Lác trong điều tiết (accommodative esotropia) là lác trong do hội tụ điều tiết kèm theo nỗ lực điều tiết. Yếu tố nền là viễn thị mức độ trung bình đến cao. Chỉnh viễn thị hoàn toàn làm giảm góc lác.
Đây là loại lác trong mắc phải thường gặp nhất. Chiếm khoảng một phần ba tổng số bệnh nhân lác, tỷ lệ hiện mắc ước tính 1-2% dân số. Không có khác biệt về giới tính hay chủng tộc. Thời điểm khởi phát thường từ 1 đến 3 tuổi. Tuy nhiên, cũng có thể gặp từ 4 tháng đến 7 tuổi.
Nguy cơ tăng khi viễn thị từ +2D trở lên. Hiếm gặp khi +8D trở lên. Độ viễn thị trung bình trong lác trong điều tiết thuần túy là +5,43D ± 2,25. Thời điểm khởi phát thường gặp nhất là 1,5-3 tuổi, khi thị lực bắt đầu phát triển và nỗ lực nhìn rõ tăng lên. Hiếm khi khởi phát trước 6 tháng tuổi; nếu có, cần phân biệt với lác trong trẻ nhũ nhi.
Vì nó trùng với thời điểm viễn thị biểu hiện ở trẻ nhỏ và nỗ lực điều tiết tăng lên để có thị giác rõ nét. Trẻ sơ sinh có viễn thị khoảng +2D, và viễn thị có xu hướng tăng cho đến 7-8 tuổi.
Vì khởi phát ở tuổi nhỏ, hiếm khi có than phiền về song thị. Các triệu chứng sau có thể gặp:
Lác trong điều tiết biểu hiện như lác trong đồng vận. Khám khúc xạ dưới liệt điều tiết là cần thiết để chẩn đoán.
Khúc xạ
Chính thị với chỉnh kính hoàn toàn: Vị trí mắt trở nên thẳng khi đeo kính điều chỉnh viễn thị hoàn toàn.
Tỷ lệ AC/A bình thường: Góc lác gần như giống nhau cho nhìn xa và nhìn gần.
Góc lác: Thường 20–40 điốp lăng kính (PD).
Chức năng thị giác hai mắt: Nhìn chung tốt.
Phi khúc xạ
Tỷ lệ AC/A cao: Góc lác trong khi nhìn gần tăng ≥10 PD so với nhìn xa.
Tật khúc xạ: Ngoài viễn thị, cũng có thể xảy ra ở chính thị hoặc cận thị.
Cải thiện với kính hai tròng: Thêm +3,00D cải thiện vị trí mắt khi nhìn gần.
Chức năng thị giác hai mắt: Thường tốt.
Điều tiết một phần
Kèm theo viễn thị trung bình (thường +2,00 đến +6,50 D). Ban đầu, lác trong từng lúc, có thể chuyển thành lác thường trực dần dần. Có thể kèm nhược thị một mắt.
Nguyên nhân cơ bản của lác trong điều tiết là do hội tụ điều tiết quá mức kèm theo nỗ lực điều tiết.
Ở mắt viễn thị, cần điều tiết để có hình ảnh rõ. Điều tiết kích thích hội tụ. Nếu phân kỳ hợp thị không bù đủ hội tụ này, lác trong sẽ xảy ra.
Tỷ lệ hội tụ điều tiết/điều tiết (AC/A) cao bất thường, dẫn đến hội tụ quá mức so với lượng điều tiết ở cự ly gần. Có thể xảy ra bất kể loại tật khúc xạ nào.
Viễn thị từ +2D trở lên dễ mắc bệnh, nhưng không nhất thiết dẫn đến lác trong. Khả năng phân kỳ dung hợp và sự khác biệt cá nhân đóng vai trò. Ở viễn thị nặng (+8D trở lên), hiếm khi xảy ra.
Để chẩn đoán lác trong điều tiết, khám khúc xạ dưới liệt điều tiết và đánh giá vị trí mắt là không thể thiếu.
Trong khám khúc xạ trẻ em, do sự can thiệp lớn của điều tiết, việc sử dụng thuốc liệt điều tiết là bắt buộc.
Nếu chênh lệch góc lác giữa nhìn xa và nhìn gần từ 10 PD trở lên, nghi ngờ tỷ lệ AC/A cao.
| Phương pháp đo | Cách thực hiện | Giá trị bình thường |
|---|---|---|
| Phương pháp Gradient | Thay đổi góc lác sau khi thêm +3D ÷ 3 | 4 ± 2 PD/D |
| Phương pháp Heterophoria | Hiệu số góc lác xa-gần có tính đến khoảng cách đồng tử | 4 ± 2 PD/D |
Đeo kính điều chỉnh toàn bộ trong 3 tháng hoặc hơn, sau đó đánh giá như sau.
Sau khi đeo kính, thời gian để vị trí mắt ổn định khác nhau tùy từng trường hợp. Hầu hết ổn định trong vòng 3 tháng, nhưng một số có thể lâu hơn. Đánh giá thận trọng trong khi theo dõi tình trạng đeo kính.
Mục tiêu điều trị là phục hồi vị trí mắt bình thường, thúc đẩy phát triển thị giác hai mắt, và phòng ngừa/điều trị nhược thị.
Đeo kính điều chỉnh khúc xạ hoàn toàn là phương pháp điều trị cơ bản. Đơn kính được kê dựa trên kết quả đo khúc xạ dưới tình trạng liệt điều tiết (nhỏ atropin sulfat là lựa chọn đầu tiên ở trẻ em). Trong lác trong điều tiết thuần túy, nhỏ atropin 0,5% 3 lần/ngày trong 3-5 ngày, sau đó cho đeo kính điều chỉnh hoàn toàn hoặc kính giảm 0,5D. Phải đeo kính cả ngày, chú ý không để gọng kính bị trượt. Nếu đạt được vị trí mắt thẳng khi nhìn xa và gần với kính điều chỉnh hoàn toàn thì không cần phẫu thuật.
Đối với thị lực xa, điều chỉnh khúc xạ hoàn toàn; đối với thị lực gần, thêm +2,5 đến +3,0D bằng kính hai tròng hoặc kính đa tròng. Kê đơn số gia tối thiểu (tối đa +3,00D) để phục hồi vị trí mắt bình thường khi nhìn gần. Tỷ lệ AC/A có thể trở nên bình thường khi lớn lên, và ở 37-62,5% trường hợp, kính hai tròng có thể được thay bằng kính đơn tròng hoặc thậm chí không cần đeo kính vào khoảng 8-12 tuổi. Ngoài ra, liệu pháp thuốc nhỏ mắt distigmin bromid (dung dịch Ubretid 1%) làm giảm tỷ lệ AC/A bằng cách ức chế cholinesterase cũng là một lựa chọn.
Đeo kính điều chỉnh khúc xạ hoàn toàn là lựa chọn đầu tiên. Vì viễn thị có thể tăng ở trẻ dưới 7 tuổi, nên đo khúc xạ dưới liệt điều tiết lại trước phẫu thuật để xác nhận không có điều chỉnh thiếu. Chỉ phẫu thuật góc lác còn lại khi đeo kính.
Khoảng 30% bệnh nhân cần phẫu thuật ngoài điều chỉnh khúc xạ. Phẫu thuật được xem xét trong các điều kiện sau:
Các thủ thuật phẫu thuật chính như sau:
Ngay cả sau phẫu thuật, vẫn phải tiếp tục đeo kính điều chỉnh khúc xạ. Vì lác trong kèm viễn thị có thể chuyển thành lác ngoài theo tuổi tác, nên quyết định phẫu thuật phải thận trọng.
Đôi khi được sử dụng như một phương pháp hủy thần kinh hóa học cho lác trong điều tiết một phần. Nguy cơ lác ngoài thứ phát được cho là thấp, nhưng có báo cáo cho thấy phẫu thuật rạch cho kết quả tốt hơn.
Nếu có nhược thị kèm theo, cần bắt đầu điều trị ngay lập tức. Phương pháp cơ bản là che mắt lành, bắt đầu ngay khi chẩn đoán được xác định.
Viễn thị có xu hướng giảm khi lớn lên. Tuy nhiên, chỉ khoảng 15% tổng số cuối cùng duy trì được vị trí mắt thẳng mà không cần kính. Số còn lại hoặc tiếp tục ở trạng thái lác trong điều tiết khúc xạ hoặc chuyển sang lác trong điều tiết một phần.
Cơ chế của lác trong điều tiết dựa trên bộ ba phản ứng nhìn gần: điều tiết - hội tụ - co đồng tử.
Ở mắt viễn thị, cần điều tiết (tăng độ cong thể thủy tinh) để tạo ảnh rõ trên võng mạc. Điều tiết gây ra hội tụ điều tiết. Bình thường, phân kỳ dung hợp bù trừ lượng hội tụ thừa này và duy trì vị trí mắt thẳng.
Khi viễn thị ở mức trung bình đến cao (thường +2,00D trở lên), lượng điều tiết cần thiết tăng lên và hội tụ điều tiết cũng tăng theo tỷ lệ. Khi vượt quá khả năng bù trừ của phân kỳ dung hợp, lác trong trở nên rõ ràng. Tỷ lệ AC/A bản thân nó nằm trong phạm vi bình thường (4±2 PD/D), nhưng do lượng điều tiết lớn, lượng tuyệt đối của hội tụ trở nên quá mức.
Vì tỷ lệ AC/A cao bất thường (6 PD/D trở lên), phản ứng hội tụ trên mỗi đơn vị điều tiết trở nên quá mức. Vì nhìn gần cần nhiều điều tiết hơn nhìn xa, vị trí mắt khi nhìn gần lệch vào trong rõ rệt. Có thể xảy ra bất kể loại tật khúc xạ nào.
Trẻ sơ sinh có viễn thị khoảng +2D. Viễn thị tăng cho đến khoảng 7-8 tuổi, sau đó giảm dần đến khoảng 20 tuổi. Sự tăng giảm viễn thị này ảnh hưởng đến khởi phát và diễn tiến của lác trong điều tiết. Cũng có thể có thể khởi phát sớm trước 1 tuổi, cần phân biệt với lác trong trẻ em.
Trong lác trong hằng định, hình ảnh từ mắt lác bị ức chế ở vỏ não. Khi mắt cố định lệch về một bên, xảy ra ức chế liên tục lên mắt không trội, dẫn đến nhược thị do lác. Nếu có cố định luân phiên, thị lực phát triển đồng đều ở cả hai mắt.
Lác trong điều tiết là loại lác trong mắc phải thường gặp nhất1), và lợi ích của việc chỉnh viễn thị trong cải thiện vị trí mắt là rất lớn. Có gợi ý rằng chỉnh vị trí mắt để điều trị nhược thị có thể dẫn đến cải thiện tự nhiên của nhược thị1).
Là một phương pháp tiếp cận mới cho nhược thị do lác, nghiên cứu đang được tiến hành về các phương pháp điều trị sử dụng thị giác hai mắt. Các phương pháp tách biệt các yếu tố thị giác của cả hai mắt và khuyến khích sự chú ý đến mắt nhược thị đang được nghiên cứu. Tuy nhiên, cơ chế vẫn chưa được biết rõ, và cần có các nghiên cứu đối chứng được thiết kế tốt1).
Đối với lác trong điều tiết ở người lớn, có những nỗ lực điều chỉnh viễn thị bằng LASIK hoặc PRK sử dụng laser excimer nhằm mục tiêu thoát khỏi kính mắt. Tuy nhiên, ứng dụng cho trẻ em chưa được thiết lập.
