими мышцами, и она может глубоко ретрагироваться в орбиту. Если извлечение невозможно, выбрать транспозицию мышцы.
Механизм перфорации склеры: игла шовного материала проникает через склеру, образуя хориоретинальный рубец.
Механизм глазосердечного рефлекса: тракция экстраокулярной мышцы → стимуляция тройничного нерва → блуждающий нерв → брадикардия и остановка сердца. 6)
Механизм потери мышцы: сухожилие мышцы отделяется от шовного материала или инструмента и ретрагируется кзади в орбиту.
Механизм скольжения мышцы: фиксируется только поверхностная фасция → при сокращении брюшко мышцы ретрагируется → клинически проявляется мышечной слабостью.
Механизм ишемии переднего сегмента: Поскольку передние цилиарные артерии проходят внутри прямых мышц, одновременная операция на нескольких прямых мышцах может привести к нарушению кровотока.
Ятрогенный синдром Брауна: После подшивания верхней косой мышцы может возникнуть ограничение подъема при приведении. Это можно предотвратить, выполнив во время операции тракционный тест верхней косой мышцы для определения величины подшивания. Если улучшения не наблюдается, требуется повторная операция для ослабления подшивания верхней косой мышцы. Нарушение подъема может возникнуть и после операции на нижней косой мышце, причиной которого являются спайки из-за обнажения орбитального жира при манипуляциях с нижней косой мышцей или чрезмерное смещение нижней косой мышцы кпереди.
Ретроспективное исследование 2025 года показало, что назначение послеоперационных антибактериальных глазных капель не снизило частоту инфекций. Необходимость антибактериальных глазных капель для профилактики послеоперационных инфекций требует дальнейшего изучения.
Сообщается, что использование кетамина в качестве основного анестетика уменьшает глазосердечный рефлекс, послеоперационную тошноту и рвоту, а также послеоперационное возбуждение. Улучшение анестезиологического обеспечения позволяет снизить риск осложнений.
В некоторых случаях химическая денервация с помощью инъекции ботулинического токсина оказалась эффективной для коррекции косоглазия. Исследования продолжаются как альтернатива хирургическому вмешательству.
