Khi còn lác tồn dư nhất định sau điều trị không xâm lấn (chỉnh khúc xạ, tập nhược thị, liệu pháp lăng kính, tập thị giác), việc chỉnh vị trí mắt được thực hiện bằng phẫu thuật. Kế hoạch phẫu thuật (mắt phẫu thuật, kỹ thuật và lượng phẫu thuật) được xác định dựa trên loại lác hoặc bất thường vận nhãn, và thực hiện các thủ thuật làm yếu/tăng cường cơ ngoại nhãn hoặc di chuyển cơ.
Các kỹ thuật phẫu thuật được phân loại thành ba loại chính.
| Kỹ thuật phẫu thuật | Mục đích | Sử dụng điển hình |
|---|---|---|
| Lùi cơ (recession) | Làm yếu cơ | Lùi cơ trực trong trong lác trong, lùi cơ trực ngoài trong lác ngoài |
| Cắt ngắn cơ (resection) | Tăng cường cơ | Cắt ngắn cơ trực trong trong lác ngoài, cắt ngắn cơ trực ngoài trong lác trong |
| Di chuyển cơ (transposition) | Thay đổi hướng tác động của cơ | Lác liệt, lác loại đặc biệt, sau mất cơ |
Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật lác ở người lớn là khoảng 80% (sau một lần phẫu thuật) và lên đến hơn 95% nếu bao gồm lần phẫu thuật thứ hai 1). Song thị dai dẳng (khó điều trị ở tư thế nhìn thẳng) xảy ra dưới 1% 1). Mục tiêu phẫu thuật là cải thiện vị trí mắt, phục hồi chức năng thị giác hai mắt, giảm song thị, loại bỏ tư thế đầu bù trừ và cải thiện tâm lý xã hội 1).
Lác trong bẩm sinh, lác trong điều tiết một phần, lác ngoài từng lúc, liệt cơ chéo trên bẩm sinh và lác dạng A-V là các bệnh lác điển hình có chỉ định phẫu thuật ở trẻ em.
Phẫu thuật được thực hiện cho lác tồn dư không cải thiện đầy đủ bằng điều trị không xâm lấn như kính mắt, lăng kính và liệu pháp nhược thị. Mục đích phẫu thuật là chỉnh vị trí mắt, phục hồi/duy trì thị giác hai mắt và cải thiện thẩm mỹ. Ở người lớn, vị trí mắt tốt đạt được khoảng 80% sau lần phẫu thuật đầu tiên và hơn 95% nếu bao gồm lần phẫu thuật thứ hai 1).
| Loại lác | Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật | Thời điểm phẫu thuật khuyến nghị |
|---|---|---|
| Lác trong ở trẻ nhũ nhi | Lác trong hằng định góc lớn | Trong vòng 2 tuổi (rất sớm: trong vòng 6 tháng sau sinh) |
| Lác trong điều tiết một phần | Lác trong tồn dư sau chỉnh kính | Sau khi thành phần không điều tiết ổn định |
| Lác ngoài từng lúc | Góc lác ≥20Δ, xu hướng chuyển thành hằng định | Trước tuổi đi học |
| Liệt cơ chéo trên bẩm sinh | Tư thế đầu bất thường / mất bù | Trước tuổi đi học |
| Lác kiểu A-V | Chênh lệch độ lệch khi nhìn lên và nhìn xuống | Đánh giá từng trường hợp |
| Mục đích thẩm mỹ | Góc lác ≥20Δ, mong muốn của bệnh nhân/gia đình | Khoảng 6 tuổi |
Tỷ lệ hiện mắc lác ở người lớn là 2,7% tại các phòng khám mắt theo dữ liệu từ IRIS Registry, với tỷ lệ mới mắc ước tính khoảng 4%1). Tần suất lác là 2–4% dân số (có khác biệt chủng tộc). Lác trong phổ biến hơn ở người da trắng, trong khi lác ngoài phổ biến hơn ở người châu Á và da đen. Lác không liên hợp chiếm khoảng 5% tổng số ca lác. Lác trong ở trẻ nhỏ xảy ra với tần suất 1–2%. Tỷ lệ phẫu thuật lại thường là 20–30%.
Nghiệm pháp kéo cưỡng bức (forced duction test): Cần thiết trước phẫu thuật trong lác không liên hợp. Ở trẻ em, được thực hiện dưới gây mê toàn thân ngay trước phẫu thuật.
Nghiệm pháp thích ứng lăng kính: Thực hiện ở trẻ lớn hơn. Giúp đánh giá cảm giác và cải thiện độ chính xác của kỹ thuật phẫu thuật cũng như lượng điều chỉnh.
Chẩn đoán hình ảnh: Trong lác đứng hoặc thể đặc biệt, chụp MRI/CT hốc mắt để phát hiện bất thường bẩm sinh của cơ ngoại nhãn.
Khám vị trí mắt: Đo góc lác ở chín hướng nhìn cho thị lực xa (5 m) và gần (30 cm). Ở bệnh nhân có dung hợp, thực hiện nghiệm pháp che mắt trong 30-45 phút để bộc lộ toàn bộ độ lệch trước khi đo 1).
Nghiệm pháp Lancaster đỏ-xanh lá và nghiệm pháp màn hình Hess có hiệu quả 1). Để định lượng song thị, sử dụng biểu đồ thị trường Goldmann, đo tầm vận động cổ và Bảng câu hỏi song thị 1).
Trong bệnh mắt do tuyến giáp, chấn thương và cận thị nặng, chụp CT/MRI để kiểm tra tình trạng hốc mắt và cơ ngoại nhãn 1).
Khám vị trí mắt chín hướng (xa và gần) để định lượng góc lác, và khám chức năng thị giác hai mắt để đánh giá ức chế, thị giác nổi và tương ứng võng mạc. Trong lác không liên hợp, nghiệm pháp kéo là cần thiết và được thực hiện ngay trước phẫu thuật dưới gây mê toàn thân ở trẻ em. Ở trẻ lớn hơn, thực hiện nghiệm pháp thích ứng lăng kính để tăng độ chính xác phẫu thuật. Trong lác đứng hoặc thể đặc biệt, chụp MRI/CT hốc mắt để phát hiện bất thường cơ ngoại nhãn.
Lác trong bẩm sinh xuất hiện trước 6 tháng tuổi có tiên lượng xấu cho chức năng thị giác hai mắt, nhưng phẫu thuật sớm có hiệu quả.
Trong lác ngoài từng lúc, do thị giác hai mắt được duy trì, không cần phẫu thuật sớm. Theo dõi bằng chỉnh khúc xạ và tập luyện nhược thị, phẫu thuật khi chuyển sang lác ngoài ổn định. Nếu góc lác dưới 20Δ, không chỉ định phẫu thuật; thử điều trị quang học hoặc tập luyện thị giác. Nếu góc lác lớn và thường xuyên, hoặc có vấn đề thẩm mỹ, lên kế hoạch phẫu thuật trước tuổi đi học.
Trong lác duy trì thị giác hai mắt bằng tư thế đầu bất thường, nếu góc lác nhỏ, không cần phẫu thuật sớm. Theo dõi bằng chỉnh khúc xạ và liệu pháp lăng kính, lên kế hoạch phẫu thuật chậm nhất trước tuổi đi học.
Nếu có suy giảm thị lực do bệnh thực thể, khó đạt được thị giác hai mắt bằng chỉnh vị trí mắt, nhưng nếu có vấn đề thẩm mỹ, lên kế hoạch phẫu thuật khoảng 6 tuổi. Nói chung, góc lác trên 15Δ ảnh hưởng đến thẩm mỹ, nhưng nếu góc lác từ 20Δ trở lên và bệnh nhân/gia đình mong muốn, cân nhắc phẫu thuật. Do lác trong ở trẻ em có xu hướng chuyển thành lác ngoài sau phẫu thuật, nên thực hiện phẫu thuật chỉnh dưới.
Di chuyển điểm bám của cơ ngoại nhãn ra phía sau để tăng chiều dài hiệu dụng và làm yếu cơ. Chỉ định điển hình: lùi cơ trực trong cho lác trong, lùi cơ trực ngoài cho lác ngoài. Hiệu quả chỉnh tối đa đạt được theo hướng tác động của cơ bị lùi.
Cắt bỏ một phần cơ ngoại nhãn để làm ngắn và tăng cường sức mạnh. Chỉ định điển hình: cắt ngắn cơ trực trong cho lác ngoài, cắt ngắn cơ trực ngoài cho lác trong.
Di chuyển điểm bám của cơ ngoài nhãn cầu đến một vị trí khác để thay đổi hướng tác động. Được sử dụng trong lác liệt và lác đặc biệt. Cũng được chọn khi cơ bị mất và không thể thu hồi.
Kỹ thuật cho phép điều chỉnh lại vị trí của cơ ngoài nhãn cầu sau phẫu thuật để thay đổi mức độ chỉnh. Dựa trên kỹ thuật treo lùi (hang-back recession), gân cơ được tách khỏi điểm bám sau đó khâu qua củng mạc tại điểm bám. Một nút trượt được tạo bằng chỉ khâu khác (6/0 Vicryl), và sau phẫu thuật, dưới gây tê nhỏ mắt, thực hiện nghiệm pháp che mắt luân phiên trong khi thay đổi vị trí nút để điều chỉnh tinh chỉnh vị trí mắt. Khi đạt được hiệu quả chỉnh mong muốn, các chỉ treo được thắt lại và cắt bỏ phần thừa.
Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích trong các trường hợp phẫu thuật lại hoặc lác hạn chế/liệt, nơi khó dự đoán vị trí mắt sau phẫu thuật1).
Phương pháp nút nơ (Bow-tie method)
Sáng tạo: Phương pháp chỉ khâu có thể điều chỉnh đầu tiên do Jampolsky (1975) sáng tạo.
Kỹ thuật: Cơ được cố định vào củng mạc tại điểm bám, tạo một nút để xác định lượng treo lùi, sau đó đặt một nút nơ lên trên.
Điều chỉnh: Tháo nút nơ để thay đổi mức độ chỉnh.
Phương pháp thòng lọng trượt (Sliding noose method)
Nguyên lý: Phương pháp giữ cơ bằng một nút riêng biệt với chỉ khâu cơ.
Điều chỉnh: Di chuyển thòng lọng về phía cơ làm giảm lượng lùi, di chuyển ra xa làm tăng.
Đặc điểm: Chuyển động trượt cho phép điều chỉnh tinh vi lượng chỉnh.
Phương pháp thòng lọng đuôi ngắn (Short-tag noose method)
Lợi ích: Vì kết mạc che phủ hoàn toàn vị trí phẫu thuật, không cần thao tác bổ sung nếu không cần điều chỉnh.
Áp dụng cho trẻ em: Có thể trì hoãn điều chỉnh. Dễ tránh gây mê toàn thân lần thứ hai.
Đặc điểm: Có báo cáo rằng 89% trẻ em có thể điều chỉnh chỉ bằng gây tê nhỏ mắt.
Phương pháp vòng thòng lọng có thể tháo
Sáng tạo: Do Guyton sáng tạo. Kết hợp nút đinh hương với ba nút trượt.
Lợi ích: Có thể loại bỏ hoàn toàn vật liệu khâu vòng sau khi điều chỉnh, không để lại dị vật dưới kết mạc.
Ngoài phẫu thuật lùi cơ thẳng, còn được áp dụng trong các phẫu thuật đặc biệt như chuyển vị cơ thẳng, phương pháp Harada-Ito, phẫu thuật gân cơ chéo trên 1). Trong phẫu thuật lùi cơ thẳng dưới, phương pháp khâu bán điều chỉnh có thể làm giảm trượt cơ. Vì chỉnh quá mức khi nhìn xuống khó dung nạp, nên khuyến cáo sử dụng khâu điều chỉnh với mục tiêu hơi chỉnh thiếu 1).
Thời điểm điều chỉnh là ngay sau phẫu thuật đến vài giờ sau. Ngày hôm sau, gân đã dính vào củng mạc và việc điều chỉnh trở nên khó khăn. Trong bệnh mắt do tuyến giáp, một số phẫu thuật viên cho rằng kết quả tốt hơn, nhưng có lo ngại về chỉnh quá mức muộn và trượt cơ 1).
Tiêm độc tố botulinum vào cơ ngoài nhãn cầu được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với phẫu thuật 1). Được sử dụng để tăng cường hiệu quả phẫu thuật trong lệch mới hoặc lớn, lệch tồn dư sau phẫu thuật và lệch góc nhỏ 1). Cũng hữu ích trong việc ngăn ngừa co cứng cơ đối vận trong khi chờ phục hồi tự nhiên ở lác liệt 1).
Ngay cả lệch nhỏ ≤8Δ ngang và <3Δ dọc cũng có thể gây song thị và mỏi mắt 1). Có thể xử lý bằng cắt gân (rạch trung tâm một phần) hoặc lùi một cơ thẳng đơn lẻ 1).
Tỷ lệ ước tính các biến chứng nghiêm trọng (thủng củng mạc, nhiễm trùng nặng, trượt/mất cơ, viêm củng mạc) là 1/400, trong đó tiên lượng xấu được báo cáo là 1/2400 2). Nhiều biến chứng nhẹ và tự khỏi hoặc cải thiện với thuốc tại chỗ 9).
Biến chứng trong phẫu thuật
Thủng củng mạc: Tỷ lệ 0,08-5,1%. Hầu hết không để lại di chứng 2)5)
Phản xạ tim-mắt: Tỷ lệ 67,9%. Nhịp chậm xoang phổ biến nhất. Ngừng tim 0,11% 6)7)
Mất cơ (PITS): Tỷ lệ 1/4500 (người lớn), trẻ em 1/5000. Cấp cứu ngoại khoa 2)
Trượt cơ: Tỷ lệ 1/1500. Gặp ở 10,6% các trường hợp phẫu thuật chỉnh sửa 2)
Phẫu thuật sai: 1/2506. Phẫu thuật nhầm mắt hoặc cơ 8)
Biến chứng sau phẫu thuật sớm
Nhiễm trùng sau phẫu thuật: Viêm mô tế bào hốc mắt 1/1100-1/1900. Viêm nội nhãn 1/30000-1/185000 2)5)
Dellen giác mạc: Tỷ lệ 2,2-18,9%. Nguy cơ tăng khi phẫu thuật lại hoặc phẫu thuật chuyển vị 3)4)
Thiếu máu cục bộ đoạn trước: Tỷ lệ 1/6000. Nguy cơ tăng khi phẫu thuật đồng thời từ 3 cơ trở lên 2)
Song thị dai dẳng: 0,8% (thường gặp ở người lớn) 2)
Biến chứng sau phẫu thuật muộn
Chỉnh quá mức/Chỉnh thiếu: Xử trí bằng phẫu thuật bổ sung 2)
U hạt mủ: Tỷ lệ mắc 2,1%2)
Nang kết mạc do bao gồm: Tỷ lệ mắc 0,25%2)
Viêm củng mạc hoại tử (SINS): Tỷ lệ mắc 1/4.000. Thường gặp ở người lớn2)
Bong võng mạc: Tỷ lệ mắc 1/10.000 đến 1/40.0002)5)
| Biến chứng | Tỷ lệ mắc | Xử trí |
|---|---|---|
| Nhiễm trùng sau phẫu thuật (viêm mô tế bào) | 1/1.100 đến 1/1.9002)5) | Kháng sinh toàn thân. Tác nhân gây bệnh: Tụ cầu vàng (MRSA/MSSA), Liên cầu khuẩn nhóm A |
| Viêm nội nhãn | 1/30.000 đến 1/185.0002)5) | Tiêm kháng sinh nội nhãn |
| Dellen giác mạc | 2,2% đến 18,9%3)4) | Bảo vệ bề mặt giác mạc bằng thuốc mỡ tra mắt. Nguy cơ tăng khi phẫu thuật lại hoặc phẫu thuật chuyển tiếp |
| Thiếu máu cục bộ đoạn trước | 1/6.0002) | Nhỏ atropin + steroid. Tránh phẫu thuật đồng thời trên 3 cơ |
| U hạt mủ | 2,1%2) | Steroid tại chỗ → nếu không hiệu quả, cắt bỏ bằng phẫu thuật |
| Nang kết mạc bao gồm | 0,25%2) | Cắt bỏ bằng phẫu thuật (chỉ chọc hút bằng kim dẫn đến tái phát) |
| Mức độ chữa khỏi | Tiêu chuẩn |
|---|---|
| IV: Khỏi (xuất sắc) | Lệch trong vòng 10 độ ở 9 hướng nhìn (xa và gần), không có triệu chứng chủ quan |
| III: Gần khỏi (tốt) | Ít nhất lệch ở vị trí nguyên phát, lệch không có triệu chứng chủ quan |
| II: Khỏi một phần (khá) | Lệch đến lác nhỏ ở vị trí nguyên phát |
| I: Lành thẩm mỹ (cosmetically satisfactory) | Ở tư thế nhìn chính: lác trong ±15Δ theo chiều ngang, trong 10Δ theo chiều dọc, giảm tư thế đầu bất thường |
| 0: Không hiệu quả (not improved) | Không cải thiện |
Thời điểm đánh giá: 4 năm sau điều trị. Lác trong được đánh giá ở tuổi 10.
Ngay cả khi lác ở trẻ em lành tốt, nó có thể thay đổi do tăng trưởng, lão hóa và các yếu tố môi trường, vì vậy điều quan trọng là quản lý vị trí mắt và thị giác hai mắt lâu dài. Cần 3-4 tháng để ổn định vị trí khâu cơ. Cũng quan trọng là chọn kỹ thuật phẫu thuật đầu tiên để có thể dễ dàng lên kế hoạch tái phẫu thuật.
Tỷ lệ tái phẫu thuật khác nhau tùy bệnh, nhưng thường là 20-30%. Lác trong ở trẻ em có xu hướng chuyển thành lác ngoài sau phẫu thuật, do đó thực hiện phẫu thuật chỉnh thiếu, và chọn kỹ thuật dễ tái phẫu thuật ngay từ đầu. Ở người lớn, vị trí mắt tốt đạt được khoảng 80% sau lần đầu, và hơn 95% bao gồm lần thứ hai 1).
Đặc biệt hữu ích trong các trường hợp tái phẫu thuật, lác hạn chế, lác liệt, nơi khó dự đoán vị trí mắt sau phẫu thuật 1). Trong lác đồng hành đơn giản, thường đạt kết quả tốt ngay cả khi không có chỉ khâu điều chỉnh.
Khi lác xảy ra ở trẻ sơ sinh, nó dẫn đến ức chế mắt lác, nhược thị và rối loạn tương ứng, ngăn cản sự phát triển bình thường của thị giác hai mắt.
Đây là cơ sở cho phẫu thuật sớm trong lác trong trẻ em.
Cần 3-4 tháng để vết khâu cơ ổn định. Trong thời gian này, sự kết dính giữa cơ và củng mạc tiến triển và vị trí mắt cuối cùng được xác định. Sự căn chỉnh ngay sau phẫu thuật không nhất thiết tương ứng với vị trí mắt dài hạn, và khó khăn dự đoán này là cơ sở cho chỉ định khâu điều chỉnh. Bao Tenon ở trẻ em dày và cần xử lý đầy đủ, và vì phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân, việc tiếp xúc với gây mê lần thứ hai trong quá trình điều chỉnh có thể là vấn đề. Phương pháp thòng lọng ngắn tránh được gây mê lần thứ hai khi không cần điều chỉnh.
Bằng chứng hiện tại về hiệu quả của khâu điều chỉnh chưa kết luận. Trong một RCT trên 40 người trưởng thành bị lác ngoài từng lúc, tỷ lệ thành công ở nhóm điều chỉnh là 90% so với 85% ở nhóm không điều chỉnh, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,3). Trong một tổng quan 11 nghiên cứu, chỉ 3 trong 7 nghiên cứu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa, và cả 3 nghiên cứu có ý nghĩa đều là nghiên cứu lớn (n≥100). Khi sử dụng tỷ lệ phẫu thuật lại làm chỉ số, 4 trong 5 nghiên cứu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa. Trong một RCT trên 60 trẻ em bị lác ngang, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ thành công sau 6 tháng phẫu thuật (định nghĩa thành công: độ lệch còn lại ≤8Δ).
Một số phẫu thuật viên cho rằng kết quả tốt hơn, nhưng những người khác không sử dụng nó do lo ngại về chỉnh quá mức muộn và trượt cơ 1). Các phương pháp thay thế như chỉ khâu polyester vĩnh viễn và kỹ thuật định vị cơ thư giãn đang được nghiên cứu.
Một nghiên cứu hồi cứu năm 2025 báo cáo rằng việc kê đơn thuốc nhỏ mắt kháng sinh sau phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng. Sự cần thiết của thuốc nhỏ mắt kháng sinh trong phòng ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật vẫn cần được nghiên cứu thêm.
Hủy thần kinh hóa học bằng cách tiêm độc tố botulinum được báo cáo là có hiệu quả trong điều chỉnh lác ở một số trường hợp. Nghiên cứu đang được tiến hành như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật. Trong tổng quan hệ thống Cochrane, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng còn hạn chế, gây khó khăn cho việc đánh giá 1).
Việc sử dụng ketamine làm thuốc gây mê chính được báo cáo là làm giảm phản xạ tim-mắt, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, và kích động sau phẫu thuật. Cải thiện quản lý gây mê được kỳ vọng sẽ giảm nguy cơ biến chứng.
