Если после неинвазивного лечения (коррекция рефракции, тренировка амблиопии, призматическая терапия, ортоптика) сохраняется остаточное косоглазие, проводится хирургическая коррекция положения глаз. Хирургическая стратегия (оперируемый глаз, методика и дозировка) определяется типом косоглазия и аномалии движений глаз, и выполняются процедуры ослабления, усиления или транспозиции экстраокулярных мышц.
Хирургические методики делятся на три основных типа.
| Методика | Цель | Типичное применение |
|---|---|---|
| Рецессия | Ослабление мышцы | Рецессия медиальной прямой мышцы при эзотропии, рецессия латеральной прямой мышцы при экзотропии |
| Резекция | Усиление мышцы | Резекция медиальной прямой мышцы при экзотропии, резекция латеральной прямой мышцы при эзотропии |
| Транспозиция | Изменение направления действия мышцы | Паралитическое косоглазие, особые формы косоглазия, после потери мышцы |
Общий уровень успеха хирургии косоглазия у взрослых составляет около 80% (после одной операции) и превышает 95% при включении второй операции 1). Послеоперационная стойкая диплопия (рефрактерная в первичном взгляде) возникает менее чем в 1% случаев 1). Цели операции: улучшение положения глаз, восстановление бинокулярного зрения, уменьшение диплопии, устранение вынужденного положения головы и психосоциальное улучшение 1).
Инфантильная эзотропия, частично аккомодационная эзотропия, перемежающаяся экзотропия, врожденный паралич верхней косой мышцы и косоглазие типа A-V являются типичными заболеваниями косоглазия, которые требуют хирургического лечения в детском возрасте.
Операция проводится при остаточном косоглазии, когда неинвазивное лечение (очки, призмы, тренировка амблиопии) не дает достаточного улучшения. Цель операции — коррекция положения глаз, восстановление или поддержание бинокулярного зрения и косметическое улучшение. У взрослых хорошее положение глаз достигается примерно в 80% случаев после первой операции и более чем в 95% после второй 1).
| Тип косоглазия | Критерии для хирургического вмешательства | Рекомендуемое время операции |
|---|---|---|
| Младенческое сходящееся косоглазие | Постоянное сходящееся косоглазие с большим углом | В возрасте до 2 лет (сверхраннее: до 6 месяцев жизни) |
| Частично аккомодационное сходящееся косоглазие | Остаточное сходящееся косоглазие после коррекции очками | После стабилизации неаккомодационного компонента |
| Перемежающееся расходящееся косоглазие | Угол косоглазия ≥20Δ, тенденция к постоянству | Дошкольный возраст |
| Врожденный паралич верхней косой мышцы | Аномальное положение головы / декомпенсация | Дошкольный возраст |
| Косоглазие типа А или V | Разница отклонения при взгляде вверх и вниз | Индивидуальное решение |
| Косметическая цель | Угол косоглазия ≥20Δ, желание пациента и семьи | Около 6 лет |
Распространенность косоглазия у взрослых составляет 2,7% офтальмологических консультаций по данным регистра IRIS, предполагаемая заболеваемость около 4%1). Частота косоглазия составляет 2–4% населения (различия по расе). У европеоидов чаще встречается эзотропия, у азиатов и чернокожих — экзотропия. Некомitantное косоглазие составляет около 5% всех случаев косоглазия. Инфантильная эзотропия встречается с частотой 1–2%. Частота повторных операций обычно составляет 20–30%.
Тест форсированной дукции: необходим перед операцией при некомitantном косоглазии. У детей проводится под общей анестезией непосредственно перед операцией.
Тест призменной адаптации: проводится у детей старшего возраста. Позволяет оценить сенсорный аспект и повысить точность хирургической техники и объема операции.
Визуализация: при вертикальном косоглазии и специальных формах с помощью орбитальной МРТ/КТ выявляют врожденные аномалии наружных глазных мышц.
Исследование положения глаз: измерение угла косоглазия в 9 направлениях взора для дали (5 м) и близи (30 см). У пациентов с фузией перед измерением проводят окклюзионную пробу на 30–45 минут для выявления полного отклонения 1).
Тест Ланкастера (красно-зеленый) и экран Гесса эффективны 1). Для количественной оценки диплопии используют периметрию Гольдмана, измерение объема движений шеи и опросник Diplopia Questionnaire 1).
При эндокринной офтальмопатии, травмах и высокой миопии с помощью КТ/МРТ проверяют состояние орбиты и наружных глазных мышц 1).
Угол косоглазия количественно оценивают с помощью исследования в 9 направлениях взора (вдаль и вблизи), а бинокулярную функцию оценивают с помощью тестов на подавление, стереозрение и ретинальную корреспонденцию. При несочетанном косоглазии обязателен тракционный тест, который у детей проводят непосредственно перед операцией под общей анестезией. У детей старшего возраста проводят призменную адаптацию для повышения точности операции. При вертикальном косоглазии и специальных формах с помощью орбитальной МРТ/КТ выявляют аномалии наружных глазных мышц.
Инфантильное сходящееся косоглазие, возникающее до 6 месяцев жизни, имеет плохой прогноз для бинокулярного зрения, но ранняя операция эффективна.
При перемежающемся расходящемся косоглазии бинокулярное зрение сохранено, поэтому ранняя операция не требуется. Наблюдают под коррекцией рефракции и тренировкой амблиопии, оперируют при переходе в постоянное расходящееся косоглазие. Если угол косоглазия менее 20Δ, операцию не показана, пробуют оптическое лечение или ортоптику. При большом и частом угле или косметических проблемах планируют операцию до школьного возраста.
При косоглазии, при котором пациент принимает аномальное положение головы для сохранения бинокулярного зрения, если угол косоглазия мал, ранняя операция не требуется. Наблюдают под коррекцией рефракции и призматической терапией, планируют операцию не позднее школьного возраста.
При нарушении зрения из-за органического заболевания достижение бинокулярного зрения путем коррекции положения глаз затруднено, но при косметических проблемах планируют операцию около 6 лет. Обычно угол косоглазия более 15Δ влияет на внешность, но при угле 20Δ и более рассматривают операцию при желании пациента или семьи. Детское сходящееся косоглазие склонно к послеоперационному расходящемуся косоглазию, поэтому выполняют гипокоррекцию.
Место прикрепления наружной глазной мышцы смещают кзади, увеличивая эффективную длину и ослабляя мышцу. Типичные показания: рецессия медиальной прямой мышцы при сходящемся косоглазии и рецессия латеральной прямой мышцы при расходящемся косоглазии. Максимальный корригирующий эффект достигается в направлении действия рецессированной мышцы.
Часть наружной глазной мышцы иссекают для укорочения и усиления. Типичные показания: резекция медиальной прямой мышцы при расходящемся косоглазии и резекция латеральной прямой мышцы при сходящемся косоглазии.
Место прикрепления наружной глазной мышцы перемещается в другое положение для изменения направления действия. Используется при паралитическом косоглазии и специальных формах косоглазия. Также выбирается при потере мышцы, когда ее невозможно вернуть.
Методика, позволяющая после операции изменить положение наружной глазной мышцы и скорректировать объем вмешательства. Основана на технике подвешивающей рецессии (hang-back recession): сухожилие мышцы отделяется от места прикрепления, и через склеру в области прикрепления проводится нить. Из другой шовной нити (6/0 Vicryl) создается скользящий узел, и после операции под капельной анестезией, проводя поочередный тест с закрыванием, изменяют положение узла для тонкой регулировки положения глаза. После достижения желаемого корригирующего эффекта подвешивающая нить завязывается, а излишек нити отрезается.
Особенно полезна при повторных операциях или при рестриктивном/паралитическом косоглазии, когда послеоперационное положение глаза трудно предсказать 1).
Метод бантового узла
Разработка: Первый метод регулируемого шва, разработанный Ямпольски (1975).
Техника: Создается узел для фиксации мышцы к склере в области прикрепления и определения величины подвешивания, поверх которого помещается бантовый узел.
Регулировка: Бантовый узел развязывается для изменения объема вмешательства.
Метод скользящей петли
Принцип: Метод удержания мышцы отдельным узлом, отличным от шовной нити мышцы.
Регулировка: Продвижение петли к мышце уменьшает величину рецессии, удаление — увеличивает.
Особенности: Возможна тонкая регулировка объема вмешательства скользящим движением.
Метод короткой петли
Преимущество: Конъюнктива полностью покрывает область операции, поэтому при отсутствии необходимости в регулировке дополнительные манипуляции не требуются.
Применение у детей: Возможна также отсроченная регулировка. Легче избежать повторного общего наркоза.
Особенность: Согласно отчету, у 89% детей возможна регулировка только под капельной анестезией.
Метод съемной петли
Разработка: Разработан Гайтоном. Комбинирует узел-затяжку с тремя скользящими узлами.
Преимущество: Материал петлевого шва может быть полностью удален после регулировки, не оставляя инородного тела под конъюнктивой.
Помимо рецессии прямой мышцы, он также применяется в специальных процедурах, таких как транспозиция прямой мышцы, операция Харада-Ито и хирургия сухожилия верхней косой мышцы1). При рецессии нижней прямой мышцы метод полурегулируемого шва может уменьшить дрейф мышцы. Поскольку гиперкоррекция при взгляде вниз плохо переносится, рекомендуется использовать регулируемый шов с целью легкой гипокоррекции1).
Время регулировки — сразу после операции до нескольких часов спустя. На следующий день сухожилие прирастает к склере, что затрудняет регулировку. При тиреоидной офтальмопатии некоторые хирурги заявляют о лучших результатах, но существуют опасения по поводу поздней гиперкоррекции и скольжения мышцы1).
Инъекция ботулинического токсина в экстраокулярные мышцы используется отдельно или в сочетании с хирургией1). Она применяется при новых или больших девиациях, для усиления хирургического эффекта, при послеоперационных остаточных девиациях и малых угловых девиациях1). Она также полезна для предотвращения контрактуры мышцы-антагониста в период ожидания естественного восстановления при паралитическом косоглазии1).
Даже малые девиации горизонтальные ≤8Δ и вертикальные <3Δ могут вызывать диплопию и астенопию1). Они могут быть устранены с помощью тенотомии (частичный центральный разрез) или рецессии одной прямой мышцы1).
Расчетная частота тяжелых осложнений (перфорация склеры, тяжелая инфекция, соскальзывание/потеря мышцы, склерит) составляет 1/400, из них неблагоприятный прогноз — 1/2400 2). Большинство осложнений легкие и проходят самостоятельно или улучшаются при местном медикаментозном лечении 9).
Интраоперационные осложнения
Перфорация склеры: частота 0,08–5,1%. В большинстве случаев без последствий 2)5)
Глазосердечный рефлекс: частота 67,9%. Наиболее часто синусовая брадикардия. Асистолия 0,11% 6)7)
Потеря мышцы (PITS): частота 1/4500 (взрослые), дети 1/5000. Хирургическая экстренная ситуация 2)
Соскальзывание мышцы: частота 1/1500. Отмечается в 10,6% случаев ревизионных операций 2)
Ошибочная операция: 1/2506. Операция на неправильном глазу или мышце 8)
Ранние послеоперационные осложнения
Послеоперационная инфекция: орбитальный целлюлит 1/1100–1/1900. Эндофтальмит 1/30000–1/185000 2)5)
Роговичный деллен: частота 2,2–18,9%. Повышенный риск при повторной операции или транспозиции 3)4)
Ишемия переднего сегмента: частота 1/6000. Повышенный риск при одновременной операции на 3 и более мышцах 2)
Стойкая диплопия: 0,8% (чаще у взрослых) 2)
Поздние послеоперационные осложнения
Гиперкоррекция или гипокоррекция: лечение дополнительной операцией 2)
Пиогенная гранулема: частота 2,1%2)
Конъюнктивальная инклюзионная киста: частота 0,25%2)
Некротизирующий склерит (SINS): частота 1/4000. Чаще у взрослых2)
Отслойка сетчатки: частота от 1/10 000 до 1/40 0002)5)
| Осложнение | Частота | Ведение |
|---|---|---|
| Послеоперационная инфекция (целлюлит) | от 1/1100 до 1/19002)5) | Системные антибиотики. Возбудители: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), стрептококки группы A |
| Эндофтальмит | 1/30 000 – 1/185 0002)5) | Интравитреальное введение антибиотиков |
| Дегисценция роговицы | 2,2–18,9%3)4) | Защита поверхности роговицы глазной мазью. Повышенный риск при повторной операции или транспозиции |
| Ишемия переднего сегмента | 1/60002) | Атропин + стероидные капли. Избегать одновременной операции на более чем 3 мышцах |
| Пиогенная гранулёма | 2,1%2) | Местные стероиды → при неэффективности хирургическое иссечение |
| Инклюзионная киста конъюнктивы | 0,25%2) | Хирургическое удаление (рецидив при простой пункции и дренировании) |
| Степень излечения | Критерий |
|---|---|
| IV: Излечение (отлично) | Гетерофория ≤10° в 9 направлениях взора (вдаль и вблизи), отсутствие субъективных симптомов |
| III: Почти излечение (хорошо) | Гетерофория как минимум в первичной позиции, бессимптомная гетерофория |
| II: Частичное излечение (удовлетворительно) | Гетерофория до микрокосоглазия в первичной позиции |
| I: косметически удовлетворительно (cosmetically satisfactory) | Косоглазие в первой позиции взора ≤ ±15Δ, ≤ 10Δ по вертикали, уменьшение аномального положения головы |
| 0: неэффективно (not improved) | Улучшения нет |
Время оценки — через 4 года после лечения. Эзотропия оценивается в возрасте 10 лет.
Даже при хорошем излечении косоглазия у детей оно может изменяться под влиянием роста, старения и факторов окружающей среды, поэтому важно долгосрочное наблюдение за положением глаз и бинокулярным зрением. Стабилизация мышечного шва занимает 3–4 месяца. Также важно выбрать первоначальную методику операции так, чтобы можно было легко запланировать повторную операцию.
Частота повторных операций варьирует в зависимости от заболевания, но обычно составляет 20–30%. У детей эзотропия имеет тенденцию переходить в послеоперационную экзотропию, поэтому выбирают гипокоррекцию и методику, облегчающую повторную операцию. У взрослых хорошее положение глаз достигается примерно в 80% случаев после первой операции и более чем в 95% после второй 1).
Он особенно полезен при повторных операциях, рестриктивном или паралитическом косоглазии, когда прогнозирование послеоперационного положения глаз затруднено 1). При простом содружественном косоглазии нерегулируемые швы часто дают хорошие результаты.
Если косоглазие возникает в младенчестве, оно приводит к подавлению косящего глаза, амблиопии и аномалии корреспонденции, что препятствует нормальному развитию бинокулярного зрения.
Это является обоснованием ранней операции при младенческом эзотропии.
Стабилизация места шва мышцы занимает 3–4 месяца. В течение этого времени прогрессирует сращение между мышцей и склерой, и определяется окончательное положение глаза. Непосредственное послеоперационное выравнивание и долгосрочное положение глаза не всегда совпадают, и эта непредсказуемость является основанием для применения регулируемого шва. Тенонова капсула у детей толстая и требует тщательной обработки; поскольку операция проводится под общей анестезией, повторное воздействие анестезии при регулировке может быть проблемой. Метод короткой петли позволяет избежать второй анестезии, если регулировка не требуется.
Текущие доказательства эффективности регулируемого шва не являются окончательными. В РКИ с участием 40 взрослых с перемежающимся экзотропией частота успеха составила 90% в группе регулируемого шва против 85% в группе без регулировки, без статистически значимой разницы (p=0,3). В обзоре 11 исследований только 3 из 7 исследований показали значимую разницу, и все эти 3 исследования были крупномасштабными (n≥100). При использовании частоты повторных операций в качестве показателя 4 из 5 исследований показали значимую разницу. РКИ с участием 60 детей с горизонтальным косоглазием не показало значимой разницы в частоте успеха через 6 месяцев после операции (успех определялся как остаточное отклонение ≤8 Δ).
Некоторые хирурги утверждают о лучших результатах, но другие не используют эту технику из-за опасений поздней гиперкоррекции и скольжения мышцы 1). Изучаются альтернативные методы, такие как полиэстеровая постоянная нить и техника расслабленного позиционирования мышцы.
Ретроспективное исследование 2025 года показало, что назначение послеоперационных антибактериальных глазных капель не снизило частоту инфекций. Необходимость антибактериальных глазных капель для профилактики послеоперационных инфекций требует дальнейшего изучения.
В некоторых случаях сообщалось, что химическая денервация путем инъекции ботулинического токсина эффективна для коррекции косоглазия. Исследования продолжаются как альтернатива хирургическому вмешательству. В систематическом обзоре Кокрейна сообщается, что рандомизированные контролируемые исследования ограничены и их трудно оценить 1).
Сообщается, что использование кетамина в качестве основного анестетика снижает глазосердечный рефлекс, послеоперационную тошноту и рвоту, а также послеоперационное возбуждение. Улучшение анестезиологического ведения обещает снижение риска осложнений.
